梁建樂，馮 飛，劉漢橋

作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要維持結(jié)構(gòu)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）受損將會對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生直接影響，多數(shù)患者不得不接受及時治療，以避免關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，損及半月板、關(guān)節(jié)軟骨等重要組織，增加膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病風(fēng)險[1]。治療前，臨床醫(yī)師需進(jìn)一步掌握患者病變情況，以更好地制定康復(fù)治療方案。影像學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，使臨床能夠在無創(chuàng)原則下探明患者病灶情況，更好地評估疾病進(jìn)展。MRI是骨科常用的影像學(xué)檢查手段，具備多方位、高分辨率、無創(chuàng)等優(yōu)勢，目前已成為ACL檢查的首選方案[2]。MRI檢測類型包括柔性表面線圈（0°伸直位）與膝關(guān)節(jié)專用線圈兩種[3]，后者因?yàn)榫€圈材質(zhì)較硬，膝關(guān)節(jié)置入線圈后腘窩墊高，故患者需以17°屈曲體位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。臨床證實(shí)[4]，屈曲體位在成像效果方面要顯著優(yōu)于伸直位，但有關(guān)膝關(guān)節(jié)最佳屈曲角度方面的探討國內(nèi)開展不多，并且尚未形成定論。因此，筆者研究70例患膝外傷并行關(guān)節(jié)鏡檢查的患者的臨床資料，為進(jìn)一步豐富臨床相關(guān)領(lǐng)域研究的全面性，積累工作經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至12月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院患膝外傷并行關(guān)節(jié)鏡檢查的70例患者，其中男性38例，女性32例；年齡24～56歲，平均年齡35.85歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.18歲）；病程1～30 d，平均病程13.14 d（標(biāo)準(zhǔn)差4.08 d）；致病原因，過量運(yùn)動23例，意外跌摔18例，交通事故14例，重物擊傷10例，其他5例；患側(cè)左34例，右36例。此次研究經(jīng)筆者所在單位倫理委員會審查并獲得批準(zhǔn)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)病例；②患者接受MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查；③知曉此次研究內(nèi)容并自愿被納入，簽署同意書；④可耐受相應(yīng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②合并嚴(yán)重臟器疾??；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾??；④嚴(yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥關(guān)節(jié)纖維化；⑦膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描

采用超導(dǎo)Spectra 3.0 T MRI掃描成像儀（西門子，德國），配套膝關(guān)節(jié)專用線圈。檢測開始前，指導(dǎo)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)置入線圈內(nèi)保持17°屈曲體位掃描，待掃描結(jié)束后再行30°屈曲體位掃描。具體為：將塑料支撐物墊于線圈下方，令患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度自然增大，攜塑料材質(zhì)的角度測量工具檢測屈曲角，確保患者脛骨-股骨體外測量角度保持在150°，再經(jīng)MRI定位圖像檢驗(yàn)。

掃描參數(shù)：17°與30°屈曲體位均取髕上囊至脛骨粗隆為掃描范圍，序列參數(shù)一致。矢狀位T1加權(quán)成像（T1weighted image，T1WI）：重復(fù)時間（repetition time，TR）600 ms，回波時間（echo time，TE）13 ms。矢狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像（fat suppression proton density weighted image，F(xiàn)S PDWI），TR 3 140 ms，TE 36 ms。冠狀位FSPDWI，TR 3 000 ms，TE 39 ms。軸位FSPDWI，TR 4 000 ms，TE 38 ms。視野（field of vision，F(xiàn)OV）均為160 mm×160 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣320×256～320×272。

1.2.2 圖像分析

由2名影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，分別對ACL全長、雙束結(jié)構(gòu)、斷裂點(diǎn)與殘端情況進(jìn)行評級，評級一致則記錄數(shù)據(jù)，評級不一致則后期交流溝通，直至最終定級。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察指標(biāo)如下。斷裂情況：①斷裂，韌帶連續(xù)性完全或部分中斷，韌帶纖維走行異常，伴隨腫脹，信號增高；②正常，有連續(xù)的韌帶纖維，保持良好張力，存在梳狀的高信號影。ACL全長成像評級：①差，無法辨認(rèn)ACL全長，或偽影嚴(yán)重影響閱片；②良，無法完全顯示ACL全長，但可提示斷面，或部分偽影不影響閱片；③優(yōu)，在一個甚至多個層面，可較好地連續(xù)顯示ACL全長，無明顯偽影。斷裂點(diǎn)與殘端成像評級：①差，無法清晰顯示斷裂點(diǎn)與殘端；②良，可顯示斷裂點(diǎn)或殘端其中一個；③優(yōu)，可清晰顯示斷裂點(diǎn)與殘端。雙束結(jié)構(gòu)成像評級：①差，不可見該指標(biāo)；②良，部分層面可見，清晰度較低；③優(yōu)，在一個甚至多個層面清晰顯示。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查

