陳壇鵬 何永紅 楊禮騰(通信作者)

515031 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院1，廣東 汕頭

518000 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院全科2，廣東 深圳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床中極為常見，是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，多呈進(jìn)行性發(fā)展至肺功能受損。2002-2004年一項(xiàng)調(diào)查研究對(duì)COPD發(fā)病率實(shí)施橫斷面統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，＞40 歲的成年人中8.2%的人患有COPD，據(jù)此估計(jì)目前COPD 患者數(shù)量已＞4 300 萬(wàn)[1]?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》中表明，＞40 歲居民肺功能檢測(cè)基線為7.1%，2020年達(dá)到15%檢測(cè)率，在2025年可達(dá)到25%檢測(cè)率。肺功能檢測(cè)在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》體檢常規(guī)項(xiàng)目中首次被納入，將肺功能檢測(cè)作為一項(xiàng)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了人群檢測(cè)的目標(biāo)。

國(guó)內(nèi)COPD篩查現(xiàn)狀

COPD 在我國(guó)是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要采取合理的篩查措施篩查疾病。早期診斷、早期干預(yù)，才能減緩疾病的自然病程，改善疾病預(yù)后，有助于減少慢性疾病給我國(guó)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前在基層醫(yī)院中應(yīng)用的COPD 篩查方式有肺功能檢測(cè)、調(diào)查問(wèn)卷、呼氣峰流速等，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

肺功能檢測(cè)開展情況及便攜肺功能儀的優(yōu)缺點(diǎn)：肺功能檢測(cè)是確診COPD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在基層以及偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于基層醫(yī)院缺少設(shè)備和技術(shù)人員造成肺功能篩查率較低。肺功能檢測(cè)在我國(guó)呈現(xiàn)失衡的情況，尤其表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，肺功能檢測(cè)基本未開展；與三級(jí)醫(yī)院相比，二級(jí)醫(yī)院較少；二級(jí)醫(yī)院中90%左右肺彌散功能檢測(cè)未實(shí)施，二級(jí)醫(yī)院中70%未測(cè)定氣道反應(yīng)性，在COPD 初診中呈現(xiàn)較高的漏診率和誤診率，導(dǎo)致多數(shù)COPD 高危人群無(wú)法進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)。初級(jí)保健機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能廣泛地接觸到COPD 高危人群，應(yīng)該在COPD 早期篩查中發(fā)揮重要的作用。

在我國(guó)基層醫(yī)院中仍未普及肺功能檢測(cè)，在2018年頒布的COPD 基層診療指南中顯示，如果基層醫(yī)院中無(wú)檢測(cè)肺功能所用的儀器，基層醫(yī)院的醫(yī)生可利用調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)高危人群實(shí)施篩查，針對(duì)疑似病例要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，實(shí)施進(jìn)一步診療[2]。在高危人群篩查中，篩查問(wèn)卷為重要的工具，可提升基層醫(yī)院診出率，促進(jìn)基層醫(yī)院COPD 管理和篩查水平的提升。篩查COPD 的問(wèn)卷包括以下幾種：肺功能問(wèn)卷、自評(píng)式人群?jiǎn)柧怼OPD 篩查問(wèn)卷等。有研究發(fā)現(xiàn)，中文版基于癥狀的COPD 篩查問(wèn)卷，我國(guó)吸煙者篩查COPD 的截止值18.5 分更適合，同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)按BMI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)吸煙者進(jìn)行篩查，可提升問(wèn)卷中的評(píng)分，與西方國(guó)家相比，我國(guó)篩查截止值較高[3]。以上問(wèn)卷的設(shè)計(jì)主要針對(duì)特殊人群，很多問(wèn)題設(shè)計(jì)主要針對(duì)研究者的地域和國(guó)家，由于生活習(xí)慣和文化的差異性，需考證是否適用于我國(guó)人群?？傊珻OPD 篩查問(wèn)卷在社區(qū)中應(yīng)用，可使得社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)生更加了解COPD，可盡早篩查出COPD患者。

