曾志武，鄧次妮，劉莉，夏輝，楊光耀，陳冬，周程，龔昭，王煒煜

（1.深圳大學(xué)總醫(yī)院 普外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市人民醫(yī)院 心臟血管疾病診療中心， 廣東深圳 518001；3.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 檢驗(yàn)中心，湖北 武漢 430015；4.武漢市第一醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430022；5.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院，湖北 武漢 430071）

胰腺鉤突部是胰頭后方下部向左下側(cè)突出而形成的舌狀突起，胰腺鉤突部的處理是胰腺頭頸部手術(shù)的關(guān)鍵步驟，因發(fā)生于鉤突部的胰腺腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常導(dǎo)致手術(shù)操作困難[1-2]。筆者自2017年3月以來，診治了3例胰腺鉤突部位的良性腫瘤，均行完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術(shù)，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月－2021年2月深圳大學(xué)總醫(yī)院收治的3 例胰腺鉤突腫瘤患者的臨床資料。其中，男1 例，女2 例；年齡分別為38.4、48.7 和62.3歲，平均49.8歲；腫瘤直徑分別為3.5 cm（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、4.1 cm（實(shí)性假乳頭狀瘤）和4.8 cm（漿液性囊腺瘤）；1例患者合并膽囊結(jié)石。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化和腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)檢查。考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤者，完善血糖及血清胰島素水平監(jiān)測(cè)，行腹部彩超、增強(qiáng)CT、腹部血管成像、上腹部磁共振增強(qiáng)掃描及磁共振胰膽管成像等影像學(xué)檢查，以了解病情，明確診斷。詳細(xì)了解腫瘤的位置、大小、形狀，以及與主胰管及腸系膜上動(dòng)靜脈等周邊重要管道組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等。

1.3 診斷

實(shí)性假乳頭狀瘤及漿液性囊腺瘤患者無明顯自覺癥狀或僅有輕度上腹部不適癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查后明確診斷（圖1）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因“間斷發(fā)作心悸及意識(shí)模糊3年，再發(fā)加重4 d”入住內(nèi)科，入院后明確病史特點(diǎn)：①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其他神經(jīng)精神癥狀，多在每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失?；颊叱尸F(xiàn)典型的“惠普爾三聯(lián)征”。入院后行影像學(xué)檢查，CT 增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果提示：胰腺鉤突富血供結(jié)節(jié)，多考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（圖2）。繼續(xù)完善檢查發(fā)現(xiàn)：該患者血糖水平明顯降低，進(jìn)食后升高峰值不明顯（圖3），但血清胰島素水平則異常升高，且分泌曲線峰值明顯前移，失去了正常的餐后胰島素分泌峰值狀態(tài)（圖4）；經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科治療。3 例患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術(shù)。其中，1 例患者合并膽囊結(jié)石，同期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

圖1 胰腺鉤突部囊腫Fig.1 Uncinate cyst of the pancreas

圖2 胰腺鉤突部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Fig.2 Uncinate process neuroendocrine tumor of the pancreas

圖3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)前血糖水平Fig.3 Preoperative glucose levels in patients with neuroendocrine tumors

圖4 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)前胰島素水平Fig.4 Preoperative insulin levels in patients with neuroendocrine tumors

