文/劉芬，郭清，孫慧明

近年來，人們的產(chǎn)檢意識不斷增強(qiáng)，臨床上的產(chǎn)前檢查技術(shù)不斷提升，常規(guī)產(chǎn)科超聲在產(chǎn)前檢查當(dāng)中運(yùn)用較為廣泛，但是已經(jīng)難以滿足胎兒畸形篩查的臨床需要。胎兒系統(tǒng)超聲檢查在臨床上不斷受到重視，胎兒系統(tǒng)超聲先從胎兒的形態(tài)進(jìn)行檢查，將胎兒的形態(tài)、大小等指標(biāo)作為檢查中重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。學(xué)者董增認(rèn)為，胎兒頜面部畸形檢查方面，胎兒系統(tǒng)超聲檢查的準(zhǔn)確度更高，可以觀察得更為清晰，與常規(guī)產(chǎn)科超聲比較而言，具有顯著的優(yōu)勢。我國近年來出生的新生兒當(dāng)中，畸形的新生兒數(shù)量具有逐年增加的趨勢，常見的畸形主要包括：心臟畸形、六指畸形、唇腭裂以及肛門閉鎖等。常規(guī)產(chǎn)科超聲在產(chǎn)前檢查當(dāng)中發(fā)揮著十分重要的作用，在前置胎盤、異位妊娠等疾病的診斷方面，常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查是一種直觀又無創(chuàng)的檢查方式，在短時間內(nèi)初步輔助診斷，以便患者得到及時處理。但是在胎兒畸形的篩查當(dāng)中，常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的效果不夠理想，主要表現(xiàn)為對于胎兒和面部的微小畸形存在漏診的現(xiàn)象。李偉等學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，胎兒系統(tǒng)超聲檢查的主要優(yōu)勢在于，不僅有助于產(chǎn)科相關(guān)疾病的診斷，對于胎兒的細(xì)小部位畸形的檢出率更高。筆者主要研究胎兒系統(tǒng)超聲檢查與常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查在胎兒畸形的篩查當(dāng)中的運(yùn)用價值，現(xiàn)將研究情況進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究選取我院2020年1月至2021年12月收治的186例孕產(chǎn)婦，年齡在25～40歲之間，平均年齡為31.5±3.1歲，孕婦的懷孕周數(shù)是孕20～24周，所有的孕產(chǎn)婦均對研究情況知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過超聲確診宮內(nèi)妊娠，年齡段和文化程度符合本次研究的基本要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有傳染性疾病、惡性腫瘤及其他全身系統(tǒng)性疾病的孕產(chǎn)婦。為了研究兩種不同的檢查方式對胎兒畸形檢出率和漏診率的影響，將研究樣本分成兩組，兩組孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)資料見表1。

表1 研究患者的基礎(chǔ)資料

1.2 方法

常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，具體檢查方法：選擇彩色多普勒超聲診斷儀完成檢查，設(shè)置檢查頻率為3.5～6.0MHz，每個孕婦的診斷時間控制在10～15 min，診斷項目主要是胎兒胎位、數(shù)目、生長發(fā)育狀況及有無存活等，測量胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長度、胎心率及羊水最大深度等數(shù)據(jù)，探查胎盤部位、胎盤成熟度以及胎盤和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，掌握胎兒的大致解剖結(jié)構(gòu)與重點(diǎn)部位。

