陶彥鳳

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

導管相關血流感染是指帶有血管內導管或者血管內導管48 小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，常出現呼吸急促、畏寒、高熱、寒戰(zhàn)等臨床表現，是腫瘤患者留置PICC 導管期間主要感染原因之一。PICC 置管技術是目前臨床上廣泛應用的治療方式，能夠幫助腫瘤患者建立治療所需的靜脈通道，保證治療順利安全進行。但是由于腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，機體免疫功能低下，加上刺激性藥物對患者的血管內皮造成不同程度損傷，增加了導管相關血流感染及靜脈血栓的發(fā)生率?，F將我科2 例淋巴瘤化療患者出現導管相關血流感染合并血栓的護理體會報道如下。

1 病例介紹

病例1，患者，陳某，女，62 歲，于2020 年4 月15日以“外周T 細胞淋巴瘤”收住入院。定于4 月17 日給予Hyper-CVAD A（CTX、VCR、EPI、DXM）方案化療，評估患者血管條件差，經與主管醫(yī)生、患者及家屬溝通后，患者及家屬同意置PICC 導管進行化療，于2020 年4 月16 日下午經右側肘正中置PICC 導管（左側肘正中靜脈送管不成功，右側手背及腕部在外院輸注胸腺肽時滲出，紅腫疼痛），上臂圍23cm，導管置入體內長度43cm，外露5cm，置管后行X 線拍片示導管尖端位于第7 胸椎右側緣。使用導管為巴德血管通道系統(tǒng)公司的單向瓣膜式4Fr 導管，硅膠材質，經環(huán)氧乙烷滅菌。置管成功后，當天給予置管側上臂50%硫酸鎂注射液、如意金黃色散+蜂蜜調糊交替濕敷，抬高患肢，交代注意事項及不良反應。2020 年4 月17 日開始化療，晚上患者訴置管側上臂疼痛明顯，夜間給予嗎啡注射液10mg 皮下注射，疼痛緩解1 小時。2020 年4 月18 日上臂疼痛腫脹，條索狀發(fā)硬，皮溫不高，給予PICC 換藥，行B 超檢查無血栓，考慮靜脈炎，患者自訴疼痛緩解。2020 年4 月19 日疼痛加重，低燒，夜班拔出PICC導管，繼續(xù)50%硫酸鎂濕敷。2020 年4 月21 日穿刺側仍上臂疼痛、腫脹，穿刺點流膿，細菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌，立即給予抗炎對癥治療，加強穿刺點換藥，右上臂繼續(xù)上臂50%硫酸鎂注射液、如意金黃色散+蜂蜜調糊交替濕敷。2020 年4 月23 日上臂疼痛腫脹未見好轉，行B 超檢查顯示：穿刺側中上臂有7mm×2mm 血栓，給予溶栓對癥治療。2020 年4 月25 日右側上臂疼痛、腫脹緩解，夜間患者開始高熱，最高體溫39.4℃，血培養(yǎng)檢查，并采取隔離措施，做好消毒隔離工作。2020年4 月27 日血培養(yǎng)結果示：菌血癥。更換抗生素繼續(xù)抗感染治療。2020 年5 月2 日開始患者體溫恢復正常，右側上臂腫脹消退，疼痛緩解。2020 年5 月9 日復查血培養(yǎng)無細菌生長，予以解除隔離出院。

病例2，患者，李某，男，54 歲，于2020 年12 月8日以“非霍奇金淋巴瘤（皮下脂膜炎樣T-細胞淋巴瘤）”收住入院。主管醫(yī)生定于12 月10 日給予CHOP（CTX、VCR、EPI、Pred）方案化療，評估患者血管條件差，經與主管醫(yī)生、患者及家屬溝通后，患者及家屬同意置PICC導管進行化療，于2020 年12 月10 日上午在PICC 置管室，經兩名取得PICC 技術證書的資深護師評估后，嚴格無菌操作，皮膚消毒使用75%酒精、碘伏，消毒待干后穿刺，經左側肘正中置PICC 導管，穿刺過程順利，上臂圍27cm，導管置入體內長度49cm，外露6cm，置管后行X 線拍片顯示導管尖端位于第6 胸椎右側緣。使用導管為巴德血管通道系統(tǒng)公司的單向瓣膜式4Fr導管，硅膠材質，經環(huán)氧乙烷滅菌。置管成功后，當天給予置管側上臂如意金黃色散+蜂蜜調糊濕敷，抬高患肢，交代注意事項及不良反應。2020 年12 月11 日化療第二天，觀察穿刺點有少量滲血，穿刺側上臂無腫脹、無疼痛，給予穿刺點更換醫(yī)用透明敷料。2020 年12 月18日患者體溫升高，最高38.5℃，觀察穿刺點無滲血、滲液，穿刺側上臂無腫脹、無疼痛，遵醫(yī)囑給予抗炎對癥治療，抗生素輸注三天后，體溫未見明顯改變，穿刺側上臂出現輕度腫脹、疼痛，給予穿刺側上臂B 超檢查示：不完全血栓，遵醫(yī)囑立即給予溶栓抗炎治療。于2020 年12 月21 日拔除PICC 導管，做導管細菌培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌，繼續(xù)抗炎對癥治療。導管拔除后，穿刺側上臂腫脹、疼痛明顯緩解，體溫恢復正常。2020 年12 月24 日復查血培養(yǎng)無細菌生長，予以患者出院。