患者取仰臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)單；于髕骨下方髕韌帶兩側(cè)各1 cm處做0.8 cm左右的切口，用穿刺針穿刺至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）加壓沖洗；置入關(guān)節(jié)鏡，用探鉤探查滑膜下韌帶張力，并由此判斷ACL斷裂情況：如ACL完全斷裂，則取同側(cè)腘繩肌肌腱進(jìn)行ACL重建；如ACL僅存在部分撕裂，可進(jìn)一步探查、評估，決定是否進(jìn)行韌帶修補(bǔ)。關(guān)節(jié)鏡檢查均由同一組骨科醫(yī)師完成。

以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估不同屈曲體位的檢出準(zhǔn)確度、特異度與靈敏度。①準(zhǔn)確度（%）=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%；②特異度（%）=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；③靈敏度（%）=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種屈曲體位在前交叉韌帶斷裂情況檢測方面的比較

關(guān)節(jié)鏡檢查確診ACL斷裂者41例，ACL正常者29例；經(jīng)17°屈曲體位MRI檢查，ACL斷裂者43例，ACL正常者27例；經(jīng)30°屈曲體位MRI檢查，ACL斷裂者41例，ACL正常者29例。17°屈曲體位MRI檢查的準(zhǔn)確度為91.43%（64/70），特異度為86.21%（25/29），靈敏度為95.12%（39/41）；30°屈曲體位MRI檢查的準(zhǔn)確度為100.00%（70/70），特異度為100.00%（29/29），靈敏度為100.00%（41/41）。見表1。

表1 30°屈曲體位與17°屈曲體位MRI檢查顯示ACL斷裂情況比較Tab.1 Comparison of ACL rupture between 30°flexion position and 17°micro flexion position

2.2 兩種屈曲體位在前交叉韌帶全長成像優(yōu)良率方面的比較

17°屈曲體位在ACL全長成像上，優(yōu)18例，良38例，差14例。30°屈曲體位在ACL全長成像上，優(yōu)37例，良30例，差3例。30°屈曲體位MRI檢查的ACL全長成像優(yōu)良率高于17°屈曲體位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[67例（95.71%）vs 56例（80.00%）；χ2=11.565，P＜0.05]。見圖1。

圖1 ACL全長矢狀位FSPDWI圖Fig.1 Sagittal FSPDWI images of ACL length

2.3 兩種屈曲體位在斷裂點(diǎn)與殘端成像優(yōu)良率方面的比較

17°屈曲體位在斷裂點(diǎn)與殘端成像上，優(yōu)11例，良19例，差11例。30°屈曲體位在斷裂點(diǎn)與殘端成像上，優(yōu)20例，良18例，差3例。30°屈曲體位MRI檢查的斷裂點(diǎn)與殘端成像優(yōu)良率高于17°屈曲體位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38例（92.68%）vs 30例（73.17%）；χ2=13.441，P=0.001]。見圖2。

圖2 ACL斷裂點(diǎn)與殘端矢狀位FSPDWI圖Fig.2 Sagittal FSPDWI images of ACL rupture point and stump

2.4 兩組屈曲體位在雙束結(jié)構(gòu)成像優(yōu)良率方面的比較

17°屈曲體位在雙束結(jié)構(gòu)成像上，優(yōu)27例，良29例，差14例。30°屈曲體位在雙束結(jié)構(gòu)成像上，優(yōu)28例，良30例，差12例。兩組雙束結(jié)構(gòu)成像優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[56例（80.00%）vs 58例（82.86%）；χ2=0.270，P=0.603]。見圖3。

圖3 ACL雙束結(jié)構(gòu)冠狀位FSPDWI圖Fig.3 Coronal FSPDWI images of ACL bi-beam structure

