李莉 狄建英 楊毅

100069 北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院)， 北京

妊娠合并鐵蛋白缺乏是指由鐵缺乏導(dǎo)致的貧血，外周血紅蛋白(Hb)＜110 g/L，血清鐵蛋白＜30 g/L。妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，發(fā)生率為5%～20%[1-2]。GDM 合并鐵蛋白缺乏增加了患者營(yíng)養(yǎng)治療困難度，如控制不良，對(duì)孕婦、胎兒影響極大，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。對(duì)孕婦的影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、感染及羊水過(guò)多。對(duì)胎兒和新生兒影響包括胎兒畸形、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限及胎肺延遲發(fā)育成熟等。因此，做好GDM 合并鐵蛋白缺乏患者的護(hù)理并使其安全地度過(guò)孕產(chǎn)期，對(duì)降低孕婦及胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)十分重要。本研究著重探討了GDM 合并鐵蛋白缺乏患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并建立營(yíng)養(yǎng)檔案的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

納入2018年2月-2020年2月北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的80 例GDM 合并鐵蛋白缺乏患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組年齡24～32 歲，平均(31.72±0.33)歲；產(chǎn)次1～2 次，平均(1.26±0.13)次；孕周28～34 周，平均孕周(30.13±2.31)周。研究組年齡22～35 歲，平均(28.78±3.52)歲；產(chǎn)次1～3 次，平均(1.28±0.20)次；孕周28～34 周，平均孕周(30.44±2.63)周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM 合并鐵蛋白缺乏診斷參考《妊娠期糖尿病指南(2021年版)》；自愿參與本次研究，依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟疾病；②肝腎功能異常；③多胎妊娠；④存在認(rèn)知功能障礙；⑤拒絕參加。

方法：⑴對(duì)照組接受常規(guī)指導(dǎo)，內(nèi)容包含指導(dǎo)患者開(kāi)展科學(xué)合理飲食，引導(dǎo)孕婦盡可能地選擇升糖指數(shù)低的碳水化合物，適量攝入新鮮水果與蔬菜，少食多餐，保證高蛋白飲食。⑵研究組接受常規(guī)指導(dǎo)的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。①建立個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理檔案。原則包括：保證孕婦及胎兒營(yíng)養(yǎng)，減少糖分的攝入，增加蔬菜和蛋白質(zhì)在膳食結(jié)構(gòu)中的比例，避免引起饑餓性尿酮體；采用分餐的就餐方式；購(gòu)買(mǎi)血糖儀、尿酮體試紙，記錄每日三次正餐、加餐的食品交換份數(shù)；空腹、三次正餐后的2 h、21:00的血糖及尿酮體值；三次正餐后運(yùn)動(dòng)30 min[3]。②孕期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)過(guò)程：a.收集孕婦基本信息及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，包括姓名、年齡、身高、孕前體重、孕前體重指數(shù)(BMI)、體型，根據(jù)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)判斷孕期高危因素。b.根據(jù)孕婦的孕前BMI判斷孕婦體型，結(jié)合孕婦體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出所需能量及來(lái)源。c.根據(jù)不同熱量所需的各組食品交換份數(shù)確定孕婦一日所需各類(lèi)食物交換份數(shù)。d.一天的食物量按早中晚10%～15%、20%～30%、20%～30%、加餐5%～10%的比例，將各類(lèi)食物交換份合理地分配到一日三餐中，其中加餐食物從正餐中扣除；同時(shí)提供不同熱量所需量對(duì)應(yīng)的參考食譜。e.建立營(yíng)養(yǎng)護(hù)理檔案后，每2 周進(jìn)行飲食指導(dǎo)，每周復(fù)查1～2 次血糖、尿糖，復(fù)查時(shí)攜帶就診前3 d的飲食記錄表及自我檢測(cè)表，包括體重、血糖、尿酮體；根據(jù)血糖、鐵蛋白、Hb 調(diào)整飲食指導(dǎo)方案[4]。f.根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況及鐵蛋白情況，予以補(bǔ)充不同劑量、種類(lèi)的鐵劑。當(dāng)鐵蛋白＜30 μg/L，每日補(bǔ)充60 μg。③通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理檔案的建立，將血糖控制在空腹＜5.3 mmol/L，餐后2 h＜6.7 mmol/L，尿酮體陰性，鐵蛋白＞30 g/L。同時(shí)使孕婦體重適度增加[5]。如出現(xiàn)血糖超標(biāo)的情況，則調(diào)整孕婦飲食結(jié)構(gòu)，增加運(yùn)動(dòng)。如檢測(cè)出尿酮體陽(yáng)性，則指導(dǎo)孕婦增加飲食。鐵蛋白或Hb下降增加口服補(bǔ)鐵劑。

