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        血液透析聯(lián)合血液濾過吸附 在尿毒癥合并頑固性高血壓患者中的臨床應(yīng)用

        2022-06-08 07:51:32蔣紅蓮梁勁松羅賢珊
        大醫(yī)生 2022年10期
        關(guān)鍵詞:灌流頑固性尿毒癥

        蔣紅蓮,梁勁松,羅賢珊

        (黔南州人民醫(yī)院腎內(nèi)科,貴州黔南州 558000)

        尿毒癥是在終末期腎病中發(fā)生的一種綜合征,是指與慢性腎臟疾病患者發(fā)生的全身器官功能障礙相關(guān)的體征和癥狀。由于尿毒癥患者體內(nèi)一氧化氮含量減少、內(nèi)壁縮血管肽類縮血管物質(zhì)含量增加、動脈粥樣硬化過程加速等現(xiàn)象的發(fā)生,會導(dǎo)致患者伴發(fā)頑固性高血壓[1]。因此,有效控制尿毒癥替代治療患者的血壓是治療的關(guān)鍵。血液透析采用彌散和對流原理可清除血液中代謝廢物、有害物質(zhì)及過多水分,但血液透析只允許分子量為15 000以下的小分子物質(zhì)通過[2]。而血液灌流是指用樹脂吸附劑將患者的血液引入灌洗器,彌補(bǔ)了血液透析的不足,但因其價格昂貴,故血液灌流治療的頻次有一定限制[3]。血液濾過吸附是通過吸附柱吸附蛋白結(jié)合類中的大分子毒素,吸附后將含白蛋白、氨基酸、維生素等再回輸至下端透析器,清除小分子毒素,且維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡[4]?;诖?,本研究旨在探討血液濾過吸附聯(lián)合血液透析對尿毒癥期合并頑固性高血壓患者血壓、平均動脈壓、腎功能及血漿腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、甲狀旁腺素(PTH)水平的影響,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年12月黔南州人民醫(yī)院收治的100例尿毒癥合并頑固性高血壓患者的臨床資料,依據(jù)治療方法分為血液灌流組(血液透析+血液灌流)、血液濾過吸附組(血液透析+血液濾過吸附),各50例。血液灌流組患者中女性20例,男性30例;年齡28~70歲,平均年齡(43.14±6.23)歲;原發(fā)?。焊哐獕耗I病16例,糖尿病腎病18例,原發(fā)性腎小球腎炎9例,風(fēng)濕性腎損害4例,其他3例。血液濾過吸附組患者中女性23例,男性27例;年齡30~78歲,平均年齡(43.92±6.52)歲;原發(fā)病:高血壓腎病16例,糖尿病腎病20例,原發(fā)性腎小球腎炎10例,風(fēng)濕性腎損害3例,其他1例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間可進(jìn)行對比。本研究經(jīng)黔南州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腎衰尿毒癥臨床治療學(xué)》[5]中關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中關(guān)于頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②無精神病史者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在禁忌證者;②合并惡性腫瘤者;③嚴(yán)重肝功能障礙者;④心功能不全者等。

        1.2 治療方法 血液灌流組患者采用血液透析+血液灌流治療,使用血液透析機(jī)[威高日機(jī)裝(威海)透析機(jī)器有限公司,型號:DBB-27C]進(jìn)行血液透析,4 h/次, 3次/周,采用碳酸氫鹽透析液,透析液流量設(shè)定為500 mL/min,血流量設(shè)定為200~250 mL/min; 同時于血液透析最后2 h應(yīng)用血液灌流器(健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司,型號:HA230)進(jìn)行血液灌流,2 h/次,1次/周,根據(jù)血壓的波動水平適時調(diào)整降壓藥物的組合方案和劑量。血液濾過吸附組患者采用血液透析聯(lián)合血液濾過吸附治療。血液透析同對照組,同時聯(lián)合血液濾過吸附治療。血液濾過吸附采用血液透析濾過裝置(意大利貝而克有限公司,型號:FORMUA THEPRAPY),治療時采用1支雙腔血液透析器(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司,型號:SupPRA17)聯(lián)合1支高親和力的樹脂吸附柱進(jìn)行血液濾過吸附治療,所串聯(lián)吸附柱產(chǎn)品名稱為1次性使用超濾液灌流器(上海和祥醫(yī)療器械有限公司,型號:Selecta)。血液濾過吸附治療方法:4 h/次,1次/周,采用碳酸氫鹽透析液,透析液流量設(shè)定為500 mL/min,血流量設(shè)定為200~250 mL/min,血液濾過后稀釋,置換液流速設(shè)定為血流量的1/3,根據(jù)血壓的波動水平適時調(diào)整降壓藥物的組合方案和劑量。治療1個月后評估療效。

        1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后的臨床療效。顯效:治療后患者惡心、嘔吐、食欲下降、雙下肢浮腫加重、乏力等癥狀基本消失,血壓正常;有效:治療后患者上述癥狀改善,但還有輕微癥狀,血壓基本恢復(fù)正常;無效:治療后患者上述癥狀變化不明顯,仍然無法有效控制血壓[6]。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前與治療后血壓、平均動脈壓水平,采用血壓計測量。③比較兩組患者治療前與治療后腎功能指標(biāo),包括血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr),采集兩組患者空腹靜脈血5 mL,以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min,取上清液,采用雙縮脲法檢測血清BUN水平,采用堿性苦味酸法檢測血清SCr水平。④比較兩組患者治療前與治療后血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。血液采集同③,抗凝處理,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速,離心10 min,取血漿,采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示,兩組間比較分別采用t、χ2秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者臨床療效比較 血液濾過吸附組患者治療后的臨床總有效率為92.00%,高于血液灌流組的70.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

