檀誼洪，張永泉，陳曉意，王昆

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院 甲狀腺血管外科，廣東 佛山 528200）

甲狀腺功能亢進(jìn)患者多為中青年女性，全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)用于治療Ⅱ度腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)，能滿足患者對(duì)美容的需求[1]。相比其他甲狀腺外科疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)腔鏡術(shù)中操作的兩個(gè)關(guān)鍵難點(diǎn)是：出血多[2]和腺體大[3]，術(shù)者需采用相應(yīng)的技巧，才能安全、順利地完成手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2018年8月－2019年4月期間，共為34例甲狀腺功能亢進(jìn)患者實(shí)施經(jīng)乳暈入路腔鏡下手術(shù)。其中，男8 例，女26 例；年齡18～63 歲，平均（34.3±12.2）歲；病程3～12年，平均（5.5±2.4）年。術(shù)前診斷：毒性彌漫性甲狀腺腫23 例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)6 例；患者均有美容需求，既往無頸部手術(shù)史。根據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南[4]要求，毒性彌漫性甲狀腺腫患者術(shù)前服用復(fù)方碘溶液0.5 mL，1 天3 次，共10 d，術(shù)前需控制游離甲狀腺素和基礎(chǔ)代謝率在正常范圍內(nèi)。術(shù)前除行常規(guī)檢查外，一律行頸部CT 平掃，本組病例的甲狀腺腺葉左右徑為2.7～4.5 cm，前后徑為2.8～4.8 cm，最長(zhǎng)徑為5.6～9.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的方法[5]建立操作空間，男患者適當(dāng)調(diào)整戳孔位置[6]，用絲線懸吊雙側(cè)頸前帶狀肌協(xié)助暴露，先切除甲狀腺峽部及錐狀葉，對(duì)于腺體較大者，峽部連同雙側(cè)部分腺葉同時(shí)切除（圖1）。分離腺葉的基本順序?yàn)椤皟?nèi)外結(jié)合、由下而上”。遇到粗大的甲狀腺下血管，予以7 號(hào)絲線結(jié)扎（圖2）。上極體積大或高位者，予以分塊切除，充分顯露上血管（圖3）。手術(shù)方式均為近全切除術(shù)，雙側(cè)腺葉殘留約1 g，腺體保護(hù)喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，切除的腺體經(jīng)隧道用標(biāo)本袋取出，術(shù)中送快速病理檢查。

圖1 峽部切除示意圖Fig.1 Diagram of isthmus resection

圖2 術(shù)中處理5 mm粗的甲狀腺血管Fig.2 Thyroid vessels with 5 mm thick were treated intraoperatively

圖3 術(shù)中分塊切斷上極后處理上血管Fig.3 Intraoperative block transection of the upper pole and post-treatment of the upper blood vessel

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

本組34 例均完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)，無中轉(zhuǎn)病例。手術(shù)時(shí)間95～275 min，平均（128.9±28.6）min；術(shù)中出血量1～600 mL，平均（75.3±28.4）mL；術(shù)后2～4 d 拔除胸壁引流管；住院時(shí)間5～7 d，平均（5.3±0.7） d。 術(shù)后2例出現(xiàn)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）低于正常值，2周后復(fù)查血鈣和PTH 均恢復(fù)正常；本組無聲嘶、失音、飲水嗆咳、胸壁皮下瘀斑和術(shù)后出血等情況發(fā)生。術(shù)后第1天開始服用左甲狀腺素鈉片替代治療。

2.2 術(shù)中處理

2.2.1 出血本組術(shù)中發(fā)生血管活動(dòng)性出血6 例（17.6%）。其中，甲狀腺下靜脈出血1 例，甲狀腺中靜脈出血1 例，甲狀腺上動(dòng)脈出血1 例，甲狀腺最下靜脈（峽部氣管旁）出血1例，出血量均在200 mL以上；腺體斷面及甲狀腺下動(dòng)脈大出血600 mL者2例。

2.2.2 分塊切除27 例（79.4%）術(shù)中因甲狀腺太大影響觀察和操作，將甲狀腺進(jìn)行分塊切除。其中，21 例共32 側(cè)腺葉行上極分塊切除，11 例行峽部+腺葉分塊切除。

