梁良，傅麗暉，王波，馮盼盼，李琪

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院1.影像科；2.普外科，浙江 寧波 315041）

直腸癌是臨床普外科常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，且由于直腸與肛門相連，病變極易累及肛門組織，多數(shù)為低位直腸癌，臨床表現(xiàn)為便血、大便次數(shù)增多、肛門墜脹和里急后重等，需要及時(shí)治療，以獲得較佳的療效與預(yù)后[1]。臨床中，治療低位直腸癌的主要方式為手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有較好的臨床療效，但患者所受創(chuàng)傷巨大，且術(shù)后有明顯疼痛感，恢復(fù)緩慢[2]。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、美觀，且術(shù)后恢復(fù)較快，被廣泛應(yīng)用于臨床，患者術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)較快，更易被患者所接受[3]。但無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，患者術(shù)后失去肛門均會(huì)影響正常排便，影響了其正常生活。近年來，人們對(duì)保留肛門提出了更高的要求，保肛手術(shù)在臨床中應(yīng)用范圍越來越廣，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要對(duì)患者病情有確切掌握，才能獲得較佳的手術(shù)效果[4]。高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一種可重復(fù)、易操作，且使用范圍十分廣泛的診斷方法，其具有較高的軟組織分辨率和高空間，檢查過程中采用T2WI 成像，與腸管走行平行、垂直，視野相對(duì)較小，但能夠多方位和多序列成像，可將腸外和腸腔浸潤情況清晰地顯示出來，有助于更精準(zhǔn)地實(shí)施手術(shù)，提高安全性，改善預(yù)后[5-6]。高分辨率MRI具有無創(chuàng)性和高準(zhǔn)確性，且軟組織分辨率高，可多方位成像，能夠幫助醫(yī)師了解直腸癌患者的腫瘤大小、形態(tài)、生長方式和分期等信息，對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。本研究分析了高分辨率MRI輔助腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的效果，以期為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2020年1月本院收治的118例低位直腸癌患者的臨床資料，均采用腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前行高分辨率MRI 檢查的為MRI 組（n=52），術(shù)前未行高分辨率MRI 檢查的為非MRI 組（n=66）。MRI組中，男29例，女23例，年齡37～81歲，平均（56.23±3.92）歲；非MRI組中，男37例，女29 例，年齡35～80 歲，平均（57.49±4.08）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為低位直腸癌者；②年齡≥18 周歲者；③于本院順利完成腹腔鏡低位直腸癌切除保肛術(shù)者；④術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者；⑤術(shù)前未行新輔助治療者；⑥預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月者；⑦臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響肛門功能的肛腸疾病者；②合并嚴(yán)重心血管疾病或肝腎功能不全者；③合并免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病者；④中途轉(zhuǎn)院或資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率MRI 檢查使用3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀（型號(hào)：Signa HDxt 3.0T；廠家：美國GE）進(jìn)行檢查，檢查前禁食禁水6 h。斜軸位DWI，TE 90 ms，TR 2 000 ms，層間距1 mm，層厚6 mm，b=0 s/mm2，800 s/mm2；冠狀 位T2WI，TE 90 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野18 cm；軸位T1WI，TE 70 ms，TR 600 ms，層間距1 mm，層厚6 mm；軸位T2WI，TE 90 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野18 cm；肛門括約肌冠狀位T2WI，TE 95 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野20 cm；增強(qiáng)掃描，以2 mL/s經(jīng)靜脈注射0.2 mmol/kg釓噴酸葡胺，掃描視野為16 cm×16 cm～20 cm×20 cm。采用小視野高分辨率成像，以獲得最佳直觀圖像。

1.2.2 圖像分析由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，以兩人意見一致為主。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高分辨率MRI 檢查對(duì)腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)患者T 分期、N 分期和環(huán)周切緣受累的診斷效果，并比較兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)和排便情況。

1.3.1 T 分期黏膜下層受侵為T1期；肌層受侵為T2期；漿膜下或無腹膜被覆的直腸周圍組織受侵為T3期；漿膜層被穿透或其他組織/器官受侵為T4期。

1.3.2 N 分期無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0期；存在1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1期；存在≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2期。