        2.2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較 與治療前比,治療后兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平均降低,且血液濾過吸附組低于血液灌流組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較(mmHg,±s)

        表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較(mmHg,±s)

        注:與治療前比,*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

        組別 例數(shù) 舒張壓 收縮壓 平均動脈壓治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 108.86±9.23 75.12±4.75 172.02±18.75 123.05±4.54 140.35±9.05 91.23±3.24血液灌流組 50 110.15±9.25 86.52±6.14 170.23±20.56 137.62±5.23 140.12±8.86 100.45±5.64 t值 2.089 0.042 2.301 0.041 2.831 0.051 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

        2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前比,治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低,且血液濾過吸附組低于血液灌流組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者腎功能指標(biāo)血清水平比較(±s)

        表3 兩組患者腎功能指標(biāo)血清水平比較(±s)

        注:與治療前比,*P<0.05。BUN:尿素氮;SCr:肌酐。

        組別 例數(shù) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 33.04±5.23 24.03±4.85 801.62±110.56 416.45±77.78*血液灌流組 50 32.75±5.56 28.61±3.34 801.23±105.75 614.85±62.45*t值 2.503 0.051 3.321 0.028 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

        2.4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較 與治療前比,治療后兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平均降低,且血液濾過吸附組低于血液灌流組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較(±s)

        表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較(±s)

        注:與治療前比,*P<0.05。PRA:腎素活性;ATⅡ:血管緊張素Ⅱ;PTH:甲狀旁腺素。

        組別 例數(shù) PRA(ng/mL) ATⅡ(ng/L) PTH(pmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 3.41±0.23 1.62±0.13* 69.75±11.14 32.42±7.41* 627.25±20.64 386.15±36.02*血液灌流組 50 3.40±0.25 2.05±0.32* 72.23±10.75 40.23±8.03* 640.15±19.86 400.25±30.02*t值 0.208 8.573 1.133 5.054 2.301 2.126 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

        3 討論

        絕大多數(shù)尿毒癥患者只能依靠血液凈化替代治療來維持生存,該療法包括血液透析、血液灌流及腹膜透析等。然而,有研究表明,尿毒癥患者多死于心臟病,其中很多患者會經(jīng)歷從高血壓到左心室肥大,再到充血性心衰這一過程[7]。臨床中治療尿毒癥頑固性高血壓的嘗試包括血液透析-灌流串聯(lián)、血液濾過聯(lián)合血液透析、腹膜透析等,但對頑固性高血壓的控制結(jié)果仍不夠理想。例如血液灌流中目前臨床使用的血灌器每次最多只能應(yīng)用2~2.5 h,對尿毒癥中大分子毒素的清除率有一定的局限性;而血液透析無法過濾較大的生物分子,其治療效果不夠理想。因此,針對頑固性高血壓合并尿毒癥,尋找新的替代治療成為臨床解決問題的迫切需求。

        血液濾過吸附是集對流、吸附、彌散原理于一體的清除尿毒癥毒素的全新治療模式。其通過上端高截留濾器提取出含有20%白蛋白的血漿,能夠選擇性清除大分子量的毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素,從而改善腎功能;相對于全血血液灌流,血液濾過吸附能夠有效減輕血細(xì)胞破壞,可減少白蛋白損失,可降低替代治療患者的發(fā)生貧血概率。此外,血液濾過吸附可全范圍內(nèi)清除中大分子尿毒癥毒素、蛋白結(jié)合類毒素、炎性因子等,同時保留了白蛋白、氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì),使患者不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[8]。本研究結(jié)果顯示,治療后血液濾過吸附組患者治療后的臨床總有效率高于血液灌流組,舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平低于血液灌流組(P<0.05),提示血液濾過吸附聯(lián)合血液透析治療可提高其臨床療效,改善血壓水平。與治療前比,治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低,且血液濾過吸附組低于血液灌流組(P<0.05),說明血液濾過吸附能更好的改善患者腎功能,清除體內(nèi)毒素,效果 更佳。

        此外,尿毒癥會引發(fā)機(jī)體內(nèi)一氧化氮等舒血管物質(zhì)含量減少,但血漿ATⅡ、內(nèi)壁縮血管肽類等誘發(fā)血管收縮的大分子含量會增加,從而導(dǎo)致舒、縮血管活性物質(zhì)失衡,進(jìn)而引起小血管的過度收縮。并且,尿毒癥患者常伴隨著血漿RA、PTH等物質(zhì)的潴留,以及交感神經(jīng)興奮性增加,進(jìn)一步誘發(fā)頑固性高血壓的發(fā)生[9]。而血液濾過吸附可重建舒、縮血管物質(zhì)的平衡,增加舒血管物質(zhì)含量,有效清除患者機(jī)體內(nèi)毒性分子,從而降低交感神經(jīng)興奮性,改善蓄積現(xiàn)象,降低血漿RA、PTH、ATⅡ含量[10]。本研究結(jié)果顯示,血液濾過吸附組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平治療后低于血液灌流組(P<0.05),提示血液濾過吸附聯(lián)合血液透析治療可有效清除患者體內(nèi)尿毒癥毒素,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

        綜上所述,血液濾過吸附聯(lián)合血液透析治療尿毒癥合并頑固性高血壓患者,可有效改善血壓、腎功能,清除體內(nèi)毒素,治療效果顯著,但目前血液濾過吸附屬于較新的治療技術(shù),還需要臨床進(jìn)一步深入研究。

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