3 討論

3.1 解決出血問題的重要性

術(shù)中出血是腔鏡手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)首先需要解決的技術(shù)難點(diǎn)。與開放手術(shù)不同的是，腔鏡手術(shù)中，術(shù)者必須在沒有他人協(xié)助的情況下，自己反復(fù)切換吸引器、超聲刀和分離鉗，才可解決出血問題。而出血后超聲刀無法在血泊中工作，整個(gè)視野變成紅色，導(dǎo)致難以辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)，且煙霧多，需反復(fù)擦拭鏡頭，加重了術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)，在出血沒有止住之前，任何手術(shù)操作都無法實(shí)施。因此，解決出血問題至關(guān)重要。

3.2 出血的類型

3.2.1 腺體表面出血最常見于表面張力高的甲狀腺區(qū)域，為牽拉和抬舉腺體時(shí)器械擠壓所致，也可為刺戳后甲狀腺纖維囊表面血管破損所致。超聲刀試圖止血時(shí)，會(huì)因擴(kuò)大破損而加重出血。

3.2.2 腺體斷面出血多因切破腺體或用力牽拉后腺體破裂所致，若合并腺體表面血管的斷裂則出血更嚴(yán)重。超聲刀快擋切割腺體時(shí)，凝血不充分也會(huì)發(fā)生出血。

3.2.3 腺體供應(yīng)血管斷裂出血當(dāng)超聲刀未能可靠凝閉血管，或是沒有觀察到腺體血管而誤燒，以及牽拉用力時(shí)，可能導(dǎo)致血管斷裂，血管的近心端和遠(yuǎn)心端都會(huì)發(fā)生出血。

3.2.4 甲狀腺上血管出血該類出血最為兇猛，多因未能直視下可靠操作所致。

3.3 出血的預(yù)防及處理

3.3.1 腺體表面出血術(shù)者應(yīng)減少反復(fù)更換位置鉗夾腺體的動(dòng)作，也要避免用腔鏡器械頭端暴力推擠腺體，若必須推擠可用小紗塊覆蓋在腺體表面隔離。若超聲刀難以電凝止血，可用小紗布?jí)K壓迫止血[7]，出血?jiǎng)?chuàng)面較大時(shí)，腔鏡下縫扎止血較為可靠。早期開展該類手術(shù)時(shí)，筆者術(shù)中反復(fù)用超聲刀燒灼，試圖止血，但止血效果不佳，且煙霧大，視野不清，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間耗費(fèi)較多。

3.3.2 腺體斷面出血慢擋切割能凝閉腺體內(nèi)和進(jìn)入腺體的表面血管，從而避免腺體斷面出血。若腺體牽拉或表面燒灼后斷裂范圍較大，出血量往往較大，應(yīng)盡快將腺體從甲狀腺窩內(nèi)拖出，將其頂在氣管水平面以上，否則出血難以控制。本組1 例出血600 mL 的病例，因甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)3 cm 鈣化結(jié)節(jié)表面與帶狀肌粘連，牽拉后腺體斷裂，又無法將整個(gè)腺體頂出腺體窩，腺體斷面和表面的血管彌漫出血，最后將腺體拖出后才止住血。另外1例因牽拉腺體造成大范圍撕裂，多支血管破損后持續(xù)出血，一邊壓迫，一邊切除腺體后，成功止血。

3.3.3 腺體供應(yīng)血管斷裂出血腺體的供應(yīng)血管需反復(fù)凝閉，直徑5 mm 左右的血管，需要絲線結(jié)扎或可吸收血管夾來處理。超聲刀的頭端應(yīng)在術(shù)者視野內(nèi)，并超出擬切斷的組織。腺體端的較粗靜脈也需要反復(fù)凝閉，否則，出血不亞于近心端。本組1例中靜脈出血，其腺體端約4 mm 粗靜脈出血洶涌，予以多個(gè)紗布?jí)K壓迫解決。