胎兒系統(tǒng)超聲檢查，具體檢查方法：指導(dǎo)孕婦擺放仰臥位，除了進(jìn)行常規(guī)超聲檢查外，還要逐一檢查胎兒的頭顱部、頸部、面部、腹部、胸腔部、脊柱、四肢、臍帶及胎盤等部位。選擇胎兒心臟條件檢查胎兒心臟。詳細(xì)顯示各系統(tǒng)的主要切面，頭顱包括顱骨的骨化狀況；大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)檢查主要是大腦、丘腦、側(cè)腦室、小腦、大腦鐮、小腦蚓部、枕大池及第三腦室，如有要求顯示腦部冠狀切面應(yīng)顯現(xiàn)胼胝體；心臟根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用四腔心平面聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法檢查，包括左右室流出道、四腔心、三血管及腹部血管等切面，快速判斷有無明顯畸形，如果心臟存在異常表現(xiàn)則進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查；面部主要是檢查眼、眼眶、鼻、鼻骨以及唇等部位；檢查胸腔有無擴(kuò)張；腹部主要是檢查有無腹水、腹裂及臍膨出等；四肢骨型及手足結(jié)構(gòu)應(yīng)用追蹤掃描法檢查；臍帶檢查主要包括臍帶粗細(xì)、血管數(shù)量、附著胎盤部位及是否有臍帶繞頸或是繞肢等情況；觀察孕婦腹部，注意胎兒臍帶出口部位的形態(tài)，了解胎兒是否有臍帶繞頸或是繞肢等情況。每個孕婦的檢查時間控制在30～40 min，詳細(xì)記錄胎兒頭圍(HC)、小腦橫徑(CEB)、體重(FW)、腹圍(AC)、股骨徑(FL)、雙頂徑(BPD)、肱骨徑(HL)、胎心率(HR)、羊水最大深度、胎盤厚度、臍帶動脈血流參數(shù)及羊水指數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種檢查方法對胎兒畸形的檢出率和漏診率。胎兒畸形包括各種畸形，例如消化道畸形、四肢的畸形、短肢、六指畸形、無腦兒、心臟畸形等?；蔚呐袛嘁允瑱z結(jié)果以及分娩出的新生兒的檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胎兒超聲聲像圖

胎兒超聲聲像圖如圖1所示。

圖1 超聲聲像圖

2.2 兩種檢查方法的檢出率和誤診率比較

觀察組的畸形胎兒檢出率顯著高于對照組，數(shù)據(jù)比較P＜0.05，常規(guī)產(chǎn)科超聲的漏診率顯著高于胎兒系統(tǒng)超聲檢查，數(shù)據(jù)比較P＜0.05。見表2。

表2 兩種檢查方法的檢出率和誤診率比較

3 討論

導(dǎo)致先天性畸形的原因較為復(fù)雜，胎兒的畸形一方面會影響新生兒以及孕產(chǎn)婦的心理健康；另一方面，如果先天性畸形屬于內(nèi)臟的畸形或者四肢的嚴(yán)重畸形，可能會嚴(yán)重影響到新生兒的存活率以及以后的生活質(zhì)量，因此，做到胎兒畸形的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)十分關(guān)鍵。胎兒畸形產(chǎn)生的原因較多，例如遺傳因素、產(chǎn)婦的年齡在34周歲以上、環(huán)境污染、病原體感染以及某些營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏等，都可能導(dǎo)致胎兒畸形的出現(xiàn)。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，多胎妊娠以及高齡妊娠、存在不良孕產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)胎兒畸形的問題。

常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查屬于臨床上產(chǎn)科常規(guī)檢查的重要組成部分，運(yùn)用超聲波原理，實時觀察各斷面圖像，能夠?qū)μ涸趯m內(nèi)的胎方位以及胎兒的基本形態(tài)進(jìn)行比較直觀的觀察?，F(xiàn)有研究未提示超聲檢查對于母體和胎兒的健康存在危害，超聲檢查具有無創(chuàng)性，因此，孕產(chǎn)婦的接受度比較高，檢查費(fèi)用相對較低，加之安全性較高，對胎盤早剝、異位妊娠等疾病的檢查效果較好，已經(jīng)成為產(chǎn)前檢查中必不可少的檢查方式。近些年，社會生活壓力逐步增加，人們受飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、產(chǎn)婦年齡大等多種因素的影響，先天性畸形已經(jīng)占據(jù)新生兒總量的大約1.7%，先天性畸形的存在，將會給產(chǎn)婦的整個家庭帶來諸多經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，嚴(yán)重影響我國優(yōu)生優(yōu)育的執(zhí)行質(zhì)量。因此，妊娠期間，需要運(yùn)用超聲檢查、無創(chuàng)DNA檢查、羊水穿刺等方式進(jìn)行產(chǎn)前診斷，進(jìn)一步明確胎兒是否存在基因異常，進(jìn)而做到胎兒畸形的早發(fā)現(xiàn)和早處理。無創(chuàng)DNA檢查胎兒畸形的檢出率為99%，但是費(fèi)用較高，同時，也屬于有創(chuàng)操作，不適合運(yùn)用于胎兒畸形的篩查，難以得到實際的大范圍推廣。常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查主要估計羊水量、胎方位、胎兒的大小等，在胎兒的面部畸形或者微小的內(nèi)臟畸形的篩查方面，胎兒系統(tǒng)超聲檢查的優(yōu)勢相對更為明顯。常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的時間相對較短，10min左右就能夠完成檢查過程，這也使得孕婦接受這一檢查項目的等待時間相對較短。胎兒系統(tǒng)超聲檢查可以將常規(guī)的產(chǎn)科超聲的檢查項目與胎兒畸形等檢查項目融為一體，臨床上的檢查需求能夠得到較好的滿足。