3 討論

ACL位于股骨髁間窩，由股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面向內(nèi)、前、下方走行，末端位于脛骨髁間棘前部；ACL解剖學(xué)較特殊，約10%受檢者M(jìn)RI檢查難以取得完整的ACL圖像，容積效應(yīng)亦可導(dǎo)致最終MRI成像假陽性[5]。臨床已證實(shí)，0°伸直位下的MRI檢測，ACL成像效果不及屈曲體位，這是由于膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)時，ACL被拉緊，股骨附著部位較平且相對寬大，股骨附著區(qū)成像不佳；當(dāng)膝關(guān)節(jié)做屈曲動作時，可人為扭曲ACL纖維束，矢狀位股骨段變窄，因此能夠較佳地展示束狀結(jié)構(gòu)[6]。而一定角度屈曲，此時髁間頂區(qū)與股骨段分開，髁間窩容積變大，同時屈曲體位能夠有效改善MRI容積偽影，故臨床多選擇屈曲體位行膝關(guān)節(jié)MRI檢查[7]。筆者研究對70例患者均由同一名高年資影像技師進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI掃描，仰臥伸直位時確保下肢與檢查床面平行，17°、30°屈曲體位擺放時，膝關(guān)節(jié)部位緩慢抬離床面，線圈下方放置塑料支撐物，檢查過程中囑患者足底緊貼床面，不要傾斜，并用角度測量裝置體外測定股骨、脛骨所成角度為163°和150°，確保掃描時膝關(guān)節(jié)屈曲角度的準(zhǔn)確。

筆者對患者分別進(jìn)行17°屈曲體位與30°屈曲體位MRI掃描，結(jié)果顯示17°屈曲體位MRI檢查的準(zhǔn)確度為91.43%，特異度為86.21%，靈敏度為95.12%；30°屈曲體位MRI檢查的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均為100.00%；提示兩種檢查角度均具有較佳的診斷表現(xiàn)，但30°屈曲體位綜合檢查水平更佳。王梓力等[8]相關(guān)研究得出結(jié)論，70例正常志愿者的最佳屈曲角范圍在20°～40°，平均角（29.21±5.74）°，這與筆者30°屈曲位更有利于顯示ACL的研究結(jié)果相一致，認(rèn)為該角度屈曲位能夠盡可能地保持ACL所有束支位于同一平面，同時保證適中的韌帶緊張度[9]。筆者就35例患者ACL進(jìn)行30°屈曲體位MRI掃描，途中無主訴不適者，但考慮到個體體形差異，以及疼痛應(yīng)激、損傷程度等因素影響，未來針對該角度MRI掃描的可行性研究還有待進(jìn)一步深入。

進(jìn)一步分析研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)30°屈曲體位MRI檢查的ACL全長成像優(yōu)良率、斷裂點(diǎn)與殘端成像優(yōu)良率均高于17°屈曲體位。這一結(jié)果提示30°屈曲體位在ACL全長成像、斷裂點(diǎn)與殘端成像方面優(yōu)勢更加突出，有助于臨床醫(yī)師更好地掌握患者病情。思考造成上述結(jié)局的原因，或是由于17°屈曲狀態(tài)下，機(jī)體髁間頂區(qū)與ACL股骨附著區(qū)分離距離不甚理想，可直接導(dǎo)致MRI現(xiàn)象前緣不清晰的情況，加之ACL斷裂又高發(fā)于股骨附著段，當(dāng)一定程度加大屈曲體位（30°），MRI掃描對斷裂處進(jìn)行清晰成像[10]。

關(guān)節(jié)屈曲時，前內(nèi)側(cè)束收緊而后外側(cè)束松弛，此時雙束呈扭曲、螺旋狀；但筆者研究兩組雙束結(jié)構(gòu)成像優(yōu)良率差異并不顯著，分析原因，可能與17°至30°角度變化仍舊不足以加重雙束螺旋結(jié)構(gòu)有關(guān)。

綜上，30°屈曲體位膝關(guān)節(jié)MRI掃描的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度高于17°屈曲體位，且在ACL全長、斷裂點(diǎn)與殘端成像表現(xiàn)方面更佳，二者雙束結(jié)構(gòu)成像表現(xiàn)具有一定一致性。