秦祥成，湯春波，周酉楓，齊勇，汪靜娜，周永

（寧波市泌尿腎病醫(yī)院 泌尿外科，浙江 寧波 315100）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療腎結(jié)石的重要手段之一，腎出血為PCNL術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。超 聲 造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）操作簡(jiǎn)單、安全，能在較短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)操作，可用于腹腔實(shí)質(zhì)臟器活動(dòng)性出血的診斷，包括：PCNL活動(dòng)性出血的隨訪監(jiān)測(cè)。本研究探討CEUS監(jiān)測(cè)PCNL術(shù)后出血的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月－2020年9月該院完成PCNL 的患者1 141例，回顧性分析22例接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者的臨床資料?；颊咭话阗Y料見(jiàn)附表。22例患者中，男20 例，女2 例；年齡33～66 歲，平均（48.30±9.00） 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.02～28.60 kg/m2，平均（23.46±3.13）kg/m2；血紅蛋白下降16～89 g/L，平均（51.50±20.64）g/L；合并高血壓3例，糖尿病2例，孤立腎3例，1例發(fā)生急性腎衰竭，有腎臟手術(shù)史2 例；左側(cè)PCNL 11 例，右側(cè)PCNL 11 例，其中，雙側(cè)PCNL 1 例，PCNL+輸尿管硬鏡2例；均為單通道穿刺。穿刺中盞20例，下盞2例。2例因嚴(yán)重出血行二次介入，1例因介入失敗轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

附表 患者一般資料Attached table General information of the patients

1.2 儀器與材料

超聲診斷儀（邁瑞，型號(hào)：7S），探頭（型號(hào)：SC5-1U）；造影劑（聲諾維）主要成份為六氟化硫微泡，使用時(shí)制成混懸液。

1.3 方法

PCNL后3至4 d行常規(guī)腎臟超聲檢查。檢查正常者臨床觀察即可；檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有出血表現(xiàn)或出現(xiàn)明顯腰痛伴肉眼血尿，血紅蛋白下降大于2 g/L 的患者，行CEUS 判斷是否出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤（圖1）或伴有動(dòng)靜脈瘺，如出血加重，行腎動(dòng)脈造影檢查（圖2）進(jìn)一步證實(shí)后，急診行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。待患者病情穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血后5～7 d，復(fù)查CEUS，觀察病變部位、大小、回聲及血流信號(hào)，選取最佳觀察切面，固定探頭，進(jìn)入造影模式，采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 法注射1.2 mL聲諾維，10 s 后腎動(dòng)脈開(kāi)始顯影，12 s 腎皮質(zhì)開(kāi)始顯影，同時(shí)計(jì)時(shí)，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像60 s 留作后期分析。

圖1 CEUS所示Fig.1 Imaging of CEUS

圖2 腎動(dòng)脈造影三維重建所示Fig.2 Imaging of renal arteriography 3D reconstruction

2 結(jié)果

1 141例PCNL后因腎出血經(jīng)保守治療無(wú)效行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的共22 例，發(fā)生率為1.93%。CEUS常規(guī)應(yīng)用于PCNL術(shù)后監(jiān)測(cè)，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腎出血1 例，術(shù)后第5 天腎出血12 例，術(shù)后第8 天腎出血4例，術(shù)后第11天腎出血3例，術(shù)后第14天腎出血1例；1例術(shù)后第1天發(fā)生嚴(yán)重出血，行介入失敗轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。CEUS顯示：腎假性動(dòng)脈瘤15例，腎假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺5 例，動(dòng)靜脈瘺1 例，腎包膜下彌漫出血1例，與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查相符。

3 討論

PCNL 是治療較大或復(fù)雜、多發(fā)腎結(jié)石的重要手段[3]，術(shù)中或術(shù)后出血是最嚴(yán)重也是危及生命的并發(fā)癥。腎臟的大出血可發(fā)生在PCNL、通道擴(kuò)張或腎造瘺術(shù)中。在大多數(shù)情況下，嚴(yán)重的腎出血主要發(fā)生在節(jié)段性動(dòng)脈，非較小的腎內(nèi)血管，而因腎大血管或腎主要血管損傷引起的急性出血并不常見(jiàn)[4-5]。當(dāng)腎動(dòng)脈發(fā)生出血時(shí)，高壓力的動(dòng)脈血流會(huì)自由滲漏，流入受傷的鄰近靜脈，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，也會(huì)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)或腎門的結(jié)締組織導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤[5-6]。臨床上PCNL術(shù)后腎血管損傷出血，在DSA 檢查時(shí)常顯示為：腎假性動(dòng)脈瘤，或伴有腎動(dòng)靜瘺，出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)石復(fù)雜性、多次穿刺、手術(shù)時(shí)間和糖尿病相關(guān)[4-5，7-8]。國(guó)際胰腺外科研究組[9]和國(guó)際肝臟外科研究組[10]將術(shù)后24 h 內(nèi)出血定義為“早期出血”，24 h 以上定義為“遲發(fā)性出血”。術(shù)后早期出血可能與術(shù)中的操作技術(shù)或圍手術(shù)期潛在凝血障礙有關(guān)。PCNL 術(shù)后出血的平均時(shí)間為10.5 d（2～30 d）[11]，術(shù)后輸血的發(fā)生率為0.00%～55.00%[12-13]。大多數(shù)出血通過(guò)保守治療可控制，如：夾住腎造瘺管、水化、利尿劑、止血藥物和球囊填塞等。使用選擇性腎動(dòng)脈造影的概率為1.50%[12]，使用栓塞術(shù)的概率為0.60%[13]。目前，PCNL出血后行腎血管造影沒(méi)有嚴(yán)格的指征。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的指征包括：保守治療后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無(wú)法控制的出血[12-13]。OGUZ 等[14]提出，代謝性酸中毒和無(wú)尿/少尿伴血紅蛋白下降是緊急干預(yù)的必要條件。

