彭偉，魏世平，李曉山，陶維雄，游麗娜

（1.長江航運總醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢430010；2.武漢市第八醫(yī)院 科教科，湖北 武漢 430010）

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是上尿路結(jié)石的主要治療方法，是目前臨床處理難度較大的復雜性腎結(jié)石（鹿角形結(jié)石和多發(fā)結(jié)石，直徑＞2.0 cm）的首選方式[1-3]。通常采取俯臥位，然而俯臥位對患者主觀感覺和心肺功能影響較大，尤其對高齡高危、極度肥胖和慢性心肺功能不全的患者，會增加麻醉風險。為了解決上述問題，筆者設計了一種新的手術體位，即“腰肋懸空半截石位”，初步效果較理想。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2020年12月于長江航運總醫(yī)院泌尿外科行PCNL 的患者100 例，通過入院順序，將患者分為治療組和對照組，每組50例。治療組中，男33 例，女17 例，年齡（72.6±8.5）歲，結(jié)石直徑（3.5±0.5）cm，結(jié)石評分（10.8±1.3）分；對照組中，男31 例，女19 例，年齡（73.8±9.2）歲，結(jié)石直徑（3.5±0.6）cm，結(jié)石評分（10.9±1.4）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

病例納入標準：①腎鑄型結(jié)石或鹿角結(jié)石，結(jié)石直徑≥2.0 cm；②患者依從性良好；③無認知障礙；④高齡高危、肥胖和心肺功能不全，伴有一種或多種基礎性疾病，無法耐受長時間俯臥位手術者；⑤患者家屬同意，患者自愿參加本研究，在手術前簽署知情同意書。病例排除標準：①未糾正的凝血功能障礙者；②未控制的糖尿病和高血壓者；③合并有循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，無法耐受手術者；④先天性或功能性獨腎者；⑤腎穿刺造瘺，提示腎積膿，留置腎造瘺管，行二期PCNL者；⑥手術時間過長，患者無法長時間耐受手術，需行二期PCNL者。本研究經(jīng)長江航運總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過（No：L20170004）。

1.2 治療方法

所有患者術前行血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血功能、生化全套、輸血前八項、血氣分析、心肌梗死四項、心電圖、心臟彩超及心功能測定、肺功能測定、泌尿系彩超、胸部CT平掃和泌尿系CT平掃等相關檢查。所有手術及麻醉均由同一位具有50例以上PCNL手術經(jīng)驗的高年資醫(yī)師和同一位具有50例以上硬膜外麻醉的高年資麻醉師共同完成。

1.2.1 治療組采用硬膜外麻醉。成功麻醉后，患者體位變換為仰臥位，利用3 000 mL鹽水袋來墊高患側(cè)肩部及臀部，患側(cè)肢體盡可能靠近床緣，身體冠狀面與水平面之間的夾角呈35°～45°；患側(cè)上肢斜靠并固定于對側(cè)支架上，雙側(cè)下肢髖關節(jié)部位，呈屈曲外展，兩條腿處于一高一低姿勢，呈半截石位固定于腿架上（圖1）。常規(guī)消毒鋪巾，先于患側(cè)膀胱鏡下逆行插入輸尿管導管，建立人工腎積水；在B超引導下，選擇目標腎盞，呈水平方向?qū)δ繕四I盞進行穿刺。穿刺成功后，運用筋膜擴張器，從細到粗，逐步擴張至20 號，拔出筋膜擴張器，留置外鞘，經(jīng)皮腎通道成功建立，利用輸尿管鏡成功找到結(jié)石后，用氣壓彈道碎石機（生產(chǎn)廠家：深圳聚興醫(yī)療設備有限公司，型號：JML-6，功率：700 W）粉碎結(jié)石，并使用高壓水泵沖出粉碎結(jié)石。取石結(jié)束后，留置雙J管及腎造瘺管（氣壓彈道碎石適用于絕大部分輸尿管結(jié)石、腎盞結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石）。

