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        超聲造影在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用*

        2022-06-08 01:43:54秦祥成湯春波周酉楓齊勇汪靜娜周永
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2022年5期

        秦祥成,湯春波,周酉楓,齊勇,汪靜娜,周永

        (寧波市泌尿腎病醫(yī)院 泌尿外科,浙江 寧波 315100)

        隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已成為治療腎結(jié)石的重要手段之一,腎出血為PCNL術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。超 聲 造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)操作簡(jiǎn)單、安全,能在較短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)操作,可用于腹腔實(shí)質(zhì)臟器活動(dòng)性出血的診斷,包括:PCNL活動(dòng)性出血的隨訪監(jiān)測(cè)。本研究探討CEUS監(jiān)測(cè)PCNL術(shù)后出血的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年8月-2020年9月該院完成PCNL 的患者1 141例,回顧性分析22例接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者的臨床資料?;颊咭话阗Y料見(jiàn)附表。22例患者中,男20 例,女2 例;年齡33~66 歲,平均(48.30±9.00) 歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)18.02~28.60 kg/m2,平均(23.46±3.13)kg/m2;血紅蛋白下降16~89 g/L,平均(51.50±20.64)g/L;合并高血壓3例,糖尿病2例,孤立腎3例,1例發(fā)生急性腎衰竭,有腎臟手術(shù)史2 例;左側(cè)PCNL 11 例,右側(cè)PCNL 11 例,其中,雙側(cè)PCNL 1 例,PCNL+輸尿管硬鏡2例;均為單通道穿刺。穿刺中盞20例,下盞2例。2例因嚴(yán)重出血行二次介入,1例因介入失敗轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

        附表 患者一般資料Attached table General information of the patients

        1.2 儀器與材料

        超聲診斷儀(邁瑞,型號(hào):7S),探頭(型號(hào):SC5-1U);造影劑(聲諾維)主要成份為六氟化硫微泡,使用時(shí)制成混懸液。

        1.3 方法

        PCNL后3至4 d行常規(guī)腎臟超聲檢查。檢查正常者臨床觀察即可;檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有出血表現(xiàn)或出現(xiàn)明顯腰痛伴肉眼血尿,血紅蛋白下降大于2 g/L 的患者,行CEUS 判斷是否出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤(圖1)或伴有動(dòng)靜脈瘺,如出血加重,行腎動(dòng)脈造影檢查(圖2)進(jìn)一步證實(shí)后,急診行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。待患者病情穩(wěn)定,無(wú)活動(dòng)性出血后5~7 d,復(fù)查CEUS,觀察病變部位、大小、回聲及血流信號(hào),選取最佳觀察切面,固定探頭,進(jìn)入造影模式,采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 法注射1.2 mL聲諾維,10 s 后腎動(dòng)脈開(kāi)始顯影,12 s 腎皮質(zhì)開(kāi)始顯影,同時(shí)計(jì)時(shí),并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像60 s 留作后期分析。

        圖1 CEUS所示Fig.1 Imaging of CEUS

        圖2 腎動(dòng)脈造影三維重建所示Fig.2 Imaging of renal arteriography 3D reconstruction

        2 結(jié)果

        1 141例PCNL后因腎出血經(jīng)保守治療無(wú)效行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的共22 例,發(fā)生率為1.93%。CEUS常規(guī)應(yīng)用于PCNL術(shù)后監(jiān)測(cè),術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腎出血1 例,術(shù)后第5 天腎出血12 例,術(shù)后第8 天腎出血4例,術(shù)后第11天腎出血3例,術(shù)后第14天腎出血1例;1例術(shù)后第1天發(fā)生嚴(yán)重出血,行介入失敗轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。CEUS顯示:腎假性動(dòng)脈瘤15例,腎假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺5 例,動(dòng)靜脈瘺1 例,腎包膜下彌漫出血1例,與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查相符。

        3 討論

        PCNL 是治療較大或復(fù)雜、多發(fā)腎結(jié)石的重要手段[3],術(shù)中或術(shù)后出血是最嚴(yán)重也是危及生命的并發(fā)癥。腎臟的大出血可發(fā)生在PCNL、通道擴(kuò)張或腎造瘺術(shù)中。在大多數(shù)情況下,嚴(yán)重的腎出血主要發(fā)生在節(jié)段性動(dòng)脈,非較小的腎內(nèi)血管,而因腎大血管或腎主要血管損傷引起的急性出血并不常見(jiàn)[4-5]。當(dāng)腎動(dòng)脈發(fā)生出血時(shí),高壓力的動(dòng)脈血流會(huì)自由滲漏,流入受傷的鄰近靜脈,導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺,也會(huì)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)或腎門的結(jié)締組織導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤[5-6]。臨床上PCNL術(shù)后腎血管損傷出血,在DSA 檢查時(shí)常顯示為:腎假性動(dòng)脈瘤,或伴有腎動(dòng)靜瘺,出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)石復(fù)雜性、多次穿刺、手術(shù)時(shí)間和糖尿病相關(guān)[4-5,7-8]。國(guó)際胰腺外科研究組[9]和國(guó)際肝臟外科研究組[10]將術(shù)后24 h 內(nèi)出血定義為“早期出血”,24 h 以上定義為“遲發(fā)性出血”。術(shù)后早期出血可能與術(shù)中的操作技術(shù)或圍手術(shù)期潛在凝血障礙有關(guān)。PCNL 術(shù)后出血的平均時(shí)間為10.5 d(2~30 d)[11],術(shù)后輸血的發(fā)生率為0.00%~55.00%[12-13]。大多數(shù)出血通過(guò)保守治療可控制,如:夾住腎造瘺管、水化、利尿劑、止血藥物和球囊填塞等。使用選擇性腎動(dòng)脈造影的概率為1.50%[12],使用栓塞術(shù)的概率為0.60%[13]。目前,PCNL出血后行腎血管造影沒(méi)有嚴(yán)格的指征。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的指征包括:保守治療后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無(wú)法控制的出血[12-13]。OGUZ 等[14]提出,代謝性酸中毒和無(wú)尿/少尿伴血紅蛋白下降是緊急干預(yù)的必要條件。

