簡 莉

（河南省開封市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 開封 475000）

低顱壓頭痛共分為2類［1］，繼發(fā)性和自發(fā)性低顱壓頭痛，診斷依據(jù)腦脊液壓力降低（＜60mmH2O）。其根本病因“液”的減少，或造成腦組織下沉移位，從而導(dǎo)致顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動脈、靜脈、神經(jīng)等受到牽拉所引發(fā)的疼痛［2］；或腰穿后造成的“液”的外漏；或嚴(yán)重感染、中毒、劇烈運動等造成“液”被迫吸收［3-4］。低顱壓頭痛可見于各種年齡，而自發(fā)性低顱壓頭痛以體弱的女性多見，臨床上多為體位性，直立時疼痛加劇，臥位后頭痛緩解，甚則有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如面癱，極少數(shù)出現(xiàn)帕金森癥狀［5-6］。自發(fā)性低顱壓頭痛的治療是一個緩慢的進程，口服補液，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素、咖啡因等，但療效結(jié)合個人因素較大，據(jù)不完全統(tǒng)計僅有70%有好轉(zhuǎn)，有10%的患者多次保守治療無效［11］。據(jù)報道補液量大于3000mL后部分患者會出現(xiàn)液體潴留，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心力衰竭［7］，較多患者治療后仍有隱痛感。自發(fā)性低顱壓頭痛的診斷主要是依靠排除繼發(fā)性的可能［8-9］。保守治療無效，具有一定的醫(yī)療條件等可進行外科治療如硬膜外注射生理鹽水、硬膜外自體血貼治療（EBP）等，據(jù)統(tǒng)計EBP的成功率僅有30%，多數(shù)需進行多次治療，經(jīng)影像學(xué)明確定位進行靶點EBP治療的癥狀改善率僅有50%［10-11］。

1 脾腎虧虛，液不上乘為發(fā)病之本

液是人體的根本，正如《靈樞·決氣》所言：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液，”液充于機體的各類關(guān)鍵部位，起到潤滑、濡養(yǎng)的作用，液是由脾胃腐熟運化的水谷精微與游離的精氣結(jié)合，經(jīng)過小腸泌別清濁功能的分化，最終成為液，再由脾氣散布，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“脾氣散精”，將津液輸布于全身，《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，……脾藏者，常著胃土之精也，土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。”脾屬土，脾氣虧虛則液無力上乘［12］。精為人的本元，人體萬物化生的根本，液的生成有精，氣亦尤精所化生，《素問·六節(jié)臟腑論》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！贝藶橄忍熘?，“后天之精”源于水谷，經(jīng)脾胃運化而生的水谷精微，由腎氣蒸騰作用化為精，先天之精與后天之精互資互助，精與氣互資互化。精亦可化生髓充養(yǎng)于腦，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“腦為髓?！?，髓海不足而致腦失濡養(yǎng)，腎藏精而生髓充于腦。故脾腎虧虛則液無從而生，精髓虧虛，腦失充養(yǎng)。津液不足，精血虧虛，不榮則痛，正如《金匾翼》云“精氣不足，則經(jīng)脈虛而痛”［13］，發(fā)為頭痛。因此，自發(fā)性低顱壓頭痛的發(fā)病之本為脾腎虧虛，液不上乘