2 患者發(fā)生導管相關血流感染合并血栓原因分析

2.1 患者因素 ①患者疾病是來源于皮膚的惡性淋巴瘤，皮膚表皮暫居菌與常住菌比較復雜，易造成穿刺部位的微生物定植，導致導管感染率增高。②腫瘤患者，本身免疫功能低下，屬感染高發(fā)人群?；颊呋熀蟪霈FⅣ度骨髓抑制，免疫功能更低下，置管后更是感染高發(fā)人群。③患者依從性差，在日常生活中對導管保護措施不到位，引起靜脈炎，易導致導管感染。

2.2 護理因素 ①護理人員術前環(huán)境準備、評估不到位，術前未進行血管超聲檢查，病例1 右側手腕部藥物外滲后紅腫疼痛，沒有恢復正常，屬于禁忌證，置管后導管感染率增高。②護理人員術中操作不規(guī)范，皮膚清潔不到位、消毒不嚴格、反復穿刺將細菌帶入管腔，置管時間延長導致導管污染引起血流相關性感染。③護理人員置管后維護不規(guī)范，穿刺點有滲血，未及時更換貼膜，在導管維護過程中未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和導管維護流程，都有可能導致導管相關性血染的發(fā)生。④護理人員對導管相關性血流感染相關知識不掌握，對導管相關性血流感染的危險性、危害性認識不足，對早期的感染癥狀沒有足夠重視，對置管后的機械性靜脈炎與導管相關性血流感染的早期癥狀沒能區(qū)分，并及時進行處理[1］。

2.3 其他因素 ①導管的種類。選擇發(fā)生并發(fā)癥危險度低的導管非常重要，硅膠類導管光滑，抵抗各種病原菌的黏附能力強，組織相容性好，對血管刺激性小，不宜形成血栓[2］。導管材料的特性也是影響導管相關感染發(fā)生的重要因素[3］。②導管部位的敷料。部分患者對敷料和貼膜過敏，可能會引起過敏性皮炎的發(fā)生，穿刺部位的滲出易導致細菌感染率增加。有研究發(fā)現[4］，置管部位使用透明敷料比棉質敷料更易增加出現導管相關血流感染的發(fā)生。③藥物的因素。由于輸注刺激性、高滲性或者毒性藥物所引起組織水腫和血管痙攣，導致藥物性靜脈炎。

3 對PICC 置管術后患者預防導管相關性血流感染及血栓的護理措施

3.1 置管前對患者的評估 嚴格掌握PICC 的適應證和禁忌證，減少不必要的置管，置管前對患者置管部位及全身情況進行評估，并與主管醫(yī)生溝通，了解患者的血常規(guī)、D 二聚體、凝血功能的檢查結果，評估患者血管情況，并告知患者清洗穿刺側上臂，準確評估感染、血栓的高危因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺靜脈首選貴要靜脈，此血管粗、直、彈性好，靜脈瓣少。不宜選擇頭靜脈，前粗后細，靜脈瓣多。

3.2 置管前的健康教育 置管前與患者及家屬做好溝通，告知經外周穿刺的PICC 有感染和靜脈血栓的風險，征得同意后，簽署相關知情同意書，并告知攜帶PICC 期間的注意事項。置管后告知患者可以淋浴，淋浴前用保鮮膜包裹穿刺點的貼膜，上下兩頭邊緣處用膠帶貼緊，淋浴后立即檢查貼膜有無潮濕、卷邊等，如有潮濕立即到醫(yī)院更換貼膜，減少導管感染的n 率。