呼氣峰值流速(PEF) 是指用力肺活量測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速?？捎煞辶魉賰x或肺功能檢查測(cè)得，能夠反映氣道的通暢性。峰流速儀具有簡(jiǎn)單易行、輕便價(jià)廉的特點(diǎn)。但呼氣峰流速能否作為基層醫(yī)院開展COPD 的初步篩選手段值得研究。目前有研究發(fā)現(xiàn)，PEF 在COPD 篩查中效果良好[4]。與此同時(shí)，假陽(yáng)性和后期需要做肺功能檢查確診的人群比例增高，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)增高[5-6]?？傊?，COPD 患者氣流受限可利用PEF檢測(cè)，與僅依據(jù)臨床表現(xiàn)實(shí)施診斷相比，該指標(biāo)呈現(xiàn)較高的特異性和敏感度，可以作為基層與社區(qū)初步篩選COPD 氣流受限的手段。此外，為促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率的有效提升，需對(duì)正常肺功能人群進(jìn)行定量選取，不斷提升操作技能、檢測(cè)技術(shù)，避免干擾因素的影響[7]。

社區(qū)COPD管理模式探討

COPD 病因較多且復(fù)雜、病程較長(zhǎng)，患病后需終身接受治療，增加COPD 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，需提升COPD 患者的個(gè)人、家庭和社區(qū)的管理水平，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與COPD 患者近距離、連續(xù)接觸，利用健康宣教、藥物治療方式促進(jìn)患者健康，社區(qū)醫(yī)院通過(guò)定期健康宣教和身體檢查的方式讓居民充分了解疾病知識(shí)，促進(jìn)COPD 等慢性病知曉率的提升，實(shí)現(xiàn)疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[9]。然而，COPD 在我國(guó)防控仍存在諸多不足，科學(xué)的慢性病管理方法和理念存在不足[10]。因此，上海浦東新區(qū)金橋社區(qū)服務(wù)中心對(duì)社區(qū)中重度COPD 穩(wěn)定期患者，實(shí)施綜合管理模式進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，此管理模式能減少急性COPD 加重次數(shù)，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)能加強(qiáng)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，提高其依從性[11]。COPD 社區(qū)綜合管理內(nèi)容包括：①建立健康檔案；②定期檢測(cè)及隨訪；③健康教育；④肺康復(fù)訓(xùn)練；⑤及時(shí)轉(zhuǎn)診。

COPD 健康檔案包含居民的基本信息、健康問(wèn)題、健康檢查記錄、就診住院記錄等，尤其應(yīng)注意記錄病情控制情況、肺功能情況、戒煙情況及藥物使用情況。通過(guò)建設(shè)社區(qū)居民的健康檔案，可以幫助社區(qū)基層衛(wèi)生工作人員了解該社區(qū)居民的身體健康狀況，科學(xué)地評(píng)價(jià)該社區(qū)居民的健康水平?；鶎有l(wèi)生工作可以幫助患有COPD 的居民制定健康管理工作方案，給予社區(qū)居民家庭護(hù)理、健康護(hù)理等，從而對(duì)社區(qū)居民疾病情況予以控制。另外，當(dāng)社區(qū)居民依據(jù)病情需要轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院時(shí)，社區(qū)健康檔案可以為上級(jí)醫(yī)院接診提供信息。有基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)目前現(xiàn)狀，提出了如下建議：①加強(qiáng)社區(qū)居民健康檔案管理工作；②加強(qiáng)基層社區(qū)的宣傳力度，提高社區(qū)居民的健康意識(shí)；③加強(qiáng)部門間聯(lián)動(dòng)，完善國(guó)民醫(yī)療的管理機(jī)制；④加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息化建設(shè)；⑤加強(qiáng)基層人員的技能培訓(xùn)[12]。

