周賀喜，秦合偉，孔艷芳

（1.河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450040；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

腦梗死后吞咽障礙是指發(fā)生腦梗死后發(fā)生的神經(jīng)性吞咽障礙，以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，吞咽障礙可能導致許多嚴重的臨床并發(fā)征，例如營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎甚至是死亡，已成為影響腦卒中預后的獨立危險因素，重建吞咽功能是改善腦卒中患者預后的重點［1］，本研究用會厭逐瘀方穴位貼敷聯(lián)合針刺法輔治急性腦梗死后吞咽障礙取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

共150例，均為鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院、河南省中醫(yī)院和駐馬店市中醫(yī)院2019年2月至2021年2月住院部及門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各75例。觀察組男45例，女30例；年齡33～69歲，平均（52.03±7.06）歲；病程1～8天，平均（2.97±0.44）天。對照組男46例，女29例；年齡32～65歲，平均（51.97±6.66）歲；病程1～7天，平均（3.02±0.73）天。兩組性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：①西醫(yī)診斷標準符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會《2016版中國腦血管病診治指南與共識》［2］急性腦梗死的診斷標準，并經(jīng)頭顱 CT或核磁共振成像證實。②中醫(yī)診斷標準符合全國高等中醫(yī)藥院校教材（第9版）《中醫(yī)內(nèi)科學》［3］中風病風痰瘀阻型診斷標準。③《攝食-吞咽障礙康復實用技術(shù)》［4］并經(jīng)臨床評定和吞咽造影（VFSE）檢查診斷診斷為吞咽功能障礙［5］。

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷辨證分型；②年齡35～75歲，初次發(fā)生腦梗死，發(fā)病3～7天，且為單發(fā)病灶；③神志清醒，生命體征平穩(wěn)，能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，能配合完成吞咽X線電視透視吞咽造影檢查；④洼田飲水試驗（WST）評級大于或等于3級；⑤研究遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標準：①不符合納入標準；②吞咽困難是由咽部本身病變導致；③對藥物過敏；④嚴重的精神疾病。

中止脫落標準：①依從性差，未能按照醫(yī)囑或試驗方案進行治療；②試驗中病情加重不能繼續(xù)試驗；③擅自中途退出試驗。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)治療和吞咽功能訓練，常規(guī)治療包括調(diào)控血壓，調(diào)控血糖，抗血小板聚集，調(diào)控血脂、改善循環(huán)以及對癥治療；吞咽功能訓練包括呼吸訓練、頭頸部控制訓練、吞咽相關(guān)器官運動功能訓練、咳嗽訓練、流涎訓練、喂水訓練和空咽訓練等。另用針刺治療。選廉泉穴（針尖向舌根部進針1～1.5寸，采用小幅度捻轉(zhuǎn)手法，100次/min）、雙側(cè)供血穴（針尖朝向舌根方向進針1～1.5寸，局部以酸脹針感為度，采用小幅度捻轉(zhuǎn)手法，100次/min）、雙側(cè)人迎穴（直刺0.3～0.8寸，局部以酸麻沉脹后小幅捻轉(zhuǎn)，100次/min）。均留針30min，期間行針3次后出針。

觀察組加用會厭逐瘀方穴位貼敷。桃仁15g，紅花15g，當歸6g，赤芍6g，生地黃12g，玄參3g，桔梗9g，枳殼6g，冰片3g，甘草6g。貼敷穴位選取人迎穴、廉泉穴、風府穴。生藥粉和生姜汁比例為10g：5mL，調(diào)制成干稠藥餅狀，將藥餅置于1cm×1cm的貼敷圈中，在人迎穴、廉泉穴、風府穴各貼1塊，貼敷時間4～6h，日1次。

兩組均治療3周后進行相關(guān)指標觀察和臨床療效評價。

3 觀察指標

電視X線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）［6］：指導患者試吞服泛影葡胺10mL，若無明顯誤吸，再吞服泛影葡胺60mL，在透視下觀察咽部活動及食管蠕動、收縮的程度和速度，以及泛影葡胺流動的方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等細節(jié)。若有誤吸，則立即停止檢查。0分為重度吞咽障礙，2～3分為中度吞咽障礙，7～9分為輕度吞咽障礙，10分為正常吞咽功能，總分為10分。

