季鵬元

（利津縣中心醫(yī)院骨外科，山東東營 257400）

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常發(fā)的關(guān)節(jié)退行性病變之一，好發(fā)于中老年群體。該疾病的病情呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)病后患者的關(guān)節(jié)軟骨最先受到損害，逐漸累及軟骨下骨板和滑膜，然后損傷關(guān)節(jié)周圍組織。其臨床表現(xiàn)為活動受限、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵腫脹等，該病也是導(dǎo)致老年患者致殘的重要原因[1]。臨床治療本病，常給予非甾體抗炎藥，雖然在一定程度上可以改善臨床癥狀，但無法緩解關(guān)節(jié)軟骨退變。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔痛點(diǎn)進(jìn)行注射治療，可使藥物成分直達(dá)病灶，鎮(zhèn)痛效果顯著。玻璃酸鈉屬于高分子酸性黏多糖，具有保護(hù)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)和減輕關(guān)節(jié)腔振動等作用，可減輕軟骨磨損，修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉分泌功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，同時采用注射的方式，可使玻璃酸鈉直達(dá)病灶深處，迅速生效[2]。本研究旨在探究關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合塞來昔布服用對膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛的緩解效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年6月利津縣中心醫(yī)院收治的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡49～70歲，平均年齡（53.75±4.27）歲；病灶部位：左膝10例，右膝11例，雙膝9例；病程1～10年，平均病程（5.50±0.45）年。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡48～71歲，平均年齡（54.67±4.43）歲； 病灶部位：左膝11例，右膝12例，雙膝7例；病程1～10年，平均病程（5.50±0.45）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)疼痛者；③活動時伴有骨擦聲者；④晨僵≤30 min患者；⑤有骨性膨大癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)病等關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等疾病；④有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史。

1.2 治療方法 給予對照組患者塞來昔布（青島百洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203324，規(guī)格：0.1 g/粒）治療，用量用法：2粒/次，1次/d，治療5周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)加用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格：2 mL∶20 mg），用量用法：局部麻醉后以12號穿刺針在髕韌帶內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽盡關(guān)節(jié)積液，以0.9%生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)直至積液轉(zhuǎn)變?yōu)橥该?，推?5 mg玻璃酸鈉注射液，1次/周，治療5周。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法（VAS）評分。采用VAS評分評估患者的疼痛程度，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低[3]。②中醫(yī)證候積分。其證候包括：腰背疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及活動受限；癥候積分越高則證明上述證候越嚴(yán)重[4]。③凝血指標(biāo)。凝血指標(biāo)包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。在所有患者治療前后，抽取晨間靜脈血5 mL，采取全自動凝血分析儀（日本SEKISUI公司，型號：CP3000）檢測血清PT、APTT、FIB水平。④炎性因子。炎性因子包括：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、 白細(xì)胞介素-10（IL-10）。抽取患者空腹靜脈血8 mL，離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）10 min，取血清，采用免疫放射法測定TNF-α、IL-2、IL-10水平。⑤康 復(fù)評分。康復(fù)評分包括骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、膝關(guān)節(jié)功能量表（lysholm）評分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）。WOMAC評分對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高證明功能狀態(tài)越差[5]。lysholm評分總分100分，若分?jǐn)?shù)低于70分，則證明膝關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重[6]。HSS評分從疼痛、功能、活動程度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性方面評估膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越低證明膝關(guān)節(jié)功能越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分比較 治療后，兩組患者的VAS評分隨時間呈降低趨勢，且觀察組在各時間點(diǎn)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的VAS評分比較（±s）

VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 治療前 治療3周 治療5周觀察組 30 20.67±4.37 8.08±2.06 4.08±1.07對照組 30 20.54±4.45 12.27±3.43 10.01±2.06 t值 0.114 5.736 13.992 P值 0.910 0.000 0.000

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 與治療前對比，治療后兩組患者中醫(yī)證候（腰背痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限）積分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 腰背疼痛 關(guān)節(jié)僵硬 活動受限治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 4.85±1.35 1.47±0.35* 3.52±1.60 1.05±0.34* 3.38±1.31 1.40±0.21*對照組 30 4.79±1.34 2.85±1.23* 3.49±1.52 2.75±1.15* 3.35±1.23 2.70±1.03*t值 0.173 5.911 0.074 7.765 0.091 6.774 P值 0.863 0.000 0.941 0.000 0.928 0.000

2.3 兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)比較 與治療前對比，治療后兩組患者的PT、APTT、FIB均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 15.64±0.54 12.26±0.13* 38.45±3.22 28.06±2.13* 5.54±0.35 3.63±0.26*對照組 30 15.59±0.57 14.32±0.19* 38.46±3.26 34.47±2.56* 5.56±0.33 5.02±0.19*t值 0.349 49.011 0.012 10.542 0.228 23.642 P值 0.729 0.000 0.991 0.000 0.821 0.000

