張桂彥，趙永宏，孫曉燕

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科；2.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，北京 100076）

心力衰竭通常伴隨著其他疾病，例如冠心病、心肌病等，患者主要以呼吸困難、全身乏力、尿量減少和心悸等為典型臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展可逐漸累及腎臟，造成腎功能損害，進(jìn)而表現(xiàn)出蛋白尿等臨床癥狀，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康[1]。在臨床上通常采用利尿劑等藥物進(jìn)行對癥治療，但部分患者存在利尿劑抵抗的情況，因此需要合理調(diào)整治療方案，有效控制各種臨床癥狀，改善臨床預(yù)后。目前臨床上一般采用托伐普坦及重組人腦利鈉肽等藥物治療心力衰竭患者，同時(shí)也適用于利尿劑抵抗患者，但現(xiàn)階段對兩種藥物聯(lián)合使用的臨床效果還有待研究?；诖?，本研究以78例老年慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者作為本次的研究對象，旨在為臨床提供治療方案的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年4月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的78例老年慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為參照組和研究組，各39例。對照組中男性患者19例，女性患者20例；年齡60～88歲，平均年齡（68.58±2.35）歲；病程0.7～5年，平均病程（2.48±0.28）年。研究組中男性患者18例，女性患者21例；年齡61～89歲，平均年齡（68.48±2.25）歲；病程0.8～5年，平均病程（2.58±0.35）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NICE指南》[2]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合利尿劑抵抗臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴重要器官功能損害；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③先天性心臟病患者。

1.2 治療方法 兩組患者在均予呋塞米、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，并檢查各項(xiàng)生命體征。予以參照組患者單一治療：在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上予以托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg）口服治療，治療第1 d劑量為15 mg， 1次/d。依據(jù)患者液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，次日調(diào)整為30～60 mg/d，1次/d，連續(xù)治療2周。予以研究組患者聯(lián)合治療：在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上予以聯(lián)合治療，托伐普坦治療方式與上述相同，加以重組人腦利鈉肽（蘇州蘇蘭生物醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050053，規(guī)格：0.5 mg）治療，首先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.007 5 μg/（kg·min）的速度連續(xù)靜脈滴注，初始劑量2次/d，75 mg/次，嚴(yán)重者75 mg/d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比治療效果。根據(jù)以下判定標(biāo)準(zhǔn)[3]將本次治療效果分為3個(gè)等級，顯效：心功能改善2級，心悸、發(fā)力等主觀癥狀得到明顯改善，病體特征明顯恢復(fù)；有效：心功能改善1級，臨床癥狀有一定緩解；無效：心功能改善不足1級，癥狀未改善，甚至有惡化。②對比心功能。檢測并對比兩組患者在不同治療方式下各項(xiàng)心功能指標(biāo)的恢復(fù)情況，主要包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESSD）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）等，記錄并對比各項(xiàng)數(shù)值[4]。③對比心理狀態(tài)。采用焦慮自評表（SAS）、抑郁自評表（SDS）對在不同治療方式下負(fù)面情緒改善情況進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越低代表患者心理健康程度越好、治療效果越好[5]。④對比不良反應(yīng)。主要包括心動(dòng)過速、體位性低血壓和頭痛等，計(jì)算并對比各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率。⑤對比生活質(zhì)量：使用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評估對患者治療后社會(huì)功能、精神健康及身體健康進(jìn)行評估，評分與治療效果呈正比[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)（組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 相較于對照組，研究組患者治療有效率更高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者心功能比較 研究組患者LVEDD、LVESSD水平高于參照組，LVEF、SV低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能比較（±s）

表2 兩組患者心功能比較（±s）

LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESSD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心射血分?jǐn)?shù)；SV：每搏輸出量。

組別 例數(shù)LVEDD（mm）LVESSD（mm）LVEF（%） SV（mL）研究組 39 50.1±3.5 41.6±3.8 48.2±3.7 93.2±8.7參照組 39 57.2±2.8 46.8±3.4 44.1±2.8 87.2±8.6 t值 -9.892 -6.369 5.518 3.063 P值 0.000 0.000 0.000 0.003

2.3 兩組患者心理狀態(tài)比較 兩組患者治療前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SAS、SDS評分均降低，且研究組低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較（分，±s）

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較（分，±s）

SAS：焦慮自評表；SDS：抑郁自評表。

組別 例數(shù) SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后研究組 39 57.8±2.6 30.7±2.7 58.2±2.4 31.2±1.8參照組 39 57.1±1.7 40.4±4.6 58.3±2.1 41.6±2.8 t值 1.407 -11.357 -0.196 -19.512 P值 0.163 0.000 0.845 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、體位性低血壓和頭痛等不良反應(yīng)的人數(shù)為0、0、1，總不良反應(yīng)發(fā)生率為2.6%；參照組患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、體位性低血壓和頭痛等不良反應(yīng)的人數(shù)為2、2、3，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%，研究組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.014，P=0.025）。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前各項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均升高，且研究組高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

