(深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院 廣東深圳518019)

剖宮產是產科重要手術之一，當產婦或胎兒不宜自然分娩時，就需要進行剖宮產手術[1]。剖宮產常采取椎管內麻醉，該麻醉方式常會引起產婦血管擴張，熱損失增加，再加之體腔開放、失血失液等因素的影響，會導致產婦術中體溫下降，引發(fā)機體發(fā)生寒戰(zhàn)，給母嬰帶來不良影響[2]。有研究表明，接受椎管內麻醉的剖宮產產婦發(fā)生低體溫和寒戰(zhàn)的風險較高[3]。而在日常手術護理中，臨床對體溫監(jiān)測并沒有給予足夠重視，人體大部分熱量都通過皮膚散失，因此保證皮膚溫暖是保溫的關鍵措施，術中常用保溫措施主要有手術敷料、被單覆蓋等，此類保溫措施的保溫范圍有限，保溫效果一般[4]。為增強保溫效果，臨床常采取預暖、保溫、加溫等聯(lián)合措施，以期降低產婦在術中低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生[5]。楊敏毅[6]研究指出，在圍術期對剖宮產產婦進行綜合保溫干預可有效降低產婦低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。由于各醫(yī)院條件及患者自身因素的影響，各醫(yī)院術中保溫措施不盡相同，本研究從醫(yī)院和產婦實際出發(fā)制訂了圍麻醉期全方位保溫措施，探討其對剖宮產產婦術中體溫、麻醉后寒戰(zhàn)及母嬰結局的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年7月31日于本院行剖宮產術的產婦為研究對象。納入標準：①符合剖宮產手術指征；②單胎產婦；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[7](ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④接受硬膜外麻醉。排除標準：①術前體溫異常；②胎膜早破或胎兒宮內窘迫；③存在高血壓、糖尿病等妊娠合并癥；④認知障礙。將納入研究的100例患者按隨機數字表法分為研究組和對照組各50例。研究組年齡(27.45±1.52)歲，孕周(39.14±0.78)周，體質量指數(BMI)(27.41±2.58)，手術室溫度(25.47±0.59)℃；對照組年齡(27.53±1.42)歲，孕周(38.99±0.82)周，BMI(27.33±2.34)，手術室溫度(25.41±0.47)℃。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者及家屬知曉并同意參與本研究，本研究內容符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采取硬膜外麻醉。建立靜脈通路，監(jiān)測產婦各項生命體征，選擇患者L1～2為穿刺點，正中入路，進行穿刺置管，注入2%利多卡因5 ml，作為實驗劑量，后注射0.75%羅哌卡因10 ml。

1.2.2 保溫措施 ①對照組：進行常規(guī)保溫措施。在術前對產婦說明手術情況和相關注意事項，鼓勵安慰產婦，介紹本院相關專業(yè)優(yōu)勢，消除產婦焦慮、恐懼等負性情緒，并將手術室和麻醉蘇醒室內的溫度和濕度進行調節(jié)，溫度設置為24 ℃左右，濕度調節(jié)為50%左右，在手術和蘇醒過程中，為產婦上胸部及四肢加蓋棉毯，并為患者輸注加溫液體。②研究組在對照組基礎上采取全方位保溫措施：術前告知產婦剖宮產術中出現(xiàn)低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生的原因及危害，讓產婦對術后可能出現(xiàn)的癥狀提前做好心理準備，以提高其依從性。指導產婦事先穿著棉質服裝，做好保暖措施。加快消毒速度，縮短消毒時間，減少體表暴露時間，也可減少消毒液蒸發(fā)吸熱。在患者進行手術時，在患者下肢加蓋升溫毯，溫度設置為38 ℃。手術過程中，用水浴箱對紗布和腹腔沖洗液進行加溫，溫度設置為37 ℃。術畢用腹帶為產婦進行腹部加壓，并送往麻醉蘇醒室，根據實際情況對患者進行合適保溫措施。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組產婦術中體溫情況：在產婦入室時、麻醉開始時、切皮時、胎兒娩出時、術畢測量肛溫。②記錄兩組產婦麻醉后寒戰(zhàn)情況：在產婦進行麻醉后，觀察產婦骨骼肌不隨意的節(jié)律收縮情況，并按寒戰(zhàn)評級[8]進行劃分。Ⅰ級為立毛肌收縮或外周血管收縮；Ⅱ級為一組肌肉輕微活動；Ⅲ級為一組以上肌肉中強度活動；Ⅳ級為全身肌肉持續(xù)性劇烈活動。③觀察兩組新生兒Apgar評分[9]、產婦溫度舒適評分，在胎兒娩出1 min后進行新生兒Apgar評分，滿分10分，分數≥8分為無窒息情況、4～7分為輕度窒息、≤3分為中度窒息。在產婦進入麻醉蘇醒室(PACU)后詢問溫度舒適性，分數為0～100分，0分表示無法忍受的冷、100分表示無法忍受的熱[10]。④記錄兩組產婦術后PACU滯留時間、意識完全恢復時間。