2.4 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 與治療前對比，治療后兩組患者的TNF-α、IL-2、IL-10均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-2：白細(xì)胞介素-2；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別 例數(shù) TNF-α IL-2 IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 20.45±5.39 13.05±3.26* 20.36±9.10 12.38±6.89* 13.49±3.58 11.08±3.36*對照組 30 20.47±5.34 16.29±4.48* 20.23±9.05 15.89±5.48* 13.47±4.56 13.27±4.56*t值 0.014 3.203 0.055 2.183 0.019 2.118 P值 0.989 0.002 0.956 0.033 0.985 0.039

2.5 兩組患者治療前后的康復(fù)評分比較 治療后，兩組患者的各項(xiàng)康復(fù)評分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的康復(fù)評分比較（分，±s）

表5 兩組患者治療前后的康復(fù)評分比較（分，±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。WOMAC：骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)；lysholm：膝關(guān)節(jié)功能量表；HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分。

組別 例數(shù) WOMAC評分 LYSHOIM評分 HSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 70.53±5.22 40.50±2.30* 38.56±3.33 74.29±7.32* 50.67±4.46 94.47±7.56*對照組 30 70.54±5.28 55.78±4.10* 38.57±3.35 62.08±5.09* 50.42±4.58 82.52±6.58*t值 0.007 17.803 0.012 7.501 0.214 6.531 P值 0.994 0.000 0.991 0.000 0.831 0.000

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征包括關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變化、骨質(zhì)反應(yīng)性改變等[8]。誘發(fā)該病的機(jī)制復(fù)雜多樣，包括遺傳、運(yùn)動過度、關(guān)節(jié)感染、年齡、肥胖等，多種因素共同作用下形成惡性循環(huán)，從而誘發(fā)滑膜炎癥和軟骨受損，最終引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙。因此，積極地開展對癥治療尤為關(guān)鍵。

臨床治療本病，常采用非甾體抗炎藥，該類藥物具有一定的鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎和抗風(fēng)濕的作用，可迅速改善關(guān)節(jié)功能、抑制疼痛，減輕炎癥和腫脹反應(yīng)。塞來昔布是臨床上常用的選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，該藥的效果與其他非甾體抗炎藥相同，但胃腸耐受性更高。但非甾體藥物無法根治該疾病，且病情容易反復(fù)加重，用藥效果有限[9]，因此需要配合其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。本組研究中，對觀察組患者聯(lián)合使用塞來昔布+關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，取得了顯著的效果：治療后，兩組患者中醫(yī)證候（腰背痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限）積分均降低，且觀察組均低于對照組；兩組患者的各項(xiàng)康復(fù)評分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合用藥可以顯著改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且利于患者后期康復(fù)。分析原因如下：玻璃酸鈉由關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞分泌，具有潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)軟骨、減輕關(guān)節(jié)腔振動和穩(wěn)定滑膜細(xì)胞膜的平衡狀態(tài)等作用。隨著年齡不斷增長，人體關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉分泌和含量逐漸減少，而通過在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可有效增加關(guān)節(jié)腔的液體量，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞分泌玻璃酸鈉，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)腔進(jìn)一步修復(fù)玻璃酸鈉分泌功能，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[10]。

TNF-α是密切參與全身炎癥和刺激急性反應(yīng)期的細(xì)胞因子之一，可激活免疫細(xì)胞因子，滋生炎癥介質(zhì)，可損害免疫功能及多器官組織的屏障功能，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)加重；IL-2是因T細(xì)胞活化產(chǎn)生的炎性因子，如果IL-2增高，則說明免疫功能紊亂；IL-10是一種參與炎癥和免疫抑制的細(xì)胞因子，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和分化，IL-10表達(dá)過多，也會引發(fā)免疫疾病。APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)情況的指標(biāo)，PT是反映外源性凝血情況的指標(biāo)，F(xiàn)IB是反映纖維蛋白原含量，如這3個指標(biāo)增高則提示急性心肌梗死[11]。本組研究結(jié)果顯示：兩組患者的VAS評分隨時間呈降低趨勢，且觀察組在各時間點(diǎn)均低于對照組；兩組患者的PT、APTT、FIB、TNF-α、IL-2、IL-10均降低，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05），表明聯(lián)合用藥能夠顯著減輕炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合西藥治療，可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善臨床癥狀，調(diào)控凝血與炎癥指標(biāo)水平，加速患者康復(fù)。