王燕青 潘紅 張寶祥

濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500

白癜風(fēng)是常見的色素脫失性疾病，其發(fā)病與自身免疫有密切關(guān)系，明顯影響患者的自尊和生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)停止治療后1 年內(nèi)約有40%患者會復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)部位多與原發(fā)部位相同[1-2］，提示自身免疫記憶的形成在白癜風(fēng)的復(fù)發(fā)中起重要作用。循環(huán)中的記憶性T 淋巴細(xì)胞可分為中樞記憶性T 細(xì)胞（central memory T cells，TCM）和效應(yīng)記憶性T 細(xì)胞（effector memory T cells，TEM）兩類。TCM表達(dá)趨化因子受體CCR7和CD62L，主要分布于次級淋巴器官；TEM細(xì)胞低水平表達(dá)或不表達(dá)CCR7 和CD62L，主要存在于非淋巴組織，參與周身循環(huán)并進(jìn)入器官發(fā)揮效應(yīng)。皮膚駐留記憶性T 細(xì)胞（resident memory T cells，TRM）是局部淋巴結(jié)微環(huán)境中T 細(xì)胞受到抗原等刺激后，在皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原、CCR4 和CCR6 等介導(dǎo)下進(jìn)入皮膚，表達(dá)特征性標(biāo)志CD69 和/或CD103 轉(zhuǎn)變而來[3］。這些TRM在表皮層的數(shù)量多于真皮層，其中表皮層的CD8+TRM多位于基底層角質(zhì)形成細(xì)胞之間的基底膜上，作為其表達(dá)特征的CD103 是αEβ7 整聯(lián)蛋白受體的一個(gè)亞基，與表皮細(xì)胞上表達(dá)的E 鈣粘蛋白結(jié)合，從而促使其在組織中駐留[4-5］。另一表達(dá)標(biāo)志CD69 通過下調(diào)T 細(xì)胞的1-磷酸鞘氨醇受體1 的表達(dá)，從而抑制遷移并維持CD8+TRM細(xì)胞在皮膚駐留[6］。

1 CD8+TRM 在小鼠白癜風(fēng)模型的表達(dá)

有研究將能特異結(jié)合黑素細(xì)胞上前黑素體蛋白的CD8+T 細(xì)胞過繼轉(zhuǎn)移到小黑鼠，4~5 周后在小黑鼠的皮膚出現(xiàn)片狀白斑[7］。值得注意的是，引起色素脫失的部位主要為皮膚，而小黑鼠的黑色毛發(fā)僅有少部分變白，這與人白癜風(fēng)更多見于皮膚，而較少累及毛發(fā)一致。這些細(xì)胞通過趨化因子CXCR3 和CCR5 介導(dǎo)，并依賴IFN-γ 破壞黑素細(xì)胞[8］。進(jìn)一步研究通過流式細(xì)胞術(shù)發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)白癜風(fēng)發(fā)生幾周后，小鼠白癜風(fēng)皮損區(qū)這些過繼轉(zhuǎn)移的黑素細(xì)胞特異性CD8+T 細(xì)胞逐漸表達(dá)記憶性標(biāo)志CD69 和CD103，且明顯高于非皮損區(qū)，并多位于真表皮交界處[9］。同時(shí)這些CD8+TRM越來越多的表達(dá)CD122，而CD122 為刺激T 細(xì)胞增殖因子IL-15 的受體，用抗CD122 抗體長期阻斷IL-15 受體，CD8+TRM的數(shù)量會下降，逆轉(zhuǎn)小鼠白癜風(fēng)的發(fā)病[10］。這些研究證實(shí)了CD8+TRM在小鼠白癜風(fēng)發(fā)病過程中的作用。對于CD8+TRM的生成，有研究發(fā)現(xiàn)在痘病毒感染的小鼠模型中，表達(dá)殺傷細(xì)胞凝集素樣受體G 亞家族成員1（KLRG-1）的樹突狀細(xì)胞將抗原呈遞至CD8+T 細(xì)胞促進(jìn)CD69 和CD103 的表達(dá)；而IL-12、IL-15 和CD24能夠阻斷KLRG-1 受體，從而減少Trm 的生成[11］。另外在流感病毒感染的模型中，也證實(shí)KLRG-1 能夠調(diào)節(jié)Trm 的生成[12］。

