文/徐剛

跟骨骨折屬于跗骨骨折的常見類型，約占跗骨骨折的60%，而跟骨骨折有85%～90%屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨及周圍組織的生理解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，這類患者需要得到有效及時(shí)的治療，否則將進(jìn)一步提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，手法復(fù)位在臨床上較為常見，但其取得的效果往往很不理想。在微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的背景下，精細(xì)化手術(shù)理念應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位聯(lián)合跟腱旁縱行切口復(fù)位在鋼板內(nèi)固定治療中能取得較好的療效，相比外側(cè)L型鋼板內(nèi)固定治療有無可比擬的優(yōu)勢，但兩種術(shù)式優(yōu)劣勢如何，臨床需要更多的研究數(shù)據(jù)加以支持。鑒于此，本文對我院收治的跟骨骨折患者分別應(yīng)用跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口和外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療，旨在對比兩種手術(shù)的臨床優(yōu)劣性。結(jié)果如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

在2020年3月～2021年3月期間，選取我院收治的跟骨骨折（n=92）患者為探究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與跟骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；②骨折類型為SandersII～I(xiàn)II型；③閉合性骨折；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②其他部位骨折；③循環(huán)系統(tǒng)疾病；④心肝腎等相關(guān)疾??；⑤消化系統(tǒng)疾病；⑥皮膚感染性疾?。虎呤中g(shù)時(shí)間＜受傷時(shí)間2周；⑧合并基礎(chǔ)疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組及外側(cè)組，其中聯(lián)合組患者46例，男26例，女20例；年齡21～68歲，平均（43.84±7.63）歲；II型21例，III型25例；外側(cè)組患者46例，男27例，女19例；年齡22～65歲，平均（45.83±7.69）歲；II型23例，III型23例。兩組患者上述資料（年齡等）數(shù)據(jù)相較有可比性，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)患者、家屬同意，并配合治療，研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

外側(cè)組：本組應(yīng)用外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療，方法為：在跟骨外側(cè)做一切口，為L形切口，起于腓骨、跟腱后側(cè)中點(diǎn)，向下直達(dá)足背與跖底皮膚交界處，走行在足底皮膚與足背皮膚交匯處向上1cm處，止于跟骰關(guān)節(jié)處。將皮膚全層切開，直達(dá)跟骨，將腓腸外側(cè)神經(jīng)充分游離、顯露，并套入橡皮套保護(hù)，在骨膜下，實(shí)施銳性剝離皮瓣，將根骨外側(cè)壁充分顯露，并掀開，將跟距關(guān)節(jié)間隙完全顯露，在距骨上方外側(cè)鉆入3枚克氏針，直徑為2.0mm克氏針，將克氏針折彎，將距下關(guān)節(jié)完全暴露，將跗骨竇內(nèi)瘀血完全清除，并清除筋膜組織。在直視下，將骨折復(fù)位，復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，克氏針直徑1.5mm給予臨時(shí)固定以維持復(fù)位，在移動(dòng)C型臀機(jī)的透視下觀察復(fù)位情況，按照骨折塊類型挑選鋼板，如跟骨表現(xiàn)出嚴(yán)重的壓縮狀態(tài)，其空腔較大，可取自體髂骨或同種異體骨植骨，將鋼板、螺釘置入后再次透視，鋼板螺釘位置滿意后將術(shù)區(qū)給予沖洗，將負(fù)壓引流管留置，將創(chuàng)面給予關(guān)閉。

聯(lián)合組：本組患者應(yīng)用跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口鋼板內(nèi)固定治療，方法為：患者應(yīng)用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，患肢應(yīng)用止血帶止血，首先給予患者跗骨竇切口治療，在外踝尖朝向第4、5跖骨基底間做一長約3 cm切口，將距下關(guān)節(jié)充分給予暴露，注意腓骨長短肌，可見跟骨關(guān)節(jié)面骨折，將跟骨關(guān)節(jié)面給予復(fù)位，并以小骨撬拔復(fù)位，可以距骨關(guān)節(jié)為模板，將跟骨關(guān)節(jié)面給予復(fù)位，復(fù)位成功后可應(yīng)用克氏針作臨時(shí)固定，舌型骨折或簡單壓縮骨折，復(fù)位成功后可給予空心釘固定，對于更骨粉碎性骨折，可在關(guān)節(jié)面骨折恢復(fù)平整后，應(yīng)用1～2枚螺釘固定。同時(shí)在跟腱旁作一縱行切口，長度約4～5cm，切開皮膚皮下組織直達(dá)骨膜，將緊貼的骨膜給予剝離，將皮瓣?duì)块_至骰關(guān)節(jié)附近，和跗骨竇切口相通，過程中應(yīng)用手術(shù)刀給予分離，將更骨鋼板插入，鋼板類型可依據(jù)骨折粉碎程度進(jìn)行選擇，跗骨竇切口和跟腱旁切口置入螺釘固定鋼板，有必要時(shí)可經(jīng)皮置入螺釘，在透視滿意的情況下，給予全層褥式縫合，置引流條，使用厚敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

