楊 飛，尹麗麗

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院南院區(qū)針灸臨床部六病區(qū)，天津 300381）

尚某，男，48歲，2020年9月22日入院。2020年8月5日晚無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心、嘔吐胃內容物，后摔倒在地，未予重視，8月6日晨起再次出現(xiàn)嘔吐胃內容物，左側肢體活動不利，遂就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院急診，時測血壓為220/110mmHg，查顱腦CT示右額顳腦出血（約45mL），收入院治療行血腫腔穿刺引流術。9月2日復查顱腦CT右額顳出血性病變已吸收。經治遺留左側肢體活動不利，口角向右側歪斜，飲水嗆咳，左側不汗出?？淘\癥見神清，精神可，口角向右側歪斜，語言欠流利，左側肢體活動不利，飲水偶嗆，偶咳嗽，納寐可，大便偏干，舌紅苔白，脈弦細。既往高血壓病史4年，血壓最高220/110mmHg，近期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg、Qd。中醫(yī)診斷為中風病中經絡（陰虛風動證）。西醫(yī)診斷為腦出血、高血壓3級。9月28日上午，追訴左半身不汗出1月余，見左半身不汗出，觸之皮膚較右側干燥，舌紅苔白，脈弦細，余癥同前。中醫(yī)診斷為中風病中經絡，證屬陰虛風動證。治以調神導氣，滋陰增液。選百會、雙側然谷穴?；颊哐雠P位，先刺百會，后刺然谷。百會穴以0.25mm×40mm毫針向后平刺0.8寸，施以平補平瀉捻轉手法，以有酸脹感為度，留針至最后全部手法結束時。雙側然谷穴以0.25mm×40mm毫針直刺進針1～1.2寸，施以捻轉補法。初次針刺，左側然谷穴處針感弱于右側，故左側施以提插補法數(shù)次以提高針感。然后遵循“向心為補，逆心為瀉”的原則，雙手同時施以捻轉補法，施術者站在患者床尾面對患者，雙手拇指和食指分別捏住雙側然谷穴處針柄，拇指向前用力重、食指向后用力輕，幅度小于180°，頻率60～90次/min，共捻轉81下，雙手同時操作。之后一手以食中無名三指并攏從太溪穴始足沿少陰腎經循經拍打至大腿根部，另一只手對同側然谷穴繼續(xù)按照上述手法捻轉針柄，拍打和捻轉同步操作，注意拍打力度、距離適當，節(jié)奏一致，避免擾亂經氣，共拍打9遍。同理操作對側，然后留針30min。起針前然谷穴處再行上述手法，然后全部出針。首次治療結束后當日下午1點30分左右，訴左半身覺熱有微汗，片刻后消失，收效滿意。后先后針刺4次，根據每次針刺后的反饋，首次針刺出現(xiàn)左半身整體有微汗出但片刻消失的即刻效應，隨后4次針刺汗出呈現(xiàn)由上到下逐漸好轉的順序，即頭面、上肢、大腿、小腿、足部的順序。治療5次后，左偏身均可汗出，遺留左足部發(fā)涼感。因10月7日出院，未進行后續(xù)治療。4個月后電話隨訪得知左側頭面、肢體汗出正常，汗出量左右無明顯差異，左側足部偶爾有發(fā)涼感，汗出正常，無大礙。

按語：發(fā)汗的高級中樞位于大腦皮質、丘腦下部以及延髓，解剖結構功能紊亂即可出現(xiàn)汗出異常［1］。陽氣周流全身，帶動津液充盈五官九竅、四肢百骸以濡養(yǎng)之，同時陽氣的運行和功能需要以津液為載體才能得到實現(xiàn)，因此陽氣和津液充盈于體表是汗出的基本前提。崔文竹等［2］指出陰液與陽氣在汗出過程中分別扮演著物質基礎和動力的角色?！端貑枴り庩杽e論》曰：“陽加于陰為之汗”?！稖夭l辨》云“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”，因此異常的汗出終究屬于氣津不至。百會穴為督脈穴位，位于頭頂，為諸陽之會，有升陽、安神之功。然谷穴為足少陰腎經滎火穴，具有滋陰補腎以清虛熱的作用。高式國［3］指出該穴又名“龍淵”，谷而得然，猶龍雷之火出于淵也。本穴經水源于涌泉，谷得然而泉乃涌也。由此觀之然谷穴具有將涌泉穴傳來的經水蒸騰上達的作用。針刺然谷穴以九陽數(shù)捻轉向心補法，意在滋陰增液，同時引腎經經水上行。針刺百會以捻轉平補平瀉法，作用有三。其一意在穩(wěn)定腦神，減輕然谷穴處強烈針感可能引起的不適。其二意在給然谷穴上行之經水以信號引導，待經水上行至頭頂以左右合理輸布。其三在“引陽入陰”以求速效之功。配合循經拍打激發(fā)腎經經氣更能增強經水上行之力。故諸法共用，氣津雙至，收效迅速。

選穴、手法的操作啟發(fā)于歐陽群教授針刺雙側然谷穴治療因精神緊張引起的半身無汗患者的案例［4］。結合本案例，陰虛風動之汗出偏沮，其標在肝，其本在腎，此子病求母之理，故選腎經然谷穴。與之不同的是加上了百會穴的針刺，患者呈現(xiàn)出的這種由上而下逐漸汗出好轉的現(xiàn)象來自于針刺百會穴引發(fā)的調神導氣、信號引導作用。百會穴屬督脈，然谷穴屬腎經，二者主要相合之處在“臀”和“舌”，如《靈樞·經脈第十》載“足少陰腎經，起于小指之下……上股內后廉，貫脊屬腎”，《素問·骨空論篇第六十》載“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡者合，少陰上股內后廉貫脊屬腎”，說明督脈之絡在臀部與足少陰腎經相合，此外足少陰腎經直接與督脈相交于其絡穴長強。當不說話時，舌尖會自動抵住上齒齦，上齒齦外側正中與唇系帶相接處便是督脈的齦交穴，這個動作溝通了多條經脈與任督二脈的聯(lián)系，而“足少陰腎經……其直者，從腎上貫肝膈，循喉嚨，夾舌本?！惫识I水上承于舌，可由此轉督，上達百會。