觀(guān)察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者孕12 周、24 周、37 周Hb、鐵蛋白、體重、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者Hb、鐵蛋白、體重比較：兩組患者孕12 周Hb、鐵蛋白、體重對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；孕24 周、37 周后，研究組Hb、鐵蛋白高于對(duì)照組，體重低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Hb、鐵蛋白、體重對(duì)比較(±s)

表1 兩組患者Hb、鐵蛋白、體重對(duì)比較(±s)

組別 n Hb(g/L) 鐵蛋白(g/L) 體重(kg)孕12周 孕24周 孕37周 孕12周 孕24周 孕37周 孕12周 孕24周 孕37周對(duì)照組40 87.98±56.23 90.48±4.13 113.00±13.48 22.17±8.49 10.74±4.85 5.23±0.32 73.20±10.29 71.38±4.91 70.20±10.29研究組40 87.78±56.44 105.83±4.86 121.10±13.48 22.19±8.45 15.83±3.81 8.34±1.89 73.80±10.50 67.82±3.85 62.85±12.19 t 0.015 15.221 2.687 0.105 5.219 10.261 0.258 3.680 4.103 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者血糖指標(biāo)比較：孕12 周血糖水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；孕24 周、37 周后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化Hb 低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

組別 n 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L) HbA1c(%)孕12周 孕24周 孕37周 孕12周 孕24周 孕37周 孕12周 孕24周 孕37周對(duì)照組40 8.84±4.91 6.88±0.85 5.05±0.44 10.85±0.91 9.04±0.44 7.27±1.56 7.35±0.66 6.83±0.56 5.98±0.17研究組40 8.85±4.58 6.08±0.66 4.83±0.24 10.89±0.45 8.22±0.33 6.31±1.31 7.38±0.85 6.01±0.44 5.05±0.22 t 0.009 4.701 2.776 0.249 9.428 2.980 0.176 7.282 25.155 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

妊娠合并糖尿病患者的機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，極易導(dǎo)致機(jī)體重要臟器的損害，使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，引起一系列不良妊娠結(jié)局。妊娠糖尿病合并鐵蛋白缺乏是患者在患有糖尿病的同時(shí)伴有貧血，由于妊娠期患者對(duì)于用藥有著嚴(yán)格的要求，可選用的藥物范圍較窄。除了通過(guò)藥物控制疾病外，有效的飲食干預(yù)也能夠控制血糖、糾正貧血。以往的臨床飲食干預(yù)是通過(guò)給予患者健康宣教，以口頭宣教的方式進(jìn)行保健、飲食知識(shí)講解。但是患者極易發(fā)生遺忘、遺漏等情況，無(wú)法糾正不良飲食習(xí)慣，易造成血糖水平、Hb 出現(xiàn)波動(dòng)；同時(shí)，妊娠期對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的需求增加，妊娠早期患者伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象，若是不及時(shí)進(jìn)行飲食干預(yù)，極易導(dǎo)致貧血的發(fā)生，故而給予良好的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)十分關(guān)鍵。

妊娠期通過(guò)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可以幫助患者糾正飲食習(xí)慣，有效改善患者血糖水平，使血糖控制更為理想。以往臨床上對(duì)于GDM 合并鐵蛋白缺乏的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)較少，本研究結(jié)果證實(shí)，GDM 合并鐵蛋白缺乏患者的飲食干預(yù)具有重要意義，能夠調(diào)節(jié)血糖水平，有利于糾正貧血，糖代謝正常則有利于鐵蛋白、Hb在正常范圍內(nèi)，二者之間有聯(lián)動(dòng)關(guān)系[6-7]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)GDM 合并鐵蛋白缺乏患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)個(gè)性化飲食，能有效地促進(jìn)血糖水平以及鐵蛋白恢復(fù)正常，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行。