胎兒系統(tǒng)超聲技術(shù)，是一種專門針對胎兒問題所用的三維彩超檢查技術(shù)，操作簡單，能夠更加清晰地觀察到胎兒的形態(tài)，對于早發(fā)現(xiàn)胎兒的畸形具有較大的幫助，適用于Ⅲ級檢查。據(jù)統(tǒng)計，在我國殘疾兒童當(dāng)中，部分兒童屬于先天性的畸形導(dǎo)致的殘疾。胎兒的畸形不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦的家庭付出大量的人力和財力，還會導(dǎo)致我國殘障人士的數(shù)量增加，讓家庭的幸福感受到影響，且人口健康水平受到影響，不利于整個社會的健康發(fā)展。對于存在嚴(yán)重器官畸形的胎兒而言，容易在妊娠期內(nèi)出現(xiàn)流產(chǎn)的現(xiàn)象，一旦出生可能存活率較低，給產(chǎn)婦的心理帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷。隨著近年來我國高齡產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增加，僅僅檢查孕產(chǎn)期疾病已經(jīng)無法滿足現(xiàn)階段人們的需求。做好胎兒的畸形檢查十分關(guān)鍵，一旦早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，就可以根據(jù)孕婦的妊娠周數(shù)確定一種對孕產(chǎn)婦身體傷害最小的方式及時終止妊娠，將胎兒畸形的危害降到最低。胎兒系統(tǒng)超聲檢查除了可以看到胎兒的胎方位、羊水量等常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的信息之外，還能夠?qū)ΤＲ?guī)超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的畸形進(jìn)行更加細(xì)致的檢查，尤其是在六指畸形、顏面部的微小畸形的篩查方面，更是表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢。胎兒系統(tǒng)超聲的原理與常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的原理具有一定的相似性，系統(tǒng)篩查與常規(guī)篩查目的不同，前者除了生物學(xué)測量外，還需對每個體統(tǒng)器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多切面檢查。常規(guī)檢查主要包括生物學(xué)測量和胎兒附屬物觀察，因此，常規(guī)篩查漏誤診較多，尤其是在心血管檢查方面。系統(tǒng)超聲檢查內(nèi)容更加廣泛、切面多，檢查需要消耗的時間也會相應(yīng)增加，多為30～40min，如果檢查人數(shù)較多，排隊等待檢查的時間也會相應(yīng)延長。胎兒系統(tǒng)超聲檢查能確定胎兒存活情況、數(shù)目、胎動、羊水量、胎盤、臍帶的位置等，能夠檢查出胎兒臍帶繞頸、無腦兒等常見的問題。此外，還能夠觀察到胎兒的頭部、面部、腹部、胸腔（心臟）、脊柱、四肢等情況，對于巨結(jié)腸、胰腺、心臟等內(nèi)臟畸形也具有較高的檢出率。胎兒系統(tǒng)超聲不僅可以觀察到胎兒的情況，同時還可檢查孕婦腹部情況。在檢查胎兒頭部時，著重從小腦平面、側(cè)腦室平面及丘腦平面等多平面進(jìn)行檢測（檢查面部從面部冠狀切面、正中矢狀切面、鼻唇冠狀切面三個切面進(jìn)行多方位掃查）。檢查胸腔時，結(jié)合臨床上常見的畸形部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察，例如心臟及肺部等器官。近年來，臨床上接診的先天性心臟病患兒數(shù)量較多，因此，在檢查時，應(yīng)著重觀察胎兒的心臟部位，通過四腔心切面、左室流出道、右室流出道以及各切面的彩色多普勒血流情況觀察心臟的整體情況，對常見的心臟畸形進(jìn)行重點(diǎn)篩查，例如室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、法洛氏四聯(lián)癥，以及復(fù)雜型心臟畸形等各種畸形。檢查脊柱采用冠狀切面與矢狀切面交替掃查的手法，根據(jù)臨床上的常見畸形部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查，如開放性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、半椎體等畸形。檢查四肢采用四肢節(jié)段分析法，主要針對短肢畸形、足內(nèi)翻、手足缺失、六指畸形等問題進(jìn)行排查。檢查完胎兒情況后，檢查胎盤、羊水、臍帶入口、孕婦宮頸情況，重點(diǎn)對臨床上比較常見的臍帶繞頸等問題進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)羊水過多、過少或者臍帶繞頸等異常，就需要在產(chǎn)科檢查本上重點(diǎn)記錄，以便進(jìn)行針對性健康教育以及檢查隨訪等工作的開展。為了盡可能避免人為因素造成的檢查結(jié)果不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，無論是常規(guī)產(chǎn)科檢查還是胎兒系統(tǒng)超聲檢查，均由兩名超聲科醫(yī)師共同參與檢查，并且對檢查報告進(jìn)行復(fù)核，保證檢查的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，確定無誤后方可發(fā)放檢查報告。