1.3.3 環(huán)周切緣觀察環(huán)周切緣是否受累。

1.3.4 圍手術(shù)期及排便情況記錄圍手術(shù)期及排便情況。其中，手術(shù)時(shí)間為開始實(shí)施麻醉至逐層關(guān)閉切口的時(shí)間，術(shù)后第1次排便時(shí)間為患者蘇醒至首次排便的時(shí)間，日排便次數(shù)為凌晨0 點(diǎn)至次日0 點(diǎn)內(nèi)的排便總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分辨率MRI對(duì)T分期的診斷

高分辨率MRI對(duì)T分期的診斷率為84.62%（44/52）。其中，對(duì)T1期和T4期的診斷正確率為100.00%；21例T2期患者中，診斷正確率為85.71%（18/21），誤診的3例為T3期，為過低分期；22例T3期患者中，診斷正確率達(dá)77.27%（17/22），誤診的5例為T2期，為過高分期。見表2。

表2 高分辨率MRI對(duì)T分期的診斷 例（%）Table 2 High-resolution MRI diagnosis for T staging n（%）

2.2 高分辨率MRI對(duì)N分期的診斷

高分辨率MRI 對(duì)N 分期的診斷率為73.08%（38/52）。其中，24 例N0期患者中，診斷正確率達(dá)66.67%（16/24），誤診的8 例為N1期，為過低分期；21 例N1期患者中，診斷正確率達(dá)71.43%（15/21），誤診的6例為5例N0期（過高分期）和1例N2期（過低分期）；7 例N2期患者中，診斷正確率達(dá)100.00%。見表3。

表3 高分辨率MRI對(duì)N分期的診斷 例（%）Table 3 High-resolution MRI diagnosis for N staging n（%）

2.3 高分辨率MRI對(duì)環(huán)周切緣受累的診斷

高分辨率MRI 對(duì)環(huán)周切緣受累的診斷率為94.23%（49/52）。其中，對(duì)環(huán)周切緣未受累與環(huán)周切緣受累的診斷正確率達(dá)100.00%。見表4。

表4 高分辨率MRI對(duì)環(huán)周切緣受累的診斷 例（%）Table 4 High-resolution MRI diagnosis for peripheral margin involvement n（%）

2.4 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較

MRI組患者的手術(shù)時(shí)間短于非MRI組，術(shù)中出血量少于非MRI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

表5 兩組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

組別MRI組（n=52）非MRI組（n=66）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 106.48±20.41 140.21±25.50 2.50 0.023術(shù)中出血量/mL 41.87±11.56 66.05±14.36 2.56 0.015術(shù)后排氣時(shí)間/d 2.17±0.62 2.20±0.84 1.94 0.060住院時(shí)間/d 17.62±1.42 17.15±1.68 1.87 0.071

2.5 兩組患者排便情況比較

MRI組患者的第1次排便時(shí)間和每次排便時(shí)間短于非MRI組，日排便次數(shù)少于非MRI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者排便情況比較 （±s）Table 6 Comparison of defecation between the two groups （±s）

表6 兩組患者排便情況比較 （±s）Table 6 Comparison of defecation between the two groups （±s）

組別MRI組（n=52）非MRI組（n=66）t值P值第1次排便時(shí)間/h 35.78±3.66 46.08±4.21 2.80 0.006每次排便時(shí)間/min 4.02±1.03 5.66±1.21 2.41 0.030日排便次數(shù)/次2.33±0.86 3.64±1.15 2.13 0.041

2.6 典型病例

患者男，58 歲。低位直腸癌，高分辨率MRI 矢狀位可見系膜多發(fā)明顯強(qiáng)化腫大淋巴結(jié)（圖1A），高分辨率MRI 橫軸位顯示：腫瘤不均勻強(qiáng)化（圖1B），多見直腸系膜血管影。術(shù)后病理診斷為T3期，可見腫瘤侵犯括約肌間隙，且距肛提肌1 mm以內(nèi)（圖2）。腹腔鏡手術(shù)中括約肌間溝分離步驟見圖3。