洼田飲水試驗（WST）［7］：患者端坐位，囑其飲下30mL飲用水進行觀察，確定吞咽功能的級別。1級，無嗆咳1次喝完，記為1分；2級，有嗆咳2次以上喝完，記為2分；3級，1次喝完，但有嗆咳，記為3分；4級，2次以上喝完，有嗆咳，記為4分；5級，嗆咳不斷，難以全部喝完，記為5分。

肌電誘發(fā)電位（sEMG）檢測：儀器采用日本光電MEB-9400C肌電誘發(fā)電位儀。檢測時患者分3次吞咽溫開水，每次2mL，同時采集并記錄sEMG最大波幅值。

用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

根據(jù)WST評分進行臨床療效評定［7］。治愈：吞咽障礙消失，WST評分為1分。好轉(zhuǎn)：吞咽障礙顯著改善，WST評分提高大于等于2分，或吞咽障礙癥狀改善，WST評分提高大于等于1分。無效：吞咽障礙無改善，WST評分無提高。

5 治療結(jié)果

兩組VFSS、WST評分和sEMG最大波幅值比較見表1。

表1 兩組VFSS、WST評分和sEMG最大波幅值比較 （±s）

表1 兩組VFSS、WST評分和sEMG最大波幅值比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

sEMG最大波幅值（μV）對照組 75治療前 4.58±0.63 4.51±0.61 323.19±43.23治療后 8.02±0.31* 3.58±0.51* 579.92±83.27*觀察組 75治療前 4.61±0.56 4.48±0.49 324.26±59.14治療后 9.78±1.38*△ 1.49±0.29*△ 732.96±99.63*△組別 例 時間 VFSS（分）WST（分）

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

吞咽障礙增加了腦梗死患者吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率和病死率［9］。臨床多采取口腔感覺訓練、口腔運動訓練技術(shù)、低頻電刺激療法、表面肌電生物反饋訓練、食管擴張術(shù)、針刺療法等治療［10］。

腦梗死后吞咽障礙屬中醫(yī)“中風”、“喉痹”、“喑痱”范疇。病機為風火痰瘀閉阻咽關(guān)，氣機閉塞不通。治當化痰祛瘀，利咽開竅。會厭逐瘀方出自清代王清任《醫(yī)林改錯》會厭逐瘀湯［11］，原文“此方治痘五、六日后，飲水既嗆”，“會厭逐瘀是病源，桃紅甘桔地歸玄，柴胡枳殼赤芍藥，水嗆血凝立可痊”，明確指出“飲水即嗆”乃瘀血凝阻會厭所致，會厭逐瘀湯治療的病位、病機與腦梗死后吞咽困難類似。會厭逐瘀方中紅花、桃仁、當歸、赤芍活血祛瘀，生地黃、玄參清熱涼血、利咽解毒，桔梗、柴胡、枳殼行氣、引藥上行達咽喉，甘草調(diào)和諸藥，桔梗清利咽喉，冰片通諸竅、增強透皮吸收。諸藥合用，共奏化痰祛瘀、利咽開竅之效。

穴位敷貼將針灸療法和藥物療法有機結(jié)合，融合了穴位、經(jīng)絡(luò)、藥物等治療方法，將膏藥或藥末制劑貼敷穴位進行持續(xù)性穴位刺激，使藥物通過穴位-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)直達臟腑組織，最大程度的發(fā)揮藥物、經(jīng)絡(luò)的綜合作用［12］。人迎穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，刺激該穴位能夠發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、利咽散結(jié)的功效；廉泉穴是任脈和陰維脈交會穴，刺激廉泉穴能夠激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，發(fā)揮開音戶、利舌咽的功效，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，深刺廉泉穴可刺激舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)的神經(jīng)纖維，進而興奮延髓周圍麻痹的神經(jīng)纖維，促進舌咽部肌群隨意運動和感覺障礙的恢復［13］。風府穴是督脈的關(guān)鍵穴位，督脈經(jīng)風府入腦，通過刺激風府能夠發(fā)揮益補髓、醒神開竅的功效。

會厭逐瘀方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療急性腦梗死后吞咽障礙能夠改善吞咽功能，且安全性高。