②術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行Maryland足功能評分（Maryland）、美國足踝協(xié)會腳踝與后足功能評分（AOFAS），兩種評分滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能指標(biāo)恢復(fù)越理想。測量兩組患者的Cissane角。

③并發(fā)癥：傷口皮緣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間數(shù)據(jù)相較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)相較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)相較

兩組患者的Cissane角、AOFAS評分、Maryland評分?jǐn)?shù)據(jù)相較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥相較

聯(lián)合組、外側(cè)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率率分別為0.00%、12.20%，兩組患者發(fā)生率相較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相較[n(%)]

2.4 兩組患者骨相關(guān)指標(biāo)相較

術(shù)前，兩組患者跟骨相關(guān)指標(biāo)相較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，聯(lián)合組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨交叉角明顯優(yōu)于對照組，兩組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)相較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

在足跗骨中，跟骨屬于主要的承重骨，在人體行走運(yùn)動(dòng)方面起到了尤為關(guān)鍵的作用。在臨床上，跟骨骨折的患者比較多，高處墜落是本病的主要致病因素 ，骨折類型一般為粉碎類型。骨折在良好復(fù)位后，可促進(jìn)后期正常行走功能的修復(fù)，對患者的行走起到重要的作用。有研究顯示，跟骨骨折患者可致殘，致殘率高達(dá)20%，患者一般合并距下關(guān)節(jié)僵硬及跟骨痛（持續(xù)性）。手術(shù)治療跟骨骨折是有效方法之一，但手術(shù)方式的選擇尤為重要，適合的手術(shù)方式可加速骨折愈合速度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是跟骨骨折的首選治療方案，尤其是對跗骨關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折來說，內(nèi)固定術(shù)不失為安全有效的方法。外側(cè)L型入路是治療跟骨骨折的常見入路方式，該術(shù)式能有效治療移位跟骨，屬于“金標(biāo)準(zhǔn)”。外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定術(shù)能有效暴露跟骨部位，解剖復(fù)位更加方便，能固定復(fù)位的骨折塊，后期患者能更早地進(jìn)行功能性恢復(fù)訓(xùn)練，臨床療效較為滿意。但該手術(shù)剝離跟骨外側(cè)面皮膚軟組織范圍較廣，術(shù)后易發(fā)生一系列的并發(fā)癥。跗骨竇切口能很好地復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，其輔助跟腱旁縱行小切口行鋼板固定內(nèi)治療能減少手術(shù)創(chuàng)傷，且能維持足背增厚跖底樣皮膚的正常血供，術(shù)后皮膚問題更少。同時(shí)，跗骨竇切口向后方不會超過腓骨長短肌，也不會損傷腓動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)，跟腱旁切口也能避免對其造成損傷，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，機(jī)體創(chuàng)傷較小。本文研究顯示，與外側(cè)組相比，聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析原因在于跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，而術(shù)式操作簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。而且并發(fā)癥之所以比傳統(tǒng)手術(shù)少的原因在于，跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定無須剝離足跟部外側(cè)廣泛的皮膚組織，有助于避免牽拉損傷，保持局部軟組織的正常血供，從而減少相關(guān)并發(fā)癥。而研究對比術(shù)后患者的Cissane角、Maryland、AOFAS評分一系列指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者上述數(shù)據(jù)相較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后，兩組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨交叉角較術(shù)前呈現(xiàn)明顯增高趨勢，且聯(lián)合組的上述指標(biāo)更優(yōu)于外側(cè)組。說明跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口與外側(cè)L型切口療效相當(dāng)，只是前者手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，跟骨指標(biāo)改善更為明顯，故臨床需根據(jù)跟骨骨折患者的實(shí)際情況選擇合理的術(shù)式，一般推薦跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療。

綜上所述，跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口行鋼板內(nèi)固定治療與外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效相當(dāng)，但前者對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，操作簡便，跟骨指標(biāo)改善更為明顯，患者可快速恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全可靠。