彭偉，魏世平，李曉山，陶維雄，游麗娜

（1.長江航運總醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢430010；2.武漢市第八醫(yī)院 科教科，湖北 武漢 430010）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是上尿路結(jié)石的主要治療方法，是目前臨床處理難度較大的復(fù)雜性腎結(jié)石（鹿角形結(jié)石和多發(fā)結(jié)石，直徑＞2.0 cm）的首選方式[1-3]。通常采取俯臥位，然而俯臥位對患者主觀感覺和心肺功能影響較大，尤其對高齡高危、極度肥胖和慢性心肺功能不全的患者，會增加麻醉風(fēng)險。為了解決上述問題，筆者設(shè)計了一種新的手術(shù)體位，即“腰肋懸空半截石位”，初步效果較理想?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2020年12月于長江航運總醫(yī)院泌尿外科行PCNL 的患者100 例，通過入院順序，將患者分為治療組和對照組，每組50例。治療組中，男33 例，女17 例，年齡（72.6±8.5）歲，結(jié)石直徑（3.5±0.5）cm，結(jié)石評分（10.8±1.3）分；對照組中，男31 例，女19 例，年齡（73.8±9.2）歲，結(jié)石直徑（3.5±0.6）cm，結(jié)石評分（10.9±1.4）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

病例納入標準：①腎鑄型結(jié)石或鹿角結(jié)石，結(jié)石直徑≥2.0 cm；②患者依從性良好；③無認知障礙；④高齡高危、肥胖和心肺功能不全，伴有一種或多種基礎(chǔ)性疾病，無法耐受長時間俯臥位手術(shù)者；⑤患者家屬同意，患者自愿參加本研究，在手術(shù)前簽署知情同意書。病例排除標準：①未糾正的凝血功能障礙者；②未控制的糖尿病和高血壓者；③合并有循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)者；④先天性或功能性獨腎者；⑤腎穿刺造瘺，提示腎積膿，留置腎造瘺管，行二期PCNL者；⑥手術(shù)時間過長，患者無法長時間耐受手術(shù)，需行二期PCNL者。本研究經(jīng)長江航運總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過（No：L20170004）。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前行血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血功能、生化全套、輸血前八項、血氣分析、心肌梗死四項、心電圖、心臟彩超及心功能測定、肺功能測定、泌尿系彩超、胸部CT平掃和泌尿系CT平掃等相關(guān)檢查。所有手術(shù)及麻醉均由同一位具有50例以上PCNL手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師和同一位具有50例以上硬膜外麻醉的高年資麻醉師共同完成。

1.2.1 治療組采用硬膜外麻醉。成功麻醉后，患者體位變換為仰臥位，利用3 000 mL鹽水袋來墊高患側(cè)肩部及臀部，患側(cè)肢體盡可能靠近床緣，身體冠狀面與水平面之間的夾角呈35°～45°；患側(cè)上肢斜靠并固定于對側(cè)支架上，雙側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)部位，呈屈曲外展，兩條腿處于一高一低姿勢，呈半截石位固定于腿架上（圖1）。常規(guī)消毒鋪巾，先于患側(cè)膀胱鏡下逆行插入輸尿管導(dǎo)管，建立人工腎積水；在B超引導(dǎo)下，選擇目標腎盞，呈水平方向?qū)δ繕四I盞進行穿刺。穿刺成功后，運用筋膜擴張器，從細到粗，逐步擴張至20 號，拔出筋膜擴張器，留置外鞘，經(jīng)皮腎通道成功建立，利用輸尿管鏡成功找到結(jié)石后，用氣壓彈道碎石機（生產(chǎn)廠家：深圳聚興醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：JML-6，功率：700 W）粉碎結(jié)石，并使用高壓水泵沖出粉碎結(jié)石。取石結(jié)束后，留置雙J管及腎造瘺管（氣壓彈道碎石適用于絕大部分輸尿管結(jié)石、腎盞結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石）。