2 CD8+TRM 在人白癜風(fēng)皮損中的表達(dá)

CD8+T 細(xì)胞在白癜風(fēng)的發(fā)病中具有重要作用，白癜風(fēng)患者血液中HLA-A2 黑素細(xì)胞特異性CD8+T 細(xì)胞的數(shù)量與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，既往的研究也發(fā)現(xiàn)，皮膚歸巢的CD8+T 細(xì)胞是白癜風(fēng)發(fā)病的自身反應(yīng)性細(xì)胞[13］。對于白癜風(fēng)記憶性CD8+T 的研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定期和進(jìn)展期皮損邊緣的CD8+T 細(xì)胞多表達(dá)記憶標(biāo)志CD69 和CD103，且分泌的IFN-γ 和TNF-α 也增加[4］。另有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期白癜風(fēng)皮損多表達(dá)CD69+TRM細(xì)胞和CD69+CD103+TRM，穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損多表達(dá)CD69+CD103+TRM[10］。這些記憶性CD8+TRM在皮損中駐留，并在誘因刺激下再次大量增殖，致病情復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，皮膚中駐留的TRM也越多，病情也就更容易復(fù)發(fā)[14］。

近來有研究發(fā)現(xiàn)，TRM在不同疾病間相關(guān)受體表達(dá)水平和功能不盡相同，而且CD8+TRM存在一個(gè)特殊表型，它表達(dá)整聯(lián)蛋白α 亞基即CD49α，并根據(jù)是否表達(dá)該亞基分為CD49α+CD8+TRM和CD49α－CD8+TRM[5］。CD49α+CD8+TRM能夠產(chǎn)生干擾素-γ，并在IL-15 的刺激下會迅速產(chǎn)生毒性分子穿孔素和顆粒酶B，繼而破壞黑素細(xì)胞誘發(fā)白癜風(fēng)，之后這些細(xì)胞會積聚在白癜風(fēng)皮損的表皮和真皮中[14］。提示存在較強(qiáng)毒性和效應(yīng)功能的CD49α+CD8+TRM細(xì)胞是白癜風(fēng)的特征性記憶T 細(xì)胞。這些研究均提示了CD8+TRM在白癜風(fēng)免疫記憶和病情復(fù)發(fā)中的作用。

3 CD8+TRM 致白癜風(fēng)復(fù)發(fā)的機(jī)制

3.1 CD8+TRM直接破壞黑素細(xì)胞 研究發(fā)現(xiàn)，無論是進(jìn)展期還是穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損區(qū)的表真皮交接附近，均有表達(dá)記憶標(biāo)志CD69、CD103 的CD8+TRM細(xì)胞，這些細(xì)胞可以分泌TNF-α 和IFN-γ。同時(shí)也有表達(dá)CD49α的CD8+TRM，能夠產(chǎn)生穿孔素、顆粒酶B 以及IFN-γ[15］。在IL-15 等的刺激下，這些表達(dá)黑素細(xì)胞特異性受體的CD8+TRM可以直接破壞黑素細(xì)胞[5］。

3.2 CD8+TRM通過募集循環(huán)記憶性T 細(xì)胞破壞黑素細(xì)胞 皮膚中的TRM 細(xì)胞通過表達(dá)趨化因子配體CXCL-9 和CXCL-10，與外周血循環(huán)記憶性TRM（recircu lating melanocyte-specific memory T cells，TRCM）細(xì)胞表面的趨化因子受體CXCR-3 結(jié)合，從而將TRCM 募集到皮膚，與皮膚中的TRM 協(xié)同作用于黑素細(xì)胞。CXCR3+CD8+TRCM的增殖能力在白癜風(fēng)患者明顯高于正常對照者[15］。另有研究分析了穩(wěn)定期白癜風(fēng)是否是因?yàn)镃D8+TRM對黑素細(xì)胞的破壞與源于毛囊的黑素細(xì)胞的移入達(dá)成平衡，在阻斷介導(dǎo)T 細(xì)胞從外周血遷移入皮膚發(fā)揮效應(yīng)的CXCL10 后，穩(wěn)定期皮損會復(fù)色[16］。使用免疫抑制劑FTY720 阻斷CD8+TRCM趨化至皮膚或低劑量Thy1.1 抗體耗盡CD8+TRCM 均可逆轉(zhuǎn)白癜風(fēng)[17］。這些研究均提示僅僅白癜風(fēng)皮膚駐留CD8+TRM可能不足以破壞黑素細(xì)胞，而是通過募集循環(huán)的CD8+TRCM協(xié)同作用導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)病。