圖1 高分辨率MRI檢查Fig.1 High resolution MRI

圖2 病理學(xué)檢查（HE×400）Fig.2 Pathological examination（HE×400）

圖3 腹腔鏡下括約肌間溝分離Fig.3 Separation of sphincter sulcus under laparoscopy

3 討論

既往有學(xué)者[7]指出，直腸癌的發(fā)生與基因遺傳、社會(huì)環(huán)境和飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，手術(shù)治療是主要方式，但由于低位結(jié)腸癌患者的解剖位置特殊，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡設(shè)備越來越精細(xì)，在臨床中應(yīng)用廣泛，其不僅能夠擴(kuò)大術(shù)中視野和視角，減少狹窄骨盆產(chǎn)生的空間限制，還能夠?qū)Ⅶ厩敖馄蕦哟渭爸車窠?jīng)、血管、組織和器官等結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，幫助術(shù)者尋找解剖層面和手術(shù)入路，避免造成不必要的損傷。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加之患者對(duì)保肛有要求，腹腔鏡下直腸切除保肛手術(shù)亦在臨床中逐漸應(yīng)用，被廣大患者和臨床醫(yī)師所接受[4，8]。但腹腔鏡手術(shù)需要準(zhǔn)確選擇手術(shù)入路，確保將包含臟層筋膜的腸系膜完整切除，術(shù)野要清晰，避免對(duì)盆腔神經(jīng)造成損傷[9]。高分辨率MRI技術(shù)具有較高的信號(hào)強(qiáng)度和較大的信噪比，能夠有效縮短圖像的獲取時(shí)間，且具備較佳的軟組織分辨率，對(duì)直腸癌患者局部情況的評(píng)估和手術(shù)實(shí)施有重要指導(dǎo)意義[10-11]。本文分析了高分辨率MRI輔助腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的效果，以期為臨床治療提供參考。

對(duì)直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù)的前提是確保根治性切除，術(shù)后局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切除范圍密切相關(guān)，是否保肛與患者術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存率無明顯相關(guān)性。因此，建議：對(duì)低位直腸癌患者盡可能實(shí)施保肛治療[12]。腫瘤累及側(cè)切緣和遠(yuǎn)、近切緣是直腸癌患者局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子之一，實(shí)施保肛手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守TME 的原則，將直腸系膜完整切除，并以遠(yuǎn)、近切斷和環(huán)周切緣情況對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行判斷[13]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤累及范圍，對(duì)手術(shù)順利開展和獲得較佳預(yù)后有重要意義。通過術(shù)前高分辨率MRI 檢查，能夠幫助醫(yī)師選擇手術(shù)方法，界定手術(shù)范圍，初步判斷是否能夠根治性切除腫瘤和實(shí)施保肛治療，可幫助患者在保肛術(shù)后獲得較佳的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本研究顯示，高分辨率MRI對(duì)T分期、N分期和環(huán)周切緣受累的診斷準(zhǔn)確率均較高?？紤]原因?yàn)椋焊叻直媛蔒RI具有較多的成像參數(shù)，且信息豐富，對(duì)于軟組織的對(duì)比度和分辨率較高。因此，醫(yī)師能夠通過高分辨率MRI檢查，對(duì)腫瘤位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤深度、直腸系膜距離、環(huán)周切緣、盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)及系膜淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等情況，從而幫助醫(yī)師術(shù)前明確患者T分期。在腹腔鏡治療直腸癌的手術(shù)中，使用高分辨率MRI輔助診斷和治療，可獲得有效的術(shù)前信息，為術(shù)中治療及術(shù)后預(yù)測(cè)提供幫助。

本研究顯示，術(shù)前行高分辨率MRI能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短第一次排便時(shí)間和每次排便時(shí)間，減少日排便次數(shù)。通過高分辨率MRI 檢查，能在術(shù)前清晰判斷淋巴結(jié)情況，徹底清除淋巴結(jié)，獲得腫瘤遠(yuǎn)端正常腸端的安全距離，并依據(jù)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移規(guī)律，確保直腸切緣與腫瘤下方距離能夠滿足切緣陰性的要求[9]。同時(shí)，借助高分辨率MRI檢查，可較好地分辨神經(jīng)血管，避免術(shù)中對(duì)腹腔神經(jīng)叢造成損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，高分辨率MRI能夠較好地診斷低位直腸癌患者的T分期、N分期和環(huán)周切緣受累情況，縮短腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善術(shù)后排便情況。