3.3.4 甲狀腺上血管出血較大的腺體一般上血管都很粗，術(shù)者務(wù)必在直視下進(jìn)行處理。本組發(fā)生1例上動(dòng)脈出血，因?yàn)樯蠘O較大，無法觀察到整根上血管的走行，超聲刀未能完全凝閉，導(dǎo)致發(fā)生大出血。后來筆者改進(jìn)方法，先切斷上極，留下一段2.0～3.0 cm的腺體，再處理上血管。

3.3.5 甲狀腺下極血管出血多見于腺體較大，下極位于鎖骨下的情況，向上牽拉過猛時(shí)，會(huì)拉斷較細(xì)的靜脈。本組1例甲狀腺最下靜脈撕裂后出血，甲狀腺窩積滿血液，無法繼續(xù)操作，筆者先用多個(gè)紗布?jí)K壓迫控制出血，待切除腺體后獲得足夠空間，再返回止血操作，將雙側(cè)帶狀肌間白線向下切開，牽拉出血側(cè)帶狀肌，暴露鎖骨下區(qū)域，左手拎起頸總動(dòng)脈鞘表面軟組織，右手持吸引器尋找出血點(diǎn)，此時(shí)，需仔細(xì)操作，避免盲目鉗夾，誤傷喉返神經(jīng)。

3.4 較大腺體的一般處理

對(duì)于較大的腺體，空間被占據(jù)，腔鏡下操作較為困難。首先，皮瓣空間可適當(dāng)擴(kuò)大到雙側(cè)的胸鎖乳突肌外側(cè)緣，借助橫向的空間擴(kuò)展來增加空間的高度。若腺體下極較大，位置低于鎖骨平面，且鎖骨頭還較高時(shí)，需充分切斷Berry 韌帶、外側(cè)筋膜和附著血管的束縛，才可將其向頭側(cè)牽拉出鎖骨下平面。下極的牽拉切忌暴力，一旦血管斷裂回縮，出血不易控制[8]，應(yīng)該保持適當(dāng)?shù)牧Χ?，邊分離邊牽拉，本組1 例血管斷裂回縮出血，止血時(shí)間約1.5 h。

3.5 分塊切除較大腺體

分塊切除是腔鏡甲狀腺手術(shù)的常用方法[9]。筆者常采用的兩種分塊切除方法是：①在切除峽部的過程中，連同雙側(cè)的部分腺葉一并切除，取出標(biāo)本后，再分別切除雙側(cè)剩余的腺葉；這種方法特別適合峽部腫大和突出于氣管水平之上的腫大腺葉，在快速安全地減少腺葉體積之后，可獲得良好的操作空間，以處理剩余的腺葉；②分塊切除腺葉上極：在處理較大的腺葉上極時(shí)，由于空間不足，不能較好地觀察到上甲狀旁腺、喉上神經(jīng)和上血管，而分塊切除上極后，操作變得極其簡(jiǎn)單和安全。本組分塊切除的比例占79.4%（27/34）。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，若術(shù)前CT顯示腺體的甲狀軟骨下角平面腺體最大徑≥3 cm 或腺葉的最長(zhǎng)徑≥7 cm，則采用分塊切除為宜[10]。

3.6 確保切除腺體足夠

早期開展腔鏡技術(shù)時(shí)，因未能妥善控制出血，導(dǎo)致視野不清，畏懼損傷背側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，筆者直接在下極切進(jìn)腺體試圖做次全切除，結(jié)果腺體斷面廣泛出血后，無法判斷殘余腺體量，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)1例?，F(xiàn)在改為先用“全被膜剝離法”游離腺葉的下極[11]，分離到喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)下1.0 cm才開始切入腺體，僅僅留下1.0 cm的腺體，類似近全切除，確保術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)。近全切除的術(shù)式，目前也得到了很多術(shù)者的認(rèn)可[12]?；颊吣苷J(rèn)同術(shù)后的甲狀腺功能減退，補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片，并不影響患者的生活質(zhì)量，但筆者認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)意味著手術(shù)失敗。

綜上所述，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)，與開放手術(shù)具有同樣的治療效果[13]，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)和心理素質(zhì)要求都較高。醫(yī)師需掌握控制術(shù)中出血和腺體切除的技巧，還要通過一定數(shù)量病例學(xué)習(xí)曲線的練習(xí)，方能保障手術(shù)的成功。