庹紹彬，左世國，萬云春

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2014級本碩連讀生，湖南 長沙 410000；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

隨著現(xiàn)代交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性事故的發(fā)生率也在逐年增加［1］。四肢創(chuàng)傷性骨折也已成為臨床發(fā)病率較高的骨折類型［2］，外科手術(shù)已成為其最常用、最有效的治療方法［3］。術(shù)后肢體腫痛是四肢骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，可引起切口壞死，影響骨折愈合，增加感染和下肢深靜脈血栓形成的可能性，甚至誘發(fā)骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致肢體功能障礙［4］。早期干預(yù)治療可以有效解決患肢術(shù)后的腫脹和疼痛，促進肢體功能的早期恢復(fù)，提高生活質(zhì)量［5］。中醫(yī)防治四肢骨折術(shù)后腫痛有較好的臨床療效?，F(xiàn)將中醫(yī)防治四肢骨折術(shù)后腫痛臨床研究綜述如下。

1 病因病機

四肢骨折術(shù)后腫痛屬中醫(yī)“筋傷”“痹病”等范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“氣傷痛，形傷腫。”［6］陳義等［7］認(rèn)為“血不利則為水”，瘀血導(dǎo)致氣機不行，水液代謝紊亂，水液不遵循水道，潴留筋脈肌肉，故病腫。王宏坤認(rèn)為骨折術(shù)后筋傷，血瘀寒濕阻閉筋絡(luò)，氣血兩傷，故腫痛［8］。楊文玉認(rèn)為骨折術(shù)后腫脹的基本病機是瘀水內(nèi)停，可分為瘀水內(nèi)停，氣機不利；脾虛不運，水濕停留；腎陽不振，氣化失司［9］。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后患肢腫痛是內(nèi)外邪氣相合所生之病理產(chǎn)物，如瘀、血、痰、濕等，在阻滯氣機的同時也阻塞脈道，導(dǎo)致脈道不通不利、不通不榮，從而不通不榮而發(fā)生腫痛。

2 辨證分型

參照中醫(yī)骨折三期辨證，骨折術(shù)后腫痛之證多發(fā)生在骨折初期，應(yīng)活血消腫、散瘀止痛［10］。目前，臨床研究文獻中關(guān)于肢體骨折早期腫痛的證型研究很少，且尚未形成統(tǒng)一證型。根據(jù)氣血瘀阻的基本病機，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)了一些臨證經(jīng)驗。劉斌［10］認(rèn)為可結(jié)合濕、毒、痰、水、氣劃分證型。趙春棟［11］認(rèn)為體健且狀況一般的患者為“平證”，而多基礎(chǔ)疾病正常或復(fù)雜情況的患者為“變證”。少數(shù)醫(yī)家認(rèn)為骨折術(shù)后腫痛存在血熱妄行、陽明腑實、神昏竅閉等兼證。臨床大多數(shù)醫(yī)家結(jié)合全身病情辨證施治，個體化治療，都有較好療效。

3 治療方法

3.1 中藥內(nèi)治法

骨折及手術(shù)創(chuàng)傷打破了人體平衡，氣、血、津、液不暢，產(chǎn)生氣滯血瘀、津液停留，形成腫痛?！妒備洝吩啤爸我顺吼觯箽庋魍ā?，《血證論》言“故凡血癥，總以祛瘀為要”。藥理研究表明，乳香、沒藥、生地、赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花等活血化瘀類藥物能有效改善骨折部位的血液循環(huán)，清除血凝塊的代謝產(chǎn)物，促進炎性滲出液的吸收，促進骨折手術(shù)患者的骨折愈合和功能恢復(fù)，并減輕腫痛［12］。故臨床應(yīng)用在活血化瘀的基礎(chǔ)上，常用益氣活血、活血利水、清熱利濕等治療方法。

活血化瘀?！侗孀C錄》謂：“內(nèi)治之法，必須以活血化瘀為先?！比鲋仪锏龋?3］自擬活血化瘀湯（紅花、乳香、沒藥、蘇木、川牛膝、黃柏、海桐皮、山枝、虎杖、當(dāng)歸、杜仲、延胡索）與僅使用甘露醇的對照組相比，術(shù)后患肢的腫痛程度明顯降低（P＜0.05）。陳其寬等［14］用活血化瘀類藥物（當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地、骨碎補、杜仲、大黃、牛膝、乳香、沒藥、土鱉蟲、山茱萸、桃仁、紅花、天花粉）經(jīng)治療34例骨折術(shù)后，發(fā)現(xiàn)采用活血化瘀法可明顯改善微循環(huán)，降低血液黏度，促進血液循環(huán)，促進骨折愈合，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

益氣活血。血為氣母，氣為血帥，相輔相成。選活血化瘀兼加養(yǎng)血之品，祛瘀不傷正，養(yǎng)血不留瘀。主要用于氣血不足的術(shù)后老年氣虛患者。曹嵐等［15］用益氣活血消腫湯（黃芪、地黃、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮、當(dāng)歸、茯苓皮、連翹、酒黃芩、甘草）治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肢體腫痛，總有效率92.22%，明顯高于對照組（P＜0.05）。王戰(zhàn)奎［16］使用益氣活血湯（沒藥、生地黃、當(dāng)歸、厚樸、白芍、續(xù)斷、乳香、黃芪、白術(shù)、骨碎補）在橈骨遠端骨折的治療中，與單純手法復(fù)位固定組相比，聯(lián)合治療組中腫痛緩解更為顯著。

