李忠玉 柴玉潔 楊海 許琿 吳天俊

金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737202

踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，居關節(jié)內(nèi)骨折首位[1］。踝關節(jié)骨折可由直接或間接暴力造成，同時合并關節(jié)軟骨、關節(jié)周圍韌帶損傷以及關節(jié)脫位。踝關節(jié)的穩(wěn)定性和關節(jié)的復位對于踝關節(jié)的功能具有重要的意義[2］。因此，對于踝關節(jié)骨折的外科治療，其關鍵要求是復位，若復位不良，則會造成功能異常，應綜合評估選擇合理科學的治療方法。踝關節(jié)骨折的Lauge-Hansen 分型對于指導急診復位，預判踝關節(jié)骨折嚴重程度及下脛腓聯(lián)合損傷有重要的價值，骨科醫(yī)師可針對患者骨折的類型進行科學合理的處理。本研究將2019 年1 月至2021 年2 月我院收治的85 例踝關節(jié)骨折患者的Lauge-Hansen 分型、治療方法及療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年2 月收治的85 例踝關節(jié)骨折，其中男性49 例，女性36 例，平均年齡（48.24±6.52）歲，平均病程（8.25±2.64）h。骨折原因：扭傷35 例，重物壓傷32 例，高處墜落傷18 例。

1.2 檢查

1.2.1 體格檢查。①腫脹、壓痛、畸形、活動受限；②足部的血運及感覺變化；③評估踝關節(jié)穩(wěn)定性（抽屜試驗、距骨傾斜試驗、外旋試驗、擠壓試驗）。

1.2.2 影像學檢查。①踝關節(jié)正側(cè)位X 線片+Mortis 位（踝關節(jié)內(nèi)旋15°）；②MSCT 平掃+三維重建（MPR+MIP+SSD），明確骨折部位、骨折塊大小、移位程度、關節(jié)面損傷情況；③MRI 發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，踝關節(jié)韌帶損傷程度準確評價。依據(jù)X 線片進行Lauge-Hansen分型[3］（垂直壓縮型排外）。根據(jù)腓骨骨折線位置及形態(tài)確定類型，內(nèi)后踝損傷主要區(qū)別分度（見表1）。旋后內(nèi)收型共30 例，其中Ⅰ度8 例（如圖1A）。Ⅱ度30 例（如圖1B、1C）。旋后外旋型共32 例，其中Ⅱ度11 例（如圖2A、2B、2C），Ⅲ度9 例，Ⅳ度12 例。旋前外旋型（如圖3）及旋前外展型（圖4）共23 例，其中Ⅰ、Ⅱ度共12 例，Ⅲ度以上（如圖4）11 例。

圖2 旋后外旋型Ⅱ度損傷X 線片

圖3 旋前外旋型Ⅲ度損傷X 線片

圖4 旋前外展型Ⅲ度損傷X 線片

表1 85 例踝關節(jié)骨折的Lauge-Hansen 分型（例）

圖1 旋后內(nèi)收型Ⅰ度、Ⅱ度損傷X 線片

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理。入院后先根據(jù)Lauge-Hansen 分型，對骨折做出準確分型。根據(jù)分型反推力學及損傷機制，逆損傷方向進行手法復位，然后石膏托固定或跟骨牽引制動，給予脫水消腫、冰敷、活血化瘀、止痛等對癥治療，不穩(wěn)定骨折待腫脹消退后出現(xiàn)皺紋征再行手術治療。1.3.2 固定治療。單純外踝骨折19 例，其中12 例距骨位于踝穴中央，無明顯側(cè)方移位者采取石膏托外固定保守治療。7 例腓骨骨折移位大于6mm 者，采取腓骨遠端解剖鋼板固定。單純內(nèi)踝骨折12 例，均采用手術固定，8 例采用2 枚4.0mm 的空心釘固定，4 例骨折塊較小，采用2 枚克氏針加張力帶鋼絲固定。雙踝骨折22例，主要為旋后內(nèi)收型Ⅱ度損傷，均選擇切開復位內(nèi)固定，先行腓骨外側(cè)縱切口，遠端解剖鋼板固定。再行內(nèi)踝弧形小切口，空心釘固定。后踝骨折共32 例，見于旋后外旋型Ⅲ度以上及旋前外展型Ⅳ度損傷。其中10 例骨折塊較小且不影響復位者未給予內(nèi)固定治療。其余22 例采取外后方縱行切口，向后方分離暴露后踝，給予1~2 枚空心釘或小T 型鋼板固定。合并下脛腓聯(lián)合損傷者20 例，主要見于旋前外旋、旋前外展及部分旋后外旋型。踝關節(jié)背伸5°，于脛距關節(jié)間隙上方2cm處給予1 枚拉力螺釘固定，并于術后8~10 周取出螺釘。

1.3.3 術后功能鍛煉。術后1~3 天，開始足趾被動運動、主動運動、膝關節(jié)屈伸、直腿抬高練習、空中自行車動作。術后3 天至2 周，繼續(xù)上述的動作訓練，另外增加踝泵運動（繃腳、勾腳、內(nèi)翻、外翻、環(huán)轉(zhuǎn)運動）。術后2~4 周，繼續(xù)踝關節(jié)運動訓練，循序漸進。并開始抗阻下的力量訓練，使用彈力帶進行訓練。逐漸開始拄拐下步行轉(zhuǎn)移訓練，包括去廁所、輪椅的床的移動。4~6 周嘗試單腿負重站立。術后6 周至3 月，拄拐下行走、移動并逐漸擴大活動范圍，增加活動時間，過渡到完全負重。術后3 月~6 月根據(jù)行走的穩(wěn)定度，從雙拐逐漸向單拐、手杖過渡，直至棄拐。逐漸提高行走速度，并開始輕松的體力活動。

