楊小麗

（蘇州蘇大附二院 江蘇 蘇州 215004）

輸尿管結(jié)石是泌尿系的常見病、多發(fā)病，繼發(fā)于妊娠期的原發(fā)性輸尿管結(jié)石并不多見[1]，妊娠期尿路結(jié)石的發(fā)病率約為1/（1500 -2500）[2]，若出現(xiàn)梗阻可致頑固性腎絞痛或腎功能損害,影響母嬰健康。以往有學(xué)者主張保守治療為主[3]，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷提高,妊娠期尿路結(jié)石患者有了更多的治療選擇,且內(nèi)窺鏡治療的優(yōu)勢越來越明顯[4]。2013年1月至2016年6月我們共收治18例妊娠期繼發(fā)梗阻性輸尿管結(jié)石患者,均采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)處理,現(xiàn)結(jié)合臨床應(yīng)用體會報告如下。

1.一般資料

18例患者，年齡20～32歲，平均25（平均年齡±標準差）歲，本組孕期12～30周，右輸尿管結(jié)石12例，左輸尿管結(jié)石6例，上段結(jié)石5例，中段8例，下段5例，輕度腎積水16例，中度積水2例，肉眼血尿5例，鏡下血尿13例，結(jié)石直徑約5～lOmm。本組患者均因不同程度腰部酸痛癥狀就診。

2.治療方法

患者予以連續(xù)硬膜外麻醉,截石位，采用德國STORZ一體式半硬輸尿管鏡、瑞士EMS超聲碎石清石系統(tǒng)及（我們應(yīng)該沒有用到EMS，就不用寫上了，因為EMS可能會對胎兒有影響）國產(chǎn)鈥激光系統(tǒng),低壓灌注壓力設(shè)定為60mmHg，安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，將結(jié)石粉碎至粉末狀，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～2天，3～6月拔除或更換內(nèi)支架。常規(guī)止血抗感染治療。

3.結(jié)果

本組18例患者均一次性碎石置管成功，2例更換內(nèi)支架待產(chǎn)后進一步處理（情況稍作說明），隨訪18例患者母親及胎兒均正常，（最好有術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況，如術(shù)后肉眼血尿、體溫升高、膀胱刺激癥狀等發(fā)生的例數(shù)，如果沒有的話就算了）

無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

4.護理

4.1 術(shù)前護理

患者均處于妊娠期，對缺少對相關(guān)疾病的認知，常處于緊張不安狀態(tài)，應(yīng)做好相關(guān)的解釋與宣教工作，消除患者的焦慮恐懼心理。密切觀察體溫、脈搏、神志、腰腹部體征特點及實驗室檢查結(jié)果，對于腰腹部疼痛變化、體溫、白細胞升高或降低等情況，及時匯報醫(yī)生處理。術(shù)前應(yīng)行多功能監(jiān)測，掌握胎兒及母體的狀況，如有異常，隨時向醫(yī)生報告。在手術(shù)治療前，要解釋手術(shù)的必要性、安全性及預(yù)后、對胎兒的影響等，以消除患者的不良情緒。

4.2 術(shù)后護理

4.2.1術(shù)后予多功能監(jiān)護，每30分鐘巡視一次，8次正常后1h一次。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。本組患者生命體征平穩(wěn)。

4.2.2胎兒的監(jiān)護 監(jiān)護是保胎的關(guān)鍵，護士應(yīng)定時聽胎心，教會患者及家屬觀察胎動的情況，胎心次數(shù)應(yīng)在120～150次/分之間，胎動次數(shù)約3～5次/小時為正常。每隔3O分鐘聽胎心次數(shù)一次，必要時進行動態(tài)胎心的監(jiān)護。注意觀察孕婦有無陰道出血，有無因?qū)m縮引起的腹痛，必要時匯報醫(yī)生，并請相關(guān)科室進行會診。

4.2.3術(shù)后引流管的護理 由于女性生理因素，妊娠期的婦女會陰部分泌物會增多，加上術(shù)后放置導(dǎo)尿管及雙J管，發(fā)生逆行感染的可能性增高，因此要加強引流管護理，妥善固定導(dǎo)尿管并保持通暢，防止導(dǎo)尿管受牽拉、扭曲受壓及脫落，根據(jù)引流袋的更換要求及時給予更換，并且要嚴格無菌技術(shù)操作。密切觀察導(dǎo)尿管的色、質(zhì)、量的情況，并準確及時記錄。導(dǎo)尿管引流不暢時，可給予膀胱沖洗。囑病人多飲水，以達到尿路內(nèi)沖洗的目的。此外，用0.5%碘伏棉球每天2次消毒會陰部。按醫(yī)囑合理使用抗生素，并監(jiān)測患者體溫變化，有異常及時匯報醫(yī)生并予處理。

4.2.4雙J管的護理 ①血尿的護理：術(shù)后患者可能會出現(xiàn)血尿加重，要向患者做好解釋工作，并及時告知醫(yī)生，必要時給予常規(guī)使用止血藥物。②膀胱痙攣的護理：留置導(dǎo)尿管后患者如果主訴有尿頻，尿急，尿痛等癥狀，其原因可能是留置的導(dǎo)尿管刺激膀胱三角區(qū)所致[5]。因此，應(yīng)耐心向患者解釋，囑患者多飲水，匯報醫(yī)生后可遵醫(yī)囑予“舍尼亭”等?？朴盟幮袑ΠY處理。③腰部酸痛不適的護理：放置輸尿管內(nèi)支架的患者有個適應(yīng)的過程，應(yīng)向患者做好充分的解釋，如不能緩解，可行解痙、止痛等對癥處理。

5.出院指導(dǎo)

囑咐患者做到預(yù)防結(jié)石“一多四少法”，一多：多飲水、多食蔬菜和水果。一少：少喝啤酒、濃茶、濃咖啡。二少：少吃肉類、動物的內(nèi)臟。三少：少吃鹽、太咸的飲食。四少：少食菠菜、油菜、海帶、巧克力。

6.小結(jié)

綜上所述，由于妊娠期體內(nèi)激素水平提高，輸尿管平滑肌張力下降，隨子宮的增大和壓迫，發(fā)生梗阻的可能性較非孕期明顯增加，且右側(cè)更為常見，隨著輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的日趨成熟[6]，微創(chuàng)手術(shù)成為患者的首選。因此，我們認為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)處理妊娠期輸尿管結(jié)石,具有微創(chuàng)、安全、成功率高等特點，同時護理人員在圍手術(shù)期對患者實施心理護理、胎兒監(jiān)測、引流管及并發(fā)癥等護理干預(yù)，有利于患者安然度過患病期并保證母嬰安全。

[1] Gorton E,Whitfield HN, Renal calculi in pregnancy [J].Br J Urol,1997,80(suppl 1):4-9.

[2] Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, et al. Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res ,2006 ,34(4):244 -248.

[3]那彥群，葉章群，孫光，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.263-264.

[4]劉剛，嚴共全．妊娠期梗阻性輸尿管結(jié)石的內(nèi)窺鏡處理[J]．中華外科雜志,2006,44(14):970-971．

[5]黃永紅，陳芬云.上尿路手術(shù)置入雙J管后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護士進修雜志,2006,21(8):766．

[6]朱再生,劉全啟,陳良佑，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附677例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):46-49.