組別 例數(shù)社會(huì)功能（分） 精神健康（分） 身體健康（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 39 50.1±3.9 82.2±1.7 51.6±4.2 83.1±2.1 45.2±4.1 74.6±3.3參照組 39 50.7±3.8 75.1±1.8 51.2±4.4 77.2±2.8 45.3±5.8 66.8±3.4 t值 -0.688 17.909 0.411 10.527 -0.088 10.281 P值 0.494 0.000 0.682 0.000 0.930 0.000

3 討論

慢性心力衰竭是以各種心肌損傷癥狀為代表的伴隨性疾病，多見于六十歲以上的老年群體，且大多數(shù)患者患有不同程度的冠心病和其他心臟疾病。該病具有病程進(jìn)展慢、不易治愈和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，給臨床治療帶來了一定的難度。心力衰竭導(dǎo)致的呼吸受限是心血管疾病患者死亡的主要原因，因此科學(xué)的治療方案對提高患者遠(yuǎn)期生存率具有至關(guān)重要的作用[7]。近年來我國心力衰竭發(fā)病率逐漸攀升，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國目前慢性心力衰竭患者高達(dá)四百萬人，且顯示出明顯的地域差異[8]。基于以上背景，需要有關(guān)衛(wèi)生部門將老年人作為重點(diǎn)對象開展健康教育，提高老年患者的認(rèn)知程度，降低慢性心力衰竭 發(fā)病率。

托伐普坦是一種特異性拮抗精氨酸加壓素，藥物進(jìn)入人體后可以與抗利尿激素迅速發(fā)生反應(yīng)，并對血管加壓素V2受體有較強(qiáng)的抑制作用。這對腎臟的重吸收功能起到了良好的改善作用，可以促進(jìn)尿液的排泄、增加尿液量，從而減輕腎臟的負(fù)擔(dān)；同時(shí)也不會(huì)影響人體的電解質(zhì)平衡，有助于恢復(fù)患者血鈉水平，促進(jìn)了尿液的排出，幫助身體排出多余的水份，有效改善腎功能損害，降低尿潴留的發(fā)生率，從而減少體液大量累積對心臟的影響，起到減少心臟負(fù)荷的作用，對緩解心力衰竭一系列臨床癥狀起到了積極作用[9]。托伐普坦在臨床應(yīng)用較為廣泛，可應(yīng)用于低鈉血癥、肝硬化、心力衰竭等疾病中，并取得了良好的臨床效果。而本文的研究對象為心力衰竭患者，對托伐普坦在心力衰竭中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比分析。但需要注意的是托伐普坦在應(yīng)用之前要檢測患者體內(nèi)的血清鈉水平，包括初次給藥前和再次給藥前，且在治療過程中需要密切檢測患者血清鈉變化情況，同時(shí)要關(guān)注患者是否出現(xiàn)托伐普坦藥物治療的不良反應(yīng)，例如體位性低血壓、頭痛、尿頻、口渴及高 血糖等。

重組人腦利鈉肽即新活素，是一種人工合成的腦鈉肽，并與人體所產(chǎn)生的腦鈉肽具有相同的作用機(jī)理，主要應(yīng)用于急性失代償心力衰竭等疾病的治療中，通過靜脈給藥能夠起到顯著的血管擴(kuò)張作用。藥物經(jīng)血管流入全身后可迅速對交感神經(jīng)系統(tǒng)起到顯著的抑制作用，可以起到利尿的治療目的，適用于慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者。其次，該藥物進(jìn)入人體后可改善患者肺功能，進(jìn)而緩解氣短、呼吸急促等臨床表現(xiàn)，提高患者呼吸功能，從而提高患者軀體功能以及社會(huì)功能[10-11]。最后，重組人腦利鈉肽可有效改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善血流速度，為心臟供應(yīng)充足的血液，對改善心肌缺氧起到了良好的作用，從而促進(jìn)患者心功能恢復(fù)至正常水平。

本次研究采用的是托伐普坦和重組人腦利鈉肽兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療方案，與單一托伐普坦治療相比臨床效果更加顯著，說明兩藥聯(lián)合治療應(yīng)用在慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者中能夠改善排尿情況和心肌缺氧所引起的一系列臨床癥狀，起到改善各項(xiàng)心功能指標(biāo)的作用。此外，聯(lián)合治療還有提高了患者生活質(zhì)量和治療總有效率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，說明聯(lián)合治療有助于維持患者機(jī)體各項(xiàng)功能正常運(yùn)行，改善患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，幫助患者更加積極地面對病情，降低心動(dòng)過速和頭痛等各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療的安全性，促進(jìn)了病情的快速恢復(fù)。

綜上所述，研究組患者的臨床效果更加顯著，重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦能夠有效改善患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)，提高患者軀體功能，改善患者負(fù)面情緒，提升治療總有效率，值得臨床應(yīng)用。