圖1 腰肋懸空半截石位Fig.1 Flank suspended semi-lithotomy position

1.2.2 對照組采用硬膜外麻醉。成功麻醉后，患者體位變換為截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在輸尿管鏡協(xié)助下，輸尿管導(dǎo)管成功逆行插入患側(cè)輸尿管，留置尿管，將外露部分固定于尿管上，人工腎積水成功建立；然后，將患者體位變換為俯臥位（圖2），適當(dāng)墊高腎區(qū)腹部，充分暴露穿刺部位，再次常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮腎穿刺、氣壓彈道碎石及術(shù)后處理均同治療組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者結(jié)石清除率（結(jié)石清除標準：術(shù)后復(fù)查泌尿系CT 平掃或腹部平片，未見結(jié)石或殘留結(jié)石≤0.4 cm）、手術(shù)時間、患者體位舒適度、呼吸困難感、術(shù)后24 h傷口疼痛感、術(shù)者舒適度和麻醉師舒適度。其中，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4-5]來評定術(shù)中舒適度、呼吸困難感和疼痛感，總分為0～10分。術(shù)中舒適度：感覺非常舒適為10分；極度不適、無法耐受為0分，評分越高，表明舒適度越好。呼吸困難感：呼吸非常輕松、舒坦為0分；呼吸極度困難，甚至張口呼吸為10分，評分越高，表明呼吸困難感越嚴重。傷口疼痛感：傷口極度疼痛，無法忍受為10分；傷口疼痛幾乎可以忽略為0分，評分越高，表明傷口疼痛感越強。結(jié)石評分：采用S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)[6]進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無腸道損傷、大出血、氣胸及其他臨近器官損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。治療組手術(shù)時間較對照組短，患者體位舒適度、呼吸困難感、術(shù)者舒適度和麻醉師舒適度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后24 h 傷口疼痛感和結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups

3 討論

腎輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，通常會引起上尿路梗阻，進而出現(xiàn)腎積水及感染，最終可出現(xiàn)腎功能損害，增加膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甚至?xí)颊呱钯|(zhì)量和身體健康造成嚴重影響[7]。目前，PCNL 已廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)師的操作水平不斷提高，與開放手術(shù)比較，PCNL 擁有手術(shù)創(chuàng)傷較小、住院時間短和恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，已成為腎輸尿管結(jié)石的重要處理方法。俯臥位是PCNL最常用的體位，該體位手術(shù)視野廣闊，操作空間大，結(jié)石清除效率高，被國內(nèi)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生視為標準體位。但在臨床工作中，手術(shù)體位既要服務(wù)于手術(shù)視野，以提高手術(shù)成功率，也要兼顧對患者主觀感覺和心肺功能的影響。俯臥位由于本身重力的原因，會壓迫胸腹部，易造成患者憋氣及呼吸困難，出現(xiàn)血流動力學(xué)改變[8]，從而造成呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，對于高齡高危、極度肥胖和心肺功能不全的患者來說，存在較大的手術(shù)風(fēng)險。

FALAHATKAR 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，相對于俯臥位，仰臥位PCNL 具有較好的體位舒適感，體位變化較少，手術(shù)時間縮短，且氣道管理方便，更適合于大多數(shù)腎結(jié)石患者。廖文成等[10]采用斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，處理PCNL手術(shù)后的結(jié)石殘留，具有穿刺通道少、安全可靠和結(jié)石清除率高等優(yōu)點，為手術(shù)后殘留結(jié)石提供了一種非常有效的處理方式。潘鐵軍等[11]采用腰肋懸空仰臥位結(jié)合球囊擴張PCNL 術(shù)，能安全、快速地建立經(jīng)皮腎通道，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可以達到與俯臥位相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，比較適合心肺功能不全、高齡高危和極度肥胖患者。

選擇安全有效的麻醉方式也是確保手術(shù)順利實施以及術(shù)后早期恢復(fù)的關(guān)鍵。全身麻醉風(fēng)險主要體現(xiàn)在術(shù)中劇烈刺激和失血，進而出現(xiàn)重要器官灌注不足，以及因氣管插管引起的血壓驟然升高，可能繼發(fā)心腦血管意外，會對患者術(shù)后精神狀態(tài)和認知功能造成一定的影響；連續(xù)硬膜外麻醉對患者血流動力學(xué)亦有一定的影響，但對術(shù)后精神狀態(tài)和認知功能影響更小[12-13]。本研究均為老年患者，多伴有一種或多種基礎(chǔ)性疾病，身體的各項生理功能均有所下降，故全部選用硬膜外麻醉。