        CEUS 是一種將微泡造影劑通過(guò)靜脈注射進(jìn)入人體,對(duì)微血管進(jìn)行實(shí)時(shí)、多平面評(píng)估的新型技術(shù),有助于描述實(shí)體病變的灌注狀態(tài)(動(dòng)脈期和延遲期),已廣泛應(yīng)用于肝、腎和前列腺等器官的評(píng)估[15]。SonoVue 是六氟化硫微泡造影劑,比紅細(xì)胞體積小,可在毛細(xì)血管內(nèi)自由循環(huán)且不會(huì)發(fā)生泄漏[16],能增強(qiáng)超聲信號(hào),可用于增強(qiáng)血液的回聲,以評(píng)估血管中的血流狀態(tài)[17-18]。另外,由于微泡造影劑不通過(guò)腎臟排泄,不會(huì)影響腎功能。因此,可以安全地將SonoVue應(yīng)用于腎功能不全的患者。CEUS的優(yōu)點(diǎn)是安全性高,操作簡(jiǎn)便,易耐受,且輻射少。禁忌證為對(duì)造影劑成分過(guò)敏和急性期心肺疾病。

        目前,關(guān)于CEUS 監(jiān)測(cè)PCNL 術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血的文獻(xiàn)較少。既往文獻(xiàn)[19-23]報(bào)道,腎假性動(dòng)脈瘤的診斷常通過(guò)經(jīng)皮血管造影證實(shí),但其具有侵襲性,發(fā)病率和死亡率較高,且不能對(duì)整個(gè)尿路進(jìn)行成像。通過(guò)CT 血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查,可清楚地顯示腎假性動(dòng)脈瘤的病變邊界。因此,CTA對(duì)腎假性動(dòng)脈瘤的診斷是有價(jià)值的,但CTA 的危害往往與劑量暴露、造影劑過(guò)敏和腎毒性風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。有研究[24-27]報(bào)道,與CTA 相比,CEUS 被認(rèn)為是檢測(cè)血管病變(如:腎假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺)的第二選擇,可成功診斷腎假性動(dòng)脈瘤。CEUS是一種無(wú)創(chuàng)、快速、耐受性好、可重復(fù)且敏感的成像方式。且CEUS在引導(dǎo)DSA 方面,比選擇性腎動(dòng)脈造影更為敏感,能縮短有創(chuàng)選擇性腎動(dòng)脈造影的時(shí)間。因此,對(duì)于PCNL術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和/或動(dòng)靜脈瘺者,應(yīng)用CEUS,可以減少劑量暴露,并通過(guò)節(jié)省彈簧圈來(lái)降低成本。但CEUS仍存在依賴操作員和需要特定技能、培訓(xùn)等局限。

        通過(guò)臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為,CEUS 用于PCNL 術(shù)后監(jiān)測(cè)具有以下優(yōu)點(diǎn):①PCNL術(shù)后需絕對(duì)臥床休息,對(duì)于高度懷疑術(shù)后出血的患者,若行泌尿系CTA 檢查,需要搬動(dòng)患者,會(huì)加重出血,而CEUS可以行床邊檢查,無(wú)需搬動(dòng)患者,給患者帶來(lái)了極大的便利;②對(duì)于腎功能不全的患者,采用CTA 檢查會(huì)增加腎毒性,使腎功能惡化,導(dǎo)致急性腎衰竭,而超聲造影劑不通過(guò)腎排泄,對(duì)腎功能沒(méi)有影響,提高了檢查的安全性;③對(duì)于術(shù)后反復(fù)出血但血紅蛋白下降不明顯的患者,CEUS 檢查可多次、重復(fù)檢查有無(wú)假性動(dòng)脈瘤和/或動(dòng)脈靜脈瘺,患者容易耐受,安全性較高,可作為術(shù)后定期隨診的檢查方法;④CEUS 能明確PCNL 術(shù)后腎出血的位置,有效地減少了介入操作時(shí)間,同時(shí)避免操作醫(yī)生和患者過(guò)多的輻射暴露。

        綜上所述,CEUS 能夠有效、重復(fù)監(jiān)測(cè)PCNL 術(shù)后出血,明確有無(wú)腎假性動(dòng)脈瘤和/或腎動(dòng)靜脈瘺,為及時(shí)采取超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)提供依據(jù),可有效縮短介入操作時(shí)間,并可作為術(shù)后隨診的檢查方法。

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