活血利水。創(chuàng)傷術(shù)后氣機不利，脾胃不和，脾運受阻，脾失健運不運水谷精微反聚為濕，泛于肌膚而成腫。栗申等［17］認(rèn)為骨折術(shù)后血腫與水腫是并存的，活血利水湯（土鱉蟲、木防己、赤芍、車前子、澤蘭）聯(lián)合甘露醇治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患肢腫脹程度及疼痛評分均低于參照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。鄭昆侖［18］應(yīng)用活血利水湯（赤芍、車前子、木防己、土鱉蟲、澤蘭）防治四肢骨折術(shù)后腫脹，總有效率79.63%。

清熱利濕。邪毒內(nèi)侵，濕熱下注，蘊于肢體，肢體腫脹疼痛，治當(dāng)清熱解毒，利濕消腫。尢君怡［19］自擬清熱消腫方（桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、紅藤、重樓、丹皮、丹參、金銀花、連翹、黃芪、澤蘭、澤瀉、生大黃），發(fā)現(xiàn)治療組顯效率和總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張鵬等［20］發(fā)現(xiàn)五味消毒飲加味（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、桃仁、川芎、延胡索）能加快跟骨骨折術(shù)后腫脹癥狀消失，改善肢體血液循環(huán)，促進骨折愈合。

3.2 中醫(yī)外治法

清代吳師機《理瀹駢文》謂：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！?/p>

外治法的作用機制非常復(fù)雜，可以分為局部效應(yīng)（對患處的直接治療）和整體效應(yīng)（調(diào)節(jié)全身氣機）［21］。外部癥狀主要依靠局部直接治療的調(diào)節(jié)，而內(nèi)部癥狀主要依靠全身經(jīng)絡(luò)、氣血的調(diào)節(jié)［22］。四肢骨折術(shù)后腫痛的治療，常用中藥敷貼、溻漬、熏洗和針灸按摩等。

敷貼溻漬。通常用消腫、散瘀、止痛中藥，將藥物敷貼或溻漬直接貼溻在損傷局部，與經(jīng)皮給藥技術(shù)類似［23］。劉敦閣［24］將中醫(yī)濕熱敷貼（蘇木、降香、伸筋草、山雞茶、牛膝、五加皮、當(dāng)歸、雞血藤、香附子、川芎、透骨草、紅花、木香、海桐皮、威靈仙）貼在肢體腫痛處，發(fā)現(xiàn)肢體骨折術(shù)后研究組VAS評分、患肢圍徑均小于參照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肖艷峰［25］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥溻漬（醋乳香、白芷、紅花、防己、獨活、血竭、香附、梔子、生大黃、三七粉、姜黃、冰片）結(jié)合護理能快速消除骨折術(shù)后患者出現(xiàn)的肢體腫脹情況，且對術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

中藥熏洗。熏洗法是一種用藥物熏洗患處的療法，依靠熱和藥的作用，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫止痛等作用［26］。楊利光［27］發(fā)現(xiàn)四肢骨折進行接骨續(xù)筋湯（骨碎補、祖師麻、當(dāng)歸身、制乳香、制沒藥、血竭、兒茶、自然銅醋制、地鱉蟲）熏洗治療，2周和4周后兩組腫痛評分均下降（P＜0.05）。楊英杰［28］通過自擬骨外洗方（黃芩、大黃、寬筋藤、雞血藤、桃仁、紅花、海風(fēng)藤、澤瀉）熏洗對24例外踝骨折術(shù)后患者進行治療，證實中藥熏洗法可明顯消除患肢腫痛。

針灸推拿。通過刺激脊神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)穴位，針刺和推拿可以改變疾病引起的無序信息通道，緩解癥狀，調(diào)節(jié)五臟經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽氣血，達到緩解脹痛的功效［29］。周紅云等［30］觀察組予電針（足三里、三陰交）結(jié)合溫針灸（梁丘、血海）以及常規(guī)治療，治療股骨粗隆間骨，與常規(guī)治療比較，臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），且消腫止痛方面作用突出。李紅［31］觀察推拿按摩（搓、揉、捏、摩擦等）結(jié)合活血化瘀湯（桂枝、烏藥、牛膝、木香、郁金、羌活、陳皮、青皮、沉香、澤蘭、香附、澤瀉、柴胡、路路通、獨活）對軟組織腫脹的療效發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的總有效率達96.88%，明顯優(yōu)于單用湯劑組。

4 小 結(jié)

術(shù)后軟組織腫脹和疼痛程度與軟組織恢復(fù)、骨折愈合等密切相關(guān)，如何快速、有效、安全地消除腫脹和疼痛是臨床治療關(guān)鍵。目前對四肢骨折術(shù)后腫痛的辨證治療沒有具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)，故要求臨床醫(yī)生能夠全面、靈活地運用現(xiàn)有的治療方法，以便減輕患者痛苦并改善其生活質(zhì)量。