2 重視望診，辨病論治

患者主觀意識很大程度上影響了對疾病的診斷，這樣的患者不在少數(shù)，如慢性隱痛患者，病情不像急性病患者癥狀明顯，這時望診就顯得尤為重要。通過觀察神、色、形態(tài)可以大致判斷疾病的發(fā)展方向，盛衰變化。如脾氣虛者，癥見少言懶語，乏力不欲動，常伴有腹部痞滿不適，大便溏，常常會有輕揉腹部的動作；腎精虧虛者，癥見精神萎靡，輕者可見腰膝酸軟無力，如手扶腰部，常伴有頭部昏蒙欲睡，重者可見眼袋深重，面色黧黑，尤以印堂部位為重，常伴有彎腰駝背，頭部空痛。問診過程中，關(guān)鍵的地方需要重視，如頭痛發(fā)生時與體位改變有無明顯聯(lián)系，雖近期有國內(nèi)近期報道的2例由于負(fù)面精神因素導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂而引起的體位性頭痛［14］，但多數(shù)自發(fā)性低顱壓頭痛多與體位改變有關(guān)，可以作為一個證據(jù)支持。自發(fā)性低顱壓頭痛以虛為主，病情纏綿難愈，急性期頭痛發(fā)生可與腦出血癥狀相似，故臨床診斷需與多系統(tǒng)疾病相鑒別以減少誤診、漏診。長期不愈患者亦可表現(xiàn)為偏頭痛，治療可相互借鑒。

3 驗方組成

補益脾腎，填精益髓維持大腦功能是以治其根本，升陽舉陷，載液上乘于腦為其法，故常以補中益氣湯、升陷湯及左、右歸丸化裁加減。重用黃芪補中氣、固中氣，人參益補元氣，炙甘草補脾和中，正如《醫(yī)宗金鑒》云“黃芪補表氣，人參補里氣”，三藥相配，可大補一身之氣，配伍升麻、柴胡升陽舉陷，正如《本草綱目》云“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”，柴胡、升麻不僅升陽舉陷，更是脾胃的引經(jīng)藥，使所補之氣有路可循，臨證常常配伍葛根加大升陽之力，《本草正義》稱葛根“最能升華脾胃清陽之氣”。熟地、枸杞子養(yǎng)陰生津、填精益髓。桑寄生補肝腎，強筋骨，如《日華子本草》云“助筋骨，益血脈”。白術(shù)益氣健脾、助運生精，以資氣血生化之源，補后天之本，吾師認(rèn)為“腦病胃治，利在中樞”，也正如《醫(yī)林改錯》所說“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”，中樞氣足，升降有力，氣機調(diào)暢，血脈上下通行無憂。其氣已虛，營血易虧，故佐以當(dāng)歸以補養(yǎng)營血，且血為氣之母，可使所補之氣有所依附。陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，正所謂“不榮則痛，不通則痛”，再配以川芎、木香活血行氣。知母涼潤，制黃芪、人參之溫。桔梗載藥上行，用為向?qū)?。急性期頭痛，病情嚴(yán)重而至性情大變，影響到正常的生活，不可全然補液益髓，應(yīng)注重存在的誘因，須當(dāng)以祛風(fēng)、祛寒等除去誘因，且使用補類及升陽藥物時，應(yīng)慎用辛溫性燥藥物。如人參可替換為黨參。若感受風(fēng)熱加重者，可配伍薄荷清熱疏風(fēng)，同時薄荷芳香走竄，助藥力擴散。若感受風(fēng)寒加重者，則配以桂枝溫潤解表。

4 蟲類藥物配伍

臨證酌情配伍蟲類藥物，每每取得意料之外之效。中醫(yī)認(rèn)為，“血肉有情之品”即是動物藥（食）（以脊椎動物、有血動物為主）中具有滋補強壯、填精益血的不同功效藥食部分。中醫(yī)學(xué)用動物藥的歷史源遠(yuǎn)流長。春秋戰(zhàn)國時期，中醫(yī)始有用動物藥的明確文獻(xiàn)記載。如《山海經(jīng)》中有“有鳥焉……名曰青耕，可以御疫”之說。血肉有情之品入肝腎、脾胃經(jīng)，對虛勞、血枯等虛損至極之癥有極佳的療效。虛損之疾多因積虛成損，積損成勞，加之邪氣盛則實，精氣奪則虛，又因五臟之傷窮必及腎，故治宜用益精填髓、溫陽補氣的血肉有情之品，以填充腎臟所虧之真陰真陽。對于服藥后有些許療效，但未達(dá)到預(yù)期的療效者，常以水蛭、僵蠶和全蟲少量配伍，用量6g左右，輕者3g，重者9g，或以蜈蚣3條能取得意想不到的療效。研究發(fā)現(xiàn)可水蛭抗纖維化，抗細(xì)胞凋亡等；僵蠶可抗驚厥，抗凝等；僵蠶可鎮(zhèn)痛，抗癌，抗動脈硬化等；全蟲可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，鎮(zhèn)靜等［15-18］。適當(dāng)加入全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬殼之類，謂之飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪，可斬關(guān)奪礙，通達(dá)內(nèi)外，搜剔絡(luò)中之邪。王新志教授在臨床上用蟲類藥治療腦系疾病，常概括一句話為“血肉有情之品治療血肉有情之軀”，認(rèn)為草木無心，血肉有情，動物藥更接近人情，其補益之功效在草木金石之上，全蝎、蜈蚣煎煮加熱會破壞其蛋白質(zhì)，可焙干打碎，碾粉裝膠囊，不僅避免對胃腸道刺激，而且可充分利用節(jié)約藥物。此外，蟲類藥多有毒性，若量過大容易出現(xiàn)頭痛、四肢強直性痙攣等，故而常配伍甘草解毒［19-21］。

