雍惠，李淑茸，劉靜，康晶，邵輝，劉懷濤

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，寧夏 銀川 750001）

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，目前，鼻內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于鼻竇炎、鼻息肉和鼻腔鼻竇腫瘤等鼻部疾病的治療中，并得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局部并發(fā)癥已得到耳鼻喉科醫(yī)生的高度重視，如：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、眼球運動障礙、術(shù)區(qū)出血、鼻中隔穿孔和鼻腔粘連等，并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低。因鼻內(nèi)鏡術(shù)后血栓的發(fā)生率較低，相關(guān)的報道較為少見，沒有引起耳鼻喉科醫(yī)生的足夠重視，也因?qū)ζ湔J(rèn)識和診斷經(jīng)驗不足，容易造成誤診和漏診，可能增加患者術(shù)后死亡率。筆者統(tǒng)計寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月－2021年7月行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者739 例，術(shù)后5 例發(fā)生下肢靜脈血栓（lower extremity venous thrombosis，LEVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE），血栓發(fā)生率為0.68%。本文回顧性分析該5 例患者的臨床資料，結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，積極尋找血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素，并進(jìn)行總結(jié)和討論，以期提高耳鼻喉科醫(yī)生對鼻內(nèi)鏡術(shù)后血栓的認(rèn)識，加強預(yù)防措施，提高診斷意識，降低其發(fā)生率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，女3 例，男2 例，年齡34～65 歲，平均48歲。體重指數(shù)（body mass index，BMI）為20～31 kg/m2。其中，4例BMI ＞25 kg/m2，4例血脂水平高于正常。術(shù)前診斷：慢性鼻竇炎伴鼻息肉2例，真菌性鼻竇炎1例，慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲及阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）2 例。上述5 例患者分別在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，伴/不伴鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)中出血量100～300 mL，手術(shù)時間1或2 h。基礎(chǔ)疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例，病史3年；術(shù)前15 d 行負(fù)壓吸引術(shù)1 例；其余3 例均無全身性基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

5 例患者均囑咐絕對臥床休息，給予高流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，完善D-二聚體、心臟彩超和心肌梗死三項等檢查，并給予抗凝和溶栓等治療。4例給予低分子肝素鈣100 IU/kg 皮下注射，每12 h 1 次，治療1 周。其中，1 例心臟彩超提示：可疑下壁心肌梗死，聯(lián)系心內(nèi)科建議積極抗凝治療；1例因血氧飽和度和血壓下降，呈休克表現(xiàn)，轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護室治療，轉(zhuǎn)科后給予依諾肝素鈉60 mg 皮下注射，每12 h 1 次，舒洛地特注射液2 mL 肌肉注射，治療1周。所有患者在治療1周后癥狀改善，辦理出院，出院后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg，1次/d，治療1個月。

1.3 術(shù)后處理

1例術(shù)后給予蛇毒血凝酶2 u靜脈注射。2例合并OSAHS患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療，并于術(shù)后1 d轉(zhuǎn)回本科。

2 結(jié)果

術(shù)后4 例患者出現(xiàn)下肢疼痛和腫脹不適，1 例患者出現(xiàn)暈厥、胸悶、氣短、血氧飽和度和血壓下降。5例患者均急診完善雙下肢靜脈彩超和CT肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）。雙下肢靜脈彩超提示：小腿肌間靜脈支血栓；CTPA提示：周圍型PE。給予抗凝溶栓治療后均安全出院。5 例患者在出院1 個月后復(fù)查下肢靜脈彩超及CTPA，均提示血栓消失，患者無明顯特殊不適，囑患者繼續(xù)口服利伐沙班至3個月。隨訪至今未再次發(fā)生血栓，無猝死等情況，均健康生存。

3 討論

LEVT及PE是外科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，尤其在骨科、婦科、產(chǎn)科和普外科的發(fā)生率較高，LEVT 急性期血栓可脫落引起PE。有研究[1]表明，15.4%的急性血栓栓塞患者在事件發(fā)生后90 d 內(nèi)死亡。LEVT 形成的三大因素包括：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢，所有可引起上述三大因素的疾病和病理狀態(tài)，均可增加血栓形成的風(fēng)險[2]。下肢靜脈彩超及CTPA 是目前首選的檢查方法，CTPA是診斷急性PE 的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來，有研究[4]發(fā)現(xiàn)，急性PE 已成為繼腫瘤和心血管疾病之后，第3 位威脅人類生命的致死性疾病，且發(fā)病率有逐年升高的趨勢。而對于耳鼻喉科的手術(shù)，尤其是鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生LEVT及PE，較為少見，相關(guān)報道也較少。