圖1 腰肋懸空半截石位Fig.1 Flank suspended semi-lithotomy position

1.2.2 對照組采用硬膜外麻醉。成功麻醉后，患者體位變換為截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在輸尿管鏡協(xié)助下，輸尿管導管成功逆行插入患側(cè)輸尿管，留置尿管，將外露部分固定于尿管上，人工腎積水成功建立；然后，將患者體位變換為俯臥位（圖2），適當墊高腎區(qū)腹部，充分暴露穿刺部位，再次常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮腎穿刺、氣壓彈道碎石及術后處理均同治療組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者結(jié)石清除率（結(jié)石清除標準：術后復查泌尿系CT 平掃或腹部平片，未見結(jié)石或殘留結(jié)石≤0.4 cm）、手術時間、患者體位舒適度、呼吸困難感、術后24 h傷口疼痛感、術者舒適度和麻醉師舒適度。其中，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4-5]來評定術中舒適度、呼吸困難感和疼痛感，總分為0～10分。術中舒適度：感覺非常舒適為10分；極度不適、無法耐受為0分，評分越高，表明舒適度越好。呼吸困難感：呼吸非常輕松、舒坦為0分；呼吸極度困難，甚至張口呼吸為10分，評分越高，表明呼吸困難感越嚴重。傷口疼痛感：傷口極度疼痛，無法忍受為10分；傷口疼痛幾乎可以忽略為0分，評分越高，表明傷口疼痛感越強。結(jié)石評分：采用S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)[6]進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有入組患者均順利完成手術，術中、術后均未輸血，無腸道損傷、大出血、氣胸及其他臨近器官損傷等相關并發(fā)癥發(fā)生。治療組手術時間較對照組短，患者體位舒適度、呼吸困難感、術者舒適度和麻醉師舒適度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后24 h 傷口疼痛感和結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups

3 討論

腎輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，通常會引起上尿路梗阻，進而出現(xiàn)腎積水及感染，最終可出現(xiàn)腎功能損害，增加膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至會對患者生活質(zhì)量和身體健康造成嚴重影響[7]。目前，PCNL 已廣泛應用于臨床，醫(yī)師的操作水平不斷提高，與開放手術比較，PCNL 擁有手術創(chuàng)傷較小、住院時間短和恢復快等諸多優(yōu)勢，已成為腎輸尿管結(jié)石的重要處理方法。俯臥位是PCNL最常用的體位，該體位手術視野廣闊，操作空間大，結(jié)石清除效率高，被國內(nèi)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生視為標準體位。但在臨床工作中，手術體位既要服務于手術視野，以提高手術成功率，也要兼顧對患者主觀感覺和心肺功能的影響。俯臥位由于本身重力的原因，會壓迫胸腹部，易造成患者憋氣及呼吸困難，出現(xiàn)血流動力學改變[8]，從而造成呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，對于高齡高危、極度肥胖和心肺功能不全的患者來說，存在較大的手術風險。

FALAHATKAR 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，相對于俯臥位，仰臥位PCNL 具有較好的體位舒適感，體位變化較少，手術時間縮短，且氣道管理方便，更適合于大多數(shù)腎結(jié)石患者。廖文成等[10]采用斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，處理PCNL手術后的結(jié)石殘留，具有穿刺通道少、安全可靠和結(jié)石清除率高等優(yōu)點，為手術后殘留結(jié)石提供了一種非常有效的處理方式。潘鐵軍等[11]采用腰肋懸空仰臥位結(jié)合球囊擴張PCNL 術，能安全、快速地建立經(jīng)皮腎通道，縮短手術時間，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可以達到與俯臥位相當?shù)闹委熜Ч?，比較適合心肺功能不全、高齡高危和極度肥胖患者。

選擇安全有效的麻醉方式也是確保手術順利實施以及術后早期恢復的關鍵。全身麻醉風險主要體現(xiàn)在術中劇烈刺激和失血，進而出現(xiàn)重要器官灌注不足，以及因氣管插管引起的血壓驟然升高，可能繼發(fā)心腦血管意外，會對患者術后精神狀態(tài)和認知功能造成一定的影響；連續(xù)硬膜外麻醉對患者血流動力學亦有一定的影響，但對術后精神狀態(tài)和認知功能影響更小[12-13]。本研究均為老年患者，多伴有一種或多種基礎性疾病，身體的各項生理功能均有所下降，故全部選用硬膜外麻醉。