5 典型病例

劉某，女，42歲，2020年6月5日初診。曾在某醫(yī)院腦脊液檢查，診斷為自發(fā)性低顱壓性頭痛，予生理鹽水每日約2000mL，糖皮質(zhì)激素靜脈滴注無好轉(zhuǎn)。頭痛頭暈，頭頸緊急，站立時頭痛加重伴惡心欲嘔，神疲乏力，嗜睡，心慌，氣短懶言，記憶力減退，易患感冒，勞累后病情加重，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量少，經(jīng)色淡紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾氣虧虛，清氣不升。治以補脾益氣，兼助腎精。以補中益氣湯合左歸丸加減。藥用黃芪30g，知母10g，黨參20g，太子參20g，白術(shù)20g，熟地黃15g，枸杞子12g，桑寄生15g，柴胡6g，升麻6g，桔梗6g，木香6g，陳皮6g。日1劑，冷水煎，分早晚兩次溫服。2020年7月10日二診，頭痛略有減輕，余癥亦稍有改善，在原方基礎(chǔ)上，加以水蛭9g。日1劑，冷水煎，分早晚兩次溫服。2020年8月2日三診，神疲乏力，記憶力減退癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍時有頭痛，站立時較坐臥時無明顯加重，但仍有加重，近日外出較多，流涕，鼻咽干燥，加薄荷10g，黃芪重用至60g。日1劑，冷水煎，分早晚兩次溫服。2020年9月5日四診，諸癥若失，以補中益氣丸并腎氣丸善后，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：《脾胃論》云“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。自發(fā)性低顱壓性頭痛，多與清氣不升、清竅失養(yǎng)有關(guān)。脾主升清陽，脾氣旺，則肝木條達(dá)，清陽升則神旺，飲食所傷或勞逸過度，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，清竅痹阻，腦失清陽精血之充，脈絡(luò)失養(yǎng)則頭痛。治療選用補中益氣湯及左、右歸丸劃裁加減大補脾腎，酌加柴胡、升麻、木香、陳皮助脾之健運，引藥上行，升舉中氣，取張錫純升陷湯之意，張錫純自注方意謂：以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣，惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣下陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病??！巴▌t不痛，痛則不通”，此處體現(xiàn)了“以補為通”的思想。二診，患者頭痛略有減輕，余癥亦稍有改善，故在原方基礎(chǔ)上，加以水蛭9g，以血肉有情之品，養(yǎng)血肉有情之軀，填精益髓。三診，神疲乏力，記憶力減退癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍時有頭痛，站立時較坐臥時無明顯加重，但仍有加重，因外出感受風(fēng)熱之邪，加薄荷9g，清熱疏風(fēng)，同時薄荷芳香走竄，助藥力擴散，黃芪重用至60g，增強補氣升提之功。四診諸癥若失，以補中益氣丸并腎氣丸，緩補腦之清陽精血，則愈。