2 結果

2.1 兩組術中各時間點肛溫比較 見表1。

表1 兩組術中各時間點肛溫比較

2.2 兩組麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較 見表2。

表2 兩組麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較[例(%)]

2.3 兩組新生兒Apgar評分、產婦溫度舒適評分比較 見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分、產婦溫度舒適評分比較(分，

2.4 兩組產婦術后PACU滯留時間、意識完全恢復時間比較 見表4。

表4 兩組產婦術后PACU滯留時間、意識完全恢復時間比較

3 討論

人體在正常情況下可通過體溫調節(jié)中樞維持體溫相對穩(wěn)定，而剖宮產產婦在手術情況常容易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，麻醉會使患者外周血管擴張，加速產婦熱量流失，同時還會阻滯神經，減少肌肉運動，減少機體產熱。消毒液蒸發(fā)和體腔開放及大量補充體液和輸血也是導致產婦體溫下降的重要原因[11]。有研究指出，剖宮產產婦低體溫可導致局部組織供血、供養(yǎng)不足，不利于切口愈合，增加感染風險[12]。林葉青等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術中采取保溫措施可減少對產婦凝血功能的影響，降低術后出血風險。由此可見，圍麻醉期全方位保溫措施對剖宮產產婦的良好預后具有重要意義。

本研究結果顯示，與入室時比較，對照組切皮時、胎兒娩出時、術畢肛溫均下降(P<0.05)，研究組胎兒娩出時肛溫下降(P<0.05)，但研究組切皮時、胎兒娩出時、術畢肛溫仍高于對照組(P<0.05)；兩組術中各時間點體溫變化比較差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=11.377、F組間=13.854、F交互=15.877，P<0.05)；說明圍麻醉期全方位保溫措施可有效預防剖宮產產婦體溫過低。這主要是由于研究組產婦通過添加保暖衣物、加蓋升溫毯等措施有效提高了保溫效果，縮短消毒時間可極大減少消毒液蒸發(fā)吸收熱量，而采用加溫紗布、沖洗液等都可減少對產婦的冷刺激，有助于維持產婦體溫[14-15]。產婦體溫過低會導致寒戰(zhàn)，麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，寒戰(zhàn)會導致機體耗氧量增加，二氧化碳和乳酸生成增加，產婦呼吸作用和心臟作用加強，會增加心肺負擔。有研究表明，低溫下寒戰(zhàn)可損害血小板功能，抑制機體凝血級聯(lián)反應，增加術后出血量[15]。本研究中，研究組麻醉后寒戰(zhàn)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明圍麻醉期全方位保溫措施也可降低麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生風險，這對減輕產婦心肺負擔，降低術后出血具有重要意義，與陳婷婷等[16]研究結果一致。圍麻醉期全方位保溫措施可降低產婦熱量丟失，產婦受到的冷刺激較輕，在一定程度上可緩解患者的負性情緒，從而增加舒適度，研究組產婦溫度舒適評分高于對照組(P<0.01)。本研究結果顯示，研究組新生兒Apgar評分高于對照組(P<0.01)；說明圍麻醉期全方位保溫措施可影響胎兒出生結局。張東寧[17]提出母嬰之間的體溫密切相關，產婦低體溫可能影響胎兒體溫，從而導致新生兒Apgar評分偏低。還有研究指出，術中保溫措施對新生兒Apgar評分并無明顯影響[18]。因此相關結論還有待以后進一步深入探討。在麻醉恢復期間，人體調節(jié)中樞功能可能出現(xiàn)紊亂，誘發(fā)各種嚴重并發(fā)癥，從而影響產婦術后康復，因此產婦術后麻醉蘇醒越早，對產婦預后越有利。研究組術后PACU滯留時間、意識完全恢復時間均短于對照組(P<0.01)；說明研究組麻醉恢復期更短，受麻醉影響更小。圍麻醉期低體溫會導致產婦術后蘇醒延遲，這主要是由于低溫會導致機體內麻醉藥物代謝減慢，對于麻醉藥物的清除效率降低，導致麻醉作用時間延長[19]。

綜上所述，圍麻醉期全方位保溫措施可對剖宮產產婦起到很好的保溫作用，能有效預防麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，同時還能縮短產婦麻醉蘇醒時間，改善新生兒結局，值得臨床推廣應用。