根據(jù)國內(nèi)外PCNL技術最新動態(tài)，考慮各種手術體位的優(yōu)缺點和治療效果，并評估體位對患者主觀感覺和心肺功能的影響，本團隊結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，改良優(yōu)化腰肋懸空仰臥位，設計出一種新的“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位。該體位接近于睡眠體位，應用于PCNL中，治療效果比較理想。本研究顯示，治療組手術時間明顯較對照組短[（86.0±9.7） 和（108.1±11.2） min]，患者體位舒適度[（5.8±0.6） 和（3.7±0.6） 分]和呼吸困難感[（3.3±0.7）和（5.7±0.7）分]優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-10.92，t=16.33，t=-18.44；均P＜0.01）；術 后24 h 傷口 疼 痛感[（3.8±0.6） 和（3.6±0.6）分]和結(jié)石清除率[86.0%（43/50）和90.0%（45/50）]比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.48，P=0.146；χ2=0.38，P=0.538）。分析原因為：①腰肋懸空半截石位為“一站式”體位，手術過程中不需要變換體位，也不需要多次消毒和鋪巾，可以上、下相互照應，術中有部分腎結(jié)石移動到輸尿管的患者，可采用雙鏡聯(lián)合治療，且穿刺通道接近水平方向[14-15]，術中易于沖出結(jié)石，從而縮短手術時間，尤其適用于復雜性腎結(jié)石[16]；然而，雙鏡聯(lián)合治療也存在一定的缺陷，如：需要準備更多醫(yī)療儀器設備和更多的醫(yī)護人員配合手術，消耗醫(yī)療資源；②腰肋懸空半截石位與睡眠體位比較接近，術中無需反復變換體位，而俯臥位患者完成輸尿管導管植入后，需由截石位更換為俯臥位，胸廓及縱隔受壓，膈肌運動受限，進而減少胸內(nèi)負壓[17]；同時，俯臥位患者眼球和手臂等部位可能受壓，臂叢神經(jīng)受到牽拉而損傷，頸部靜脈擠壓扭曲使回流受阻，造成顏面部水腫等[18]，均可影響患者舒適度，加重呼吸困難感；③治療組手術時間較短，有利于提升患者舒適度，有效減輕呼吸困難感；④術后回病房患者采取仰臥位，手術體位產(chǎn)生的身體不適會得到緩解，故兩組患者術后24 h傷口疼痛感無明顯差異；⑤腰肋懸空半截石位的手術視野暴露、鏡體擺動幅度和操作空間與俯臥位接近，故在處理復雜性腎結(jié)石方面，可以達到與俯臥位清除結(jié)石類似的效果。

治療組術者舒適度明顯優(yōu)于對照組[（6.2±1.4）和（5.4±1.6） 分；t=2.31，P=0.025]，主要原因為：腰肋懸空半截石位患者手術過程中不需要多次改變體位、消毒和鋪巾，可減少術者的工作量，縮短手術時間；同時，由于經(jīng)皮腎通道接近水平方向，術者可于坐位行手術操作，兩者均可提高操作者術中舒適度。治療組麻醉師舒適度明顯優(yōu)于對照組[（7.4±1.3）和（6.7±1.4）分；t=2.51，P=0.015]，原因在于：麻醉師無需多次協(xié)助手術操作者變換體位，減少了麻醉師的工作量；腰肋懸空半截石位便于麻醉師監(jiān)測患者面部體征變化及管理患者呼吸道[18]，若出現(xiàn)呼吸道阻塞或心跳驟停等緊急情況，有利于麻醉師及時搶救；若術中患者病情突然發(fā)生變化，該體位有利于麻醉師及時更改為氣管插管全身麻醉。

綜上所述，腰肋懸空半截石位PCNL 手術過程中，患者擁有較好的體位舒適度，呼吸困難感輕微，且便于麻醉師管理呼吸道及監(jiān)測患者面部體征，是一種安全、可靠和便利的微創(chuàng)手術方式，對于高齡高危、極度肥胖和心肺功能不全的患者，可作為優(yōu)先選擇的治療方案，值得在臨床工作中推廣應用。