胎兒的畸形在妊娠期間可能有多種表現(xiàn)形式，部分胎兒畸形根據(jù)孕婦的臨床表現(xiàn)就能夠有所識別，不同程度和不同部位的畸形，在進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查時，結(jié)果也不盡相同。一般而言，常規(guī)的產(chǎn)科超聲檢查能夠識別出較為明顯的胎兒畸形。例如，存在腎臟缺失或者泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重畸形的胎兒，在超聲常規(guī)超聲檢查中，可發(fā)現(xiàn)羊水無法探及或者羊水量過少的情況。部分復(fù)雜的嚴(yán)重畸形胎兒，可能在妊娠期內(nèi)就會出現(xiàn)流產(chǎn)的現(xiàn)象。由此可見，十分嚴(yán)重而又明顯的畸形，多數(shù)胎兒的畸形能夠通過常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的方式得以發(fā)現(xiàn)，但根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查雖然比胎兒系統(tǒng)超聲檢查費(fèi)用低，檢查時間相對較短，等待檢查的時間也相對較短，對于大多數(shù)的明顯胎兒畸形都可以檢出，但是對于心臟畸形、面部的畸形的檢查率顯著低于胎兒系統(tǒng)超聲檢查。例如，筆者所在醫(yī)院分娩的先天性心臟病患兒當(dāng)中，胎兒系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果與術(shù)中所見的一致性更高，與常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查比較，胎兒系統(tǒng)超聲的胎兒心臟畸形的檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性更高。為了進(jìn)一步降低臨床上畸形胎兒的出生率，不僅需要對各種檢查方式進(jìn)行深入研究，處理基因異常、環(huán)境因素以及飲食生活習(xí)慣、營養(yǎng)缺乏等因素也是降低胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險的重要途徑，對于提升我國的人口質(zhì)量也具有現(xiàn)實意義。此外，對于高齡孕產(chǎn)婦以及存在不良孕產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，加強(qiáng)孕期檢查也至關(guān)重要。超聲檢查對于胎兒畸形的診斷雖然具有較高的價值，但是存在一定的漏診風(fēng)險，臨床上需要加強(qiáng)對孕產(chǎn)期保健和檢查知識的宣傳，對于存在胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險因素的孕產(chǎn)婦，有必要接受無創(chuàng)DNA或者羊水穿刺，進(jìn)一步明確是否存在終止妊娠的指征，對于情況比較復(fù)雜的孕產(chǎn)婦，也需要產(chǎn)前醫(yī)學(xué)診斷中心進(jìn)行會診，再決定繼續(xù)妊娠或者及時終止妊娠。

綜上所述，胎兒系統(tǒng)超聲在胎兒畸形檢查方面更加具有針對性，與常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查比較，費(fèi)用相對更高，檢查時間和相對較長，具體檢查方式的選擇也需要結(jié)合孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)能力和主觀意愿進(jìn)行選擇。