本科室1年半的時間內(nèi)有5例患者術(shù)后發(fā)生LEVT和PE，發(fā)生率較高，筆者分析可能的原因為：①手術(shù)創(chuàng)傷：5 例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)時間均超過30 min，由于手術(shù)損傷血管內(nèi)皮，引起術(shù)中出血，激活了內(nèi)外凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓的形成；②BMI 及血脂：5 例患者中，有4 例BMI ＞25 kg/m2（肥胖），其中2例＞30 kg/m2；4例患者血脂高于正常水平，肥胖及高血脂可導(dǎo)致血液黏度增加，使血液處于高凝狀態(tài)，有研究[5]顯示，肥胖患者急性血栓性疾病的發(fā)生率是非肥胖患者的2倍以上；③瘦素：大部分肥胖患者血清瘦素水平比非肥胖患者高，較高的瘦素可以使凝血活性的級聯(lián)反應(yīng)增加，導(dǎo)致纖維蛋白降解的活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓的形成[6]；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：1例患者存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，四肢或肺部出現(xiàn)血栓的風(fēng)險高，且該風(fēng)險是持久的，至少在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷后的10年內(nèi)都有血栓可能[7]；⑤血凝酶：1例患者術(shù)后給予蛇毒血凝酶治療，止血藥物的使用會改變血液黏度，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險[8]；⑥高齡：1 例患者年齡為65 歲，屬于高齡患者，LEVT 發(fā)生率會明顯增加；這與患者的血管壁老化、血管內(nèi)膜粗糙、內(nèi)皮細(xì)胞受損、凝血系統(tǒng)激活和血液黏度增加等有關(guān)，也與老年人血流緩慢和血液瘀滯有關(guān)[9]；⑦妊娠：1例患者術(shù)前15 d行負(fù)壓吸引術(shù)，妊娠狀態(tài)下，體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的平衡紊亂，凝血因子增多，纖維蛋白增加，抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成[10]；⑧缺氧：2 例患者合并重度OSAHS 病史，OSAHS 患者因長期缺氧，可刺激腎臟和肝臟，產(chǎn)生并釋放更多的促紅細(xì)胞生成素，使血液中紅細(xì)胞數(shù)量增加，血液黏稠度升高，加劇紅細(xì)胞之間的黏附作用，容易形成血栓[11]。

除上述高危因素外，全身麻醉手術(shù)患者還存在以下危險因素，可能與發(fā)生LEVT 及PE 密切相關(guān)：①全身麻醉：5例患者均在全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)過程中，患者肌肉完全松弛，靜脈舒張，易形成血栓；②控制性低血壓麻醉：鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要在術(shù)中控制性降壓，以減少術(shù)區(qū)出血，低血壓麻醉會使腿部靜脈血液回流速度減慢，從而增加血液凝固的概率；③臥床時間長：5例患者麻醉時間在1或2 h，麻醉清醒后在麻醉恢復(fù)室行麻醉監(jiān)護1 h，返回病房后需繼續(xù)監(jiān)護6 h 才可下地活動，有部分患者因術(shù)后頭暈、惡心等不適延長臥床時間，且有2例合并OSAHS患者術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室治療，上述十余小時的制動和臥床，造成患者靜脈血回流減慢，加大了術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險；④血容量不足：患者術(shù)前常禁飲食超過6 h，術(shù)后亦禁飲食6 h，有部分患者因惡心、嘔吐致術(shù)后食欲下降、攝入不足，造成血容量不足，使血液處于高凝狀態(tài)，增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險。由于以上危險因素的存在，導(dǎo)致了上述患者手術(shù)后出現(xiàn)LEVT，在患者下床活動時造成血栓脫落，脫落的栓子隨血流運行到達(dá)肺動脈，阻塞了肺動脈。但是，僅有1例患者確診PE后因病情危重再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室加強治療。5例患者均早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，痊愈出院。

筆者在術(shù)前給予了以下預(yù)防措施：①對于術(shù)前存在血栓危險因素的患者（如：高齡、下肢靜脈曲張或既往血栓病史、家族史、惡性腫瘤、骨折、OSAHS、口服避孕藥、孕婦和手術(shù)等），術(shù)前常規(guī)給予雙下肢靜脈彩超及D-二聚體檢查，對于已存在LEVT的患者則暫緩手術(shù)，積極進(jìn)行抗凝治療；②術(shù)前對所有患者進(jìn)行充分的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估，對于低危患者，囑術(shù)后下肢抬高20°～30°，盡早下地活動，進(jìn)行主動或被動鍛煉，如：足背屈和膝踝關(guān)節(jié)伸屈等；必要時可間歇使用充氣加壓泵和分級加壓彈力襪等；對于中危和高?；颊撸诘臀；颊叩奶幹没A(chǔ)上，根據(jù)其出血風(fēng)險的高低，采取藥物預(yù)防或機械預(yù)防措施，如：圍手術(shù)期加用低分子肝素和利伐沙班等；③術(shù)后止血藥物使用需謹(jǐn)慎。無論手術(shù)大小和手術(shù)時間長短，對于術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、下肢腫脹、氣短和胸悶等癥狀的患者，應(yīng)高度警惕血栓發(fā)生的可能。對有癥狀的患者，需及時完善D-二聚體、下肢靜脈彩超和CTPA等，及時、準(zhǔn)確地做出診斷，對于已確診LEVT及PE的患者，需進(jìn)一步完善心肌梗死三項、腦鈉肽和心臟彩超等檢查，進(jìn)行栓塞危險分層，并盡早給予抗凝或溶栓治療，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，本科在發(fā)生第1 例鼻內(nèi)鏡術(shù)后LEVT和PE 的病例之后，醫(yī)生對于該并發(fā)癥有了新的認(rèn)識和診斷治療經(jīng)驗。因此，對后續(xù)的4 例患者能準(zhǔn)確、迅速地做出診斷，及時給予抗凝治療，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，挽救了患者的生命。診斷PE 的關(guān)鍵是要提高診斷意識，加強對PE 的認(rèn)識及警惕性。對于存在血栓危險因素的患者，應(yīng)從靜脈血栓形成的三大因素進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防或降低術(shù)后血栓的發(fā)生。雖然，鼻內(nèi)鏡術(shù)后LEVT 和PE 發(fā)病率低，但起病急，進(jìn)展快，死亡率高，需引起醫(yī)師的重視，及早實施預(yù)防措施，還要提高診斷意識，加強對PE 的認(rèn)識和警惕性，以減少漏診誤診，并盡早合理治療。