1.4 觀察指標 采用踝-后足指數(shù)評分（AOFAS）標準[4］：從疼痛程度（40 分），踝關節(jié)功能（50 分），足部對線（10 分）這三方面進行綜合評定。90~100 分為優(yōu)，75~89 分為良，50~74 分為可，≤49 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療后，72 例患者AOFAS 評分為優(yōu)，6 例患者為良，5 例患者為可，2 例患者為差。治療優(yōu)良率為91%。

3 討論

Lauge-Hansen 分型主要依據(jù)X 線片，主要包括旋后內(nèi)收型，旋后外旋型，旋前外旋型及旋前外展型及垂直壓縮型[3］。首先觀察腓骨骨折的位置和特點，如果腓骨骨折線位于踝關節(jié)方6cm~10cm，基本可判斷骨折類型為旋前外旋型及旋前外展型；其次觀察骨折線的形狀，如果為粉碎性骨折，尤其當出現(xiàn)蝶形骨塊，則為旋前外展型，如果側(cè)位片顯示骨折線由后下至前上走行，則為旋前外旋型。如果骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平下方，則屬于旋后內(nèi)收型骨折。如果骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平，則為旋后外旋型。最后根據(jù)內(nèi)踝、后踝的骨折情況分度，如果為旋前型損傷，出現(xiàn)腓骨遠端骨折基本為Ⅲ度以上，出現(xiàn)后踝骨折，則為Ⅳ度損傷。如為旋后型損傷，出現(xiàn)后踝骨折基本為Ⅲ度以上。Lauge-Hansen分型仍是目前應用最為廣泛的踝關節(jié)骨折分型之一，此分型提高了骨科醫(yī)生對下脛腓聯(lián)合以及內(nèi)外側(cè)韌帶損傷的重視程度，同時對于急診處理有一定的指導意義，可指導骨科醫(yī)生按照逆骨折方向進行手法復位。文獻報道[2］，踝關節(jié)骨折的初步復位對于減輕腫脹，減少相關并發(fā)癥具有積極的臨床意義，也為進一步的手術治療打下良好的基礎。

術前制定治療方案時，臨床工作中習慣將踝關節(jié)骨折分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。穩(wěn)定骨折只有單獨外踝骨折且距骨位于踝穴中央，無側(cè)方移位者，通常保守治療可取得非常好的療效[5］。文獻報道[3］，若腓骨移位程度大于6mm，應選擇手術治療。單獨的內(nèi)踝骨折若無移位，可允許保守治療，單純進行石膏托固定制動即可。有移位的內(nèi)踝骨折需手術切開復位內(nèi)固定。內(nèi)踝固定通常使用2 枚4.0mm 的半螺紋松質(zhì)骨螺釘。如果骨折塊太小或粉碎，無法用螺釘固定可使用2 枚克氏針加張力帶鋼絲固定。雙踝骨折主要指旋后內(nèi)收型Ⅱ度，旋后外旋型Ⅳ度損傷，這類損傷通常采取手術治療。旋后內(nèi)收型Ⅱ度骨折時，內(nèi)踝骨折線近乎垂直于關節(jié)面，文獻報道[2,6-8］，此類骨折提倡使用支撐鋼板固定，包括1/3 管型鋼板、內(nèi)踝解剖型鋼板、T 型鋼板、Meta 鋼板等。筆者報道22 例均采用空心螺釘固定。但固定時需注意垂直于骨折線置入螺釘。旋后外旋型Ⅳ度損傷，一般后踝撕脫骨折很小不需要內(nèi)固定處理。文獻報道[9］，閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術治療對縮短骨折愈合時間、提高踝關節(jié)功能有積極的意義。文獻報道[10］，無頭加壓螺釘有利于骨折愈合及踝關節(jié)功能恢復。當內(nèi)踝損傷并內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂一般不主張修補固定。只有當三角韌帶進入關節(jié)內(nèi)并阻止距骨復位時，才有顯露三角韌帶的指征。三踝骨折中后踝骨折累及脛骨遠端關節(jié)面25%以上且大于2mm 時需手術切開復位內(nèi)固定。如果將內(nèi)外踝復位固定后距骨仍有向后方脫位的趨勢或后踝骨折塊影響外踝的復位，此時無論后踝骨折塊大小均應考慮施行固定[11］。下脛腓聯(lián)合損傷通常發(fā)生于旋前外旋和旋前外展型及部分旋后外旋型踝關節(jié)骨折脫位[12］。關于下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定材料選擇，絕大部分學者公認使用螺釘固定。一般主張使用3.5mm~4.5mm 的皮質(zhì)骨螺釘。固定三層皮質(zhì)，不易出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄[3］。術后10~12 周取出下脛腓固定螺釘，以確保下脛腓聯(lián)合能完全愈合。美國骨科醫(yī)師學會認為下脛腓固定螺釘無須取出。本文觀察的20 例下脛腓拉力螺釘，適當加壓并于術后6~8 周取出，1 年后隨訪復查，關節(jié)功能恢復良好。術后根據(jù)患者的骨折分型、治療方案等情況決定開始功能鍛煉的時間、方式、負重時間、訓練方法等。

綜上所述，對于踝關節(jié)骨折，選擇良好的治療時機，針對骨折的類型進行科學合理的處理，同時注意術后早期及合理地進行功能鍛煉，有利于預后。