1.4 手術(shù)方式及流程

①常規(guī)腹部穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，于臍部、劍突下及左右兩?cè)腹部分別建立進(jìn)鏡孔道及操作孔道，探查腹腔（合并膽囊結(jié)石者先行切除膽囊）；②打開胃結(jié)腸韌帶，分別游離胰頭及十二指腸前方，以Kocher切口打開十二指腸側(cè)方腹膜，游離十二指腸及胰頭側(cè)后方，將胰頭后方從下腔靜脈游離分開，一般可見鉤突部位腫瘤輪廓；③于胰腺下緣解剖分離出腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右側(cè)緣游離胰腺鉤突部，逐支分離結(jié)扎胰腺鉤突部回流至腸系膜上靜脈的小支靜脈，上方分離到近胰腺上緣處，將胰腺鉤突部從腸系膜上靜脈右側(cè)及后方分離；囊腺瘤患者部位較表淺，直接沿囊壁邊緣行腫瘤切除術(shù)；④于十二指腸降部與水平部交界處，將胰頭與十二指腸分離，予以束帶牽引十二指腸，逐步切開鉤突與胰頭移行處表層胰腺組織，分離并結(jié)扎腫瘤供血?jiǎng)用}，以腔鏡用組織切割閉合器離斷鉤突部與胰頭連接組織，完整切除胰腺鉤突部及腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約80～350 mL，手術(shù)用時(shí)165～230 min，腫瘤切除后局部創(chuàng)面止血完全。部分術(shù)中照片見圖5。切除胰腺鉤突部完整，剖開標(biāo)本見腫瘤包膜完整，腫瘤周邊切緣完整。見圖6。手術(shù)結(jié)束時(shí)分別放置溫氏孔引流管（右側(cè)）及胰腺鉤突創(chuàng)面引流管（左側(cè)）各1 根，各自從腹壁切口引出。見圖7。無出血和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；無圍手術(shù)期死亡病例。3 例患者術(shù)后均痊愈出院，隨訪13～47個(gè)月無異常。

圖5 手術(shù)創(chuàng)面Fig.5 Surgical wound

圖6 切除的胰腺鉤突部Fig.6 Resected uncinate process of pancreas

圖7 腹壁切口分布及引流管布置Fig.7 Abdominal wall incision distribution and drainage tube arrangement

2.2 術(shù)后病理

3例患者術(shù)后常規(guī)行病理及免疫組化，病理報(bào)告均明確了術(shù)前診斷。其中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者免疫組化病理結(jié)果提示：（胰腺鉤突部）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET G2），腫塊大小為3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm；CD56（+），CDX-2（-），CgA（+），C19（-），CK20（-），CK7（-），CK8/8（-），CKpan（+），Ki-67（Li約3%），Syn（+），TTF-1（-），villin（+）。見圖8。

圖8 胰腺鉤突部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后病理Fig.8 Pastoperative pathology of neuroendocrine tumor of uncinate process of pancreas

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后1例患者檢查腹水淀粉酶有A級(jí)胰瘺，合并胃腸道功能障礙，經(jīng)應(yīng)用胰酶抑制劑、腸外營(yíng)養(yǎng)支持和局部通暢引流等治療后愈合；另外2例患者術(shù)后均恢復(fù)滿意。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者臨床癥狀緩解，未再發(fā)作低血糖昏迷，術(shù)后2 周復(fù)查空腹及餐后0.5 h、1.0 h、2.0 h 和3.0 h 血糖，均較術(shù)前明顯升高。見圖9。復(fù)查空腹及餐后0.5 h、1.0 h、2.0 h和3.0 h血清胰島素水平，均較術(shù)前明顯降低，恢復(fù)至正常峰值。見圖10。術(shù)后23 d痊愈出院。

圖9 胰腺鉤突部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)前及術(shù)后血糖水平比較Fig.9 Comparison of blood glucose levels before and after resection of neuroendocrine tumor in uncinate process of pancreas

圖10 胰腺鉤突部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)前及術(shù)后胰島素水平比較Fig.10 Comparison of insulin levels before and after resection of neuroendocrine tumor in uncinate process of pancreas

3 討論

胰腺鉤突部是胰頭下部向左下側(cè)突出而形成的，其組織學(xué)來源于胰腺腹側(cè)原基。胰腺鉤突部解剖位置較深，形態(tài)多變，周圍重要血管及管道眾多，有的患者鉤突部較小或不明顯，但也有的患者鉤突部比較發(fā)達(dá)，可突至腸系膜血管后方，從三個(gè)方向包繞腸系膜上血管。從毗鄰結(jié)構(gòu)來看，其右前方為胰腺頭部，前方及左側(cè)為腸系膜上動(dòng)靜脈，下方為十二指腸升部，后方為下腔靜脈及腹主動(dòng)脈。胰腺鉤突部主要的直接供血?jiǎng)用}有4 條：胰十二指腸下后動(dòng)脈、胰十二指腸下前動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈吻合支和第一空腸動(dòng)脈。靜脈血液回流主要有5 條：第一空腸干、胃結(jié)腸干（Henle 干）、腸系膜上靜脈、腸系膜下前靜脈和腸系膜下后靜脈。