CEUS 是一種將微泡造影劑通過(guò)靜脈注射進(jìn)入人體，對(duì)微血管進(jìn)行實(shí)時(shí)、多平面評(píng)估的新型技術(shù)，有助于描述實(shí)體病變的灌注狀態(tài)（動(dòng)脈期和延遲期），已廣泛應(yīng)用于肝、腎和前列腺等器官的評(píng)估[15]。SonoVue 是六氟化硫微泡造影劑，比紅細(xì)胞體積小，可在毛細(xì)血管內(nèi)自由循環(huán)且不會(huì)發(fā)生泄漏[16]，能增強(qiáng)超聲信號(hào)，可用于增強(qiáng)血液的回聲，以評(píng)估血管中的血流狀態(tài)[17-18]。另外，由于微泡造影劑不通過(guò)腎臟排泄，不會(huì)影響腎功能。因此，可以安全地將SonoVue應(yīng)用于腎功能不全的患者。CEUS的優(yōu)點(diǎn)是安全性高，操作簡(jiǎn)便，易耐受，且輻射少。禁忌證為對(duì)造影劑成分過(guò)敏和急性期心肺疾病。

目前，關(guān)于CEUS 監(jiān)測(cè)PCNL 術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血的文獻(xiàn)較少。既往文獻(xiàn)[19-23]報(bào)道，腎假性動(dòng)脈瘤的診斷常通過(guò)經(jīng)皮血管造影證實(shí)，但其具有侵襲性，發(fā)病率和死亡率較高，且不能對(duì)整個(gè)尿路進(jìn)行成像。通過(guò)CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，可清楚地顯示腎假性動(dòng)脈瘤的病變邊界。因此，CTA對(duì)腎假性動(dòng)脈瘤的診斷是有價(jià)值的，但CTA 的危害往往與劑量暴露、造影劑過(guò)敏和腎毒性風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。有研究[24-27]報(bào)道，與CTA 相比，CEUS 被認(rèn)為是檢測(cè)血管病變（如：腎假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺）的第二選擇，可成功診斷腎假性動(dòng)脈瘤。CEUS是一種無(wú)創(chuàng)、快速、耐受性好、可重復(fù)且敏感的成像方式。且CEUS在引導(dǎo)DSA 方面，比選擇性腎動(dòng)脈造影更為敏感，能縮短有創(chuàng)選擇性腎動(dòng)脈造影的時(shí)間。因此，對(duì)于PCNL術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和/或動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)用CEUS，可以減少劑量暴露，并通過(guò)節(jié)省彈簧圈來(lái)降低成本。但CEUS仍存在依賴操作員和需要特定技能、培訓(xùn)等局限。

通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，CEUS 用于PCNL 術(shù)后監(jiān)測(cè)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①PCNL術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，對(duì)于高度懷疑術(shù)后出血的患者，若行泌尿系CTA 檢查，需要搬動(dòng)患者，會(huì)加重出血，而CEUS可以行床邊檢查，無(wú)需搬動(dòng)患者，給患者帶來(lái)了極大的便利；②對(duì)于腎功能不全的患者，采用CTA 檢查會(huì)增加腎毒性，使腎功能惡化，導(dǎo)致急性腎衰竭，而超聲造影劑不通過(guò)腎排泄，對(duì)腎功能沒(méi)有影響，提高了檢查的安全性；③對(duì)于術(shù)后反復(fù)出血但血紅蛋白下降不明顯的患者，CEUS 檢查可多次、重復(fù)檢查有無(wú)假性動(dòng)脈瘤和/或動(dòng)脈靜脈瘺，患者容易耐受，安全性較高，可作為術(shù)后定期隨診的檢查方法；④CEUS 能明確PCNL 術(shù)后腎出血的位置，有效地減少了介入操作時(shí)間，同時(shí)避免操作醫(yī)生和患者過(guò)多的輻射暴露。

綜上所述，CEUS 能夠有效、重復(fù)監(jiān)測(cè)PCNL 術(shù)后出血，明確有無(wú)腎假性動(dòng)脈瘤和/或腎動(dòng)靜脈瘺，為及時(shí)采取超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)提供依據(jù)，可有效縮短介入操作時(shí)間，并可作為術(shù)后隨診的檢查方法。