3.3 規(guī)范化的操作 科室有專門的PICC 置管室，符合醫(yī)療機構Ⅱ類環(huán)境要求，置管者為取得PICC 穿刺資格證書，并具有豐富臨床經驗的兩位靜療護士相互協(xié)助完成。置管前評估患者上臂皮膚及血管情況選擇穿刺點，協(xié)助患者采取平臥位，暴露穿刺部位，穿刺側上肢外展與軀干呈90°。置管者嚴格操作規(guī)范，戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，實施最大化無菌屏障。皮膚消毒使用75%酒精、碘伏分別消毒3 遍，整臂消毒，消毒待干后穿刺。穿刺前導管用0.9%生理鹽水預沖并浸泡，確保導管的通暢性；PICC 穿刺過程中，另一位護士與患者積極溝通，使患者放松身體，緩解緊張情緒，避免血管痙攣，必要時給予按摩或熱毛巾濕敷穿刺側上臂，以利于送管。置管者避免反復穿刺、反復送管對血管內膜的損傷，應遵循穩(wěn)、快、準的原則，減少導管、穿刺區(qū)域的暴露時間，降低感染的發(fā)生。穿刺成功送管時動作輕柔緩慢，避免對血管內膜摩擦與損傷，增加血栓形成的機會，如遇送管困難，不能盲目反復退送，盡快尋找方法解決，如更換患者穿刺側肢體的方位讓患者適度活動手臂、頸部、肩部[5］。

3.4 規(guī)范化的導管維護流程 PICC 導管維護人員，由經過培訓，有一定臨床經驗的護師進行導管維護，維護過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作，遵守操作規(guī)程，置管后每天評估穿刺針眼有無發(fā)紅、有無腫脹、疼痛、有無滲出等。穿刺點壓紗布2 天更換一次，透明或半透明貼膜5~7天更換一次，更換貼膜自下向上小心拆除原有貼膜，測量并記錄上臂臂圍，導管外露刻度，導管在體外呈U 型或S型彎曲，導管體外部分置于貼膜的無菌保護下。告知患者置管肢體可正?；顒?，輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，預防導管相關血流感染誘發(fā)血栓。

3.5 PICC 置管后健康教育 囑患者適當抬高穿刺側肢體，勿提重物，避免過度外展、屈伸，減少對血管內壁的機械性刺激；穿刺部位保持干燥，輸液或臥床時避免壓迫置管側肢體，置管當天做握拳活動，并保證每天飲水2000mL 以上，促進靜脈血液的流動性，預防血栓形成；當置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適時，應立即告知醫(yī)護人員，以便及時處理；置管后有專職護士進行導管維護，48 小時更換貼膜一次，靜脈輸液期間七天更換一次敷料及正壓按頭，貼膜有出血、卷邊、滲液，請告知護士及時更換貼膜，避免引起穿刺點感染。

3.6 血栓側肢體的護理 PICC 患者置管后盡早做握拳運動，可有效預防靜脈血栓形成。握拳運動是簡單、方便、有效的方法，建議每天早中晚至少做1 組，每組25 次，每次連續(xù)握拳10s，間歇10s，可顯著減少靜脈血液瘀滯。置管后護理人員每天評估患者穿刺側肢體情況，重視患者主訴與癥狀，定期使用肝素沖管預防堵管，B 超檢查有無和血栓部位，及早干預。

B 超確診血栓形成，及時請血管專家會診，根據臨床癥狀和患者情況，評估是否拔出導管，按醫(yī)囑給予溶栓、抗凝對癥處理，每隔2~3 天進行血常規(guī)化驗，了解血小板計數變化，便于及時調整治療方案。囑患者抬高患側肢體高于心臟水平，減少患肢活動，不得熱敷、按摩患側肢體，避免栓子脫落。如患者疼痛嚴重，可給予止痛藥口服，并嚴密觀察患者生命體征，患肢皮膚顏色、溫度、消腫情況，做好記錄。護士多與患者及家屬溝通，做好心理護理，充分傾聽、陪伴患者，穩(wěn)定患者焦慮、抑郁的情緒，提高治療效果。

4 小結

隨著醫(yī)學的發(fā)展，腫瘤患者的治療更加規(guī)范，PICC置管技術也得到廣泛認可，PICC 置管技術具有一次性置管成功率高、維護方便、減少了患者反復穿刺的痛苦等諸多優(yōu)點，隨著應用增多，PICC 導管相關血流感染及各種并發(fā)癥等的發(fā)生率亦隨之上升。腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，機體免疫功能下降，加上刺激性藥物對患者的血管內皮造成不同程度損傷，增加了感染及靜脈血栓的發(fā)生率。由于PICC 導管相關血流感染及血栓的發(fā)生，不僅影響患者的身心健康，增加患者住院時間及經濟負擔，同時影響醫(yī)院病房使用率及醫(yī)護人員的工作效率。因此，護理人員置管前對患者的充分評估，置管時嚴格執(zhí)行無菌操作，置管后對患者的干預措施及健康教育都非常重要，每日評估導管的必要性及拔除導管的可行性，盡量減少PICC 導管的留置時間[6］，可以有效降低腫瘤患者PICC 導管相關血流感染及血栓發(fā)生率。由此可見，通過醫(yī)患雙方的共同重視，加強日常導管護理、健康教育、積極干預治療，做到預防為主，改善預后，早發(fā)現，早治療，從而最大程度上降低PICC 導管相關血流感染及血栓的發(fā)生，提高患者生活質量、治療效果、滿意度。