對(duì)胰腺鉤突部位的處理是胰腺頭頸部手術(shù)的關(guān)鍵步驟，臨床上有時(shí)碰到生長(zhǎng)在鉤突部的胰腺腫瘤，因其包繞腸系膜血管，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作較困難[1]，而腹腔鏡下手術(shù)操作空間受限，更是加大了手術(shù)難度。因此，完全腹腔鏡下胰腺鉤突部切除手術(shù)開展較少，國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道較罕見，國(guó)際上也僅有MACHADO 等[2]和ROTELLAR 等[3]報(bào)道過少數(shù)幾例腹腔鏡胰腺鉤突部切除，缺乏大樣本病例報(bào)道。筆者在臨床工作中遇到的這3例患者，面臨同樣的難題：患者腫瘤位于胰腺鉤突部，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜；尤其是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)低血糖，過量補(bǔ)充糖類等高熱量飲食，造成糖異生，導(dǎo)致患者體態(tài)肥胖，腹腔內(nèi)脂肪組織堆積，解剖分離視野困難。因胰腺鉤突部解剖位置較深，開放手術(shù)視野較差；因?yàn)榍荤R的放大作用，腹腔鏡下手術(shù)能夠提供較為清晰的手術(shù)視野，且本治療團(tuán)隊(duì)近年來已完成了130余例腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)，擁有豐富的腹腔鏡下胰腺鉤突部位術(shù)中處理經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。因此，筆者對(duì)本組患者進(jìn)行了腹腔鏡下手術(shù)探查及鉤突部腫瘤切除手術(shù)，并取得了較為滿意的結(jié)果。在對(duì)本組患者的診療過程中，筆者獲得了以下經(jīng)驗(yàn)：①完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術(shù)是安全可行的[1-3]；②完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除術(shù)一般用于胰腺鉤突部良性或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的切除；③腫瘤邊緣距離主胰管一般要求要多于3～5 mm，以免手術(shù)中損傷主胰管，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的胰瘺[3-5]；④術(shù)前檢查及影像學(xué)資料判讀是完成手術(shù)的必要條件；⑤胰腺鉤突部位置較深，夾在諸多大血管主干中間，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，術(shù)中操作稍有不慎，極易引起腹腔鏡下不能控制的大出血和不易處理的副損傷[3-4]，應(yīng)注意精細(xì)操作，確切止血，對(duì)較粗的血管予以結(jié)扎；⑥游離鉤突部位后，鉤突與胰腺頭部移行部位的離斷應(yīng)根據(jù)具體情況而定，如果鉤突移行部位比較薄，或者為囊性病灶，可以用超聲刀沿病灶邊緣逐步離斷和切除；如果鉤突移行部位比較肥厚，可以離斷表面部分胰腺鉤突組織后，再應(yīng)用腔鏡切割閉合器來完成鉤突腫瘤的離斷切除；這樣既可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作，還可以盡量結(jié)扎胰腺鉤突部位可能存在的副胰管，避免發(fā)生較為嚴(yán)重的胰瘺[3，5]；⑦精湛的腹腔鏡技術(shù)和豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)非常重要，術(shù)中精細(xì)的操作和助手良好的配合是完成手術(shù)的關(guān)鍵。

綜上所述，完全腹腔鏡下胰腺鉤突部腫瘤切除是安全可行并且有效的，術(shù)后患者創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時(shí)間較短，沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，但仍需后期更多病例的積累來獲取經(jīng)驗(yàn)。