4 針對白癜風(fēng)CD8+TRM 的靶向干預(yù)

研究發(fā)現(xiàn)，TRM在分化和調(diào)節(jié)過程中涉及多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，如IL-15、IL-12、IL-18、IL-33、IFN-β、TNFα 等[18-19］，此外，趨化因子/趨化因子受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)對于驅(qū)動(dòng)TRM形成和維持也起重要作用，如趨化因子受體CXCR3 和CXCR6[14］。IL-15 在白癜風(fēng)相關(guān)發(fā)病機(jī)制中具有重要作用，小鼠角質(zhì)形成細(xì)胞中IL-15 mRNA 表達(dá)上調(diào)，可促進(jìn)嗜表皮的TRM增加。IL-15 可刺激CD8+CD103+CD49a+Trm 表達(dá)顆粒酶B 及穿孔素增加，分泌IFN-γ 增加，從而細(xì)胞毒性增強(qiáng)。此外，白癜風(fēng)皮損中大多數(shù)黑素細(xì)胞特異性CD8+TRM表達(dá)IL-2/IL-15Rβ鏈（CD122），后者與IL-15 結(jié)合而促進(jìn)細(xì)胞存活與增殖，用抗CD122 抗體處理穩(wěn)定期白癜風(fēng)的小鼠，結(jié)果其表皮和真皮中黑素細(xì)胞特異性CD8+TRM明顯較少。不僅長期的抗CD122 治療會消耗掉皮膚中的CD8+TRM，而且短期治療也會減少CD8+TRM產(chǎn)生的IFN-γ 從而降低其毒性，均可使白癜風(fēng)復(fù)色。值得注意的是，抗CD122治療僅影響皮膚黑素細(xì)胞特異性CD8+TRM，并不能降低宿主整體TRM和TCM，推測這些抗黑素細(xì)胞特異性CD8+TRM表達(dá)更高水平的CD122[10］。因此靶向抑制IL-15 的免疫治療有望成為白癜風(fēng)復(fù)發(fā)的新方法。另外免疫調(diào)節(jié)劑（例如糖皮質(zhì)激素，局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或JAK 抑制劑）也可以抑制CD8+TRM活化、增殖和積聚[14］。

病毒感染鼠皮膚模型的CD8+TRM細(xì)胞通過表達(dá)脂肪酸結(jié)合蛋白4 和5（FABP4 和FABP5）介導(dǎo)脂質(zhì)的攝取和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，而缺乏FABP4 和FABP5 的CD8+TRM細(xì)胞對脂質(zhì)的吸收會明顯將降低，從而存活率也大大降低。同樣，在人銀屑病皮膚的CD8+TRM細(xì)胞表達(dá)FABP4 和FABP5 增加且攝取脂質(zhì)增加[20］。故推測通過抑制FABP4 和FABP5 減少脂質(zhì)吸收可降低CD8+TRM的存活，從而影響白癜風(fēng)復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

白癜風(fēng)常常在相同的位置復(fù)發(fā)，提示自身免疫性記憶在其中具有重要作用。小鼠和人白癜風(fēng)皮膚中的黑素細(xì)胞特異性CD8+TRM在表皮中富集，其存活和增殖依賴于刺激信號IL-15，通過使用抗CD122 抗體阻斷IL-15 信號傳導(dǎo)可靶向阻斷CD8+TRM；另外通過抑制FABP4 和FABP5 減少脂質(zhì)吸收可降低CD8+TRM的存活，從而影響白癜風(fēng)復(fù)發(fā)。因此針對白癜風(fēng)皮膚CD8+TRM的靶向干預(yù)，是防止復(fù)發(fā)和維持遠(yuǎn)期療效的策略。