根據(jù)國內(nèi)外PCNL技術(shù)最新動態(tài)，考慮各種手術(shù)體位的優(yōu)缺點和治療效果，并評估體位對患者主觀感覺和心肺功能的影響，本團隊結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，改良優(yōu)化腰肋懸空仰臥位，設(shè)計出一種新的“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位。該體位接近于睡眠體位，應(yīng)用于PCNL中，治療效果比較理想。本研究顯示，治療組手術(shù)時間明顯較對照組短[（86.0±9.7） 和（108.1±11.2） min]，患者體位舒適度[（5.8±0.6） 和（3.7±0.6） 分]和呼吸困難感[（3.3±0.7）和（5.7±0.7）分]優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.92，t=16.33，t=-18.44；均P＜0.01）；術(shù) 后24 h 傷口 疼 痛感[（3.8±0.6） 和（3.6±0.6）分]和結(jié)石清除率[86.0%（43/50）和90.0%（45/50）]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.48，P=0.146；χ2=0.38，P=0.538）。分析原因為：①腰肋懸空半截石位為“一站式”體位，手術(shù)過程中不需要變換體位，也不需要多次消毒和鋪巾，可以上、下相互照應(yīng)，術(shù)中有部分腎結(jié)石移動到輸尿管的患者，可采用雙鏡聯(lián)合治療，且穿刺通道接近水平方向[14-15]，術(shù)中易于沖出結(jié)石，從而縮短手術(shù)時間，尤其適用于復(fù)雜性腎結(jié)石[16]；然而，雙鏡聯(lián)合治療也存在一定的缺陷，如：需要準備更多醫(yī)療儀器設(shè)備和更多的醫(yī)護人員配合手術(shù)，消耗醫(yī)療資源；②腰肋懸空半截石位與睡眠體位比較接近，術(shù)中無需反復(fù)變換體位，而俯臥位患者完成輸尿管導(dǎo)管植入后，需由截石位更換為俯臥位，胸廓及縱隔受壓，膈肌運動受限，進而減少胸內(nèi)負壓[17]；同時，俯臥位患者眼球和手臂等部位可能受壓，臂叢神經(jīng)受到牽拉而損傷，頸部靜脈擠壓扭曲使回流受阻，造成顏面部水腫等[18]，均可影響患者舒適度，加重呼吸困難感；③治療組手術(shù)時間較短，有利于提升患者舒適度，有效減輕呼吸困難感；④術(shù)后回病房患者采取仰臥位，手術(shù)體位產(chǎn)生的身體不適會得到緩解，故兩組患者術(shù)后24 h傷口疼痛感無明顯差異；⑤腰肋懸空半截石位的手術(shù)視野暴露、鏡體擺動幅度和操作空間與俯臥位接近，故在處理復(fù)雜性腎結(jié)石方面，可以達到與俯臥位清除結(jié)石類似的效果。

治療組術(shù)者舒適度明顯優(yōu)于對照組[（6.2±1.4）和（5.4±1.6） 分；t=2.31，P=0.025]，主要原因為：腰肋懸空半截石位患者手術(shù)過程中不需要多次改變體位、消毒和鋪巾，可減少術(shù)者的工作量，縮短手術(shù)時間；同時，由于經(jīng)皮腎通道接近水平方向，術(shù)者可于坐位行手術(shù)操作，兩者均可提高操作者術(shù)中舒適度。治療組麻醉師舒適度明顯優(yōu)于對照組[（7.4±1.3）和（6.7±1.4）分；t=2.51，P=0.015]，原因在于：麻醉師無需多次協(xié)助手術(shù)操作者變換體位，減少了麻醉師的工作量；腰肋懸空半截石位便于麻醉師監(jiān)測患者面部體征變化及管理患者呼吸道[18]，若出現(xiàn)呼吸道阻塞或心跳驟停等緊急情況，有利于麻醉師及時搶救；若術(shù)中患者病情突然發(fā)生變化，該體位有利于麻醉師及時更改為氣管插管全身麻醉。

綜上所述，腰肋懸空半截石位PCNL 手術(shù)過程中，患者擁有較好的體位舒適度，呼吸困難感輕微，且便于麻醉師管理呼吸道及監(jiān)測患者面部體征，是一種安全、可靠和便利的微創(chuàng)手術(shù)方式，對于高齡高危、極度肥胖和心肺功能不全的患者，可作為優(yōu)先選擇的治療方案，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。