在COPD 防控中隨訪工作極為關(guān)鍵，隨訪工作主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與教學(xué)和醫(yī)療實(shí)際相結(jié)合，指導(dǎo)患者定期到院復(fù)診，觀察和追蹤患者病情發(fā)展情況和臨床療效等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生部門，針對(duì)隨訪工作，每年次數(shù)均有嚴(yán)格的規(guī)定，社區(qū)醫(yī)生一般會(huì)定期管理高風(fēng)險(xiǎn)的慢性疾病患者，監(jiān)測(cè)力度大和隨訪率高。筆者希望未來(lái)能開展更多定性、定量的研究，以及基層醫(yī)院落實(shí)COPD定期監(jiān)測(cè)和隨訪的工作。

COPD 的發(fā)生、發(fā)展很大程度上于患者自身的生活方式以及職業(yè)因素有密切聯(lián)系。掌握COPD 相關(guān)健康知識(shí)有助于COPD 患者的診斷和自我管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般設(shè)立在社區(qū)內(nèi)，與社區(qū)居民之間關(guān)系緊密，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康教育的有利條件。社區(qū)健康教育主要是增加社區(qū)居民的健康知識(shí)，形成人們健康的行為模式，有效地使慢性病得到預(yù)防和控制。我國(guó)多個(gè)社區(qū)對(duì)慢性病患者開展社區(qū)健康教育，采用健康講座、發(fā)放健康小冊(cè)子、指導(dǎo)用藥、糾正不良生活方式等方式，從中獲得的反饋效果較好，可提升患者對(duì)慢性病知識(shí)的認(rèn)知程度，進(jìn)而延緩病情的進(jìn)展以及避免慢性病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)2013年對(duì)肺康復(fù)的含義進(jìn)行了闡述，肺康復(fù)作為一種個(gè)體化綜合干預(yù)方式，可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估，具體內(nèi)容不但包括改變行為、健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練等，還有促進(jìn)慢性呼吸道疾病患者身心狀況提升，長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為[14]。研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石，長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可通過(guò)改善骨骼肌的功能及心肺適應(yīng)性有效提高COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善活動(dòng)性呼吸困難[15]。鐘南山院士的研究中顯示，我國(guó)作為一個(gè)領(lǐng)土范圍較大的國(guó)家，COPD 患病人數(shù)較多，利用社區(qū)干預(yù)和預(yù)防作為策略，可能與中國(guó)國(guó)情相符[16]。COPD 為不可逆性、終身性疾病，患者通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院中實(shí)施康復(fù)，過(guò)程相對(duì)短暫，如果可保證康復(fù)干預(yù)方案完善，在出院之后開展社區(qū)延續(xù)性干預(yù)，融入患者生活中，使得康復(fù)成為生活狀態(tài)中的組成部分，可使得患者獲得終身康復(fù)的服務(wù)。但是，COPD 在我國(guó)開展社區(qū)康復(fù)相比于國(guó)外，差距仍較大，強(qiáng)化患者、社區(qū)人員和醫(yī)療人員對(duì)疾病的認(rèn)知程度，保證干預(yù)措施合理設(shè)計(jì)，社區(qū)肺康復(fù)方案完善，程序規(guī)范，對(duì)有效減輕患者負(fù)擔(dān)意義重大。

分級(jí)診療是目前公認(rèn)的COPD 防控最為有效的方法?；A(chǔ)醫(yī)療的完善離不開分級(jí)診療，該診療方式作為治本之策可對(duì)醫(yī)院人滿為患情況進(jìn)行緩解，上下聯(lián)動(dòng)和雙向轉(zhuǎn)診為核心措施。但是，在實(shí)際分級(jí)診療過(guò)程中，仍存在一定的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為聯(lián)動(dòng)和轉(zhuǎn)診脫離，上級(jí)醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)院互動(dòng)較少，無(wú)法達(dá)到協(xié)同提升、上下聯(lián)動(dòng)的目標(biāo)。醫(yī)生對(duì)急性加重期COPD 患者實(shí)施問(wèn)診時(shí)，描述可以口語(yǔ)化，用通俗易懂的語(yǔ)言讓患者了解急性加重期COPD 的知識(shí)，提升疾病的認(rèn)知程度和重視度。另外，醫(yī)生對(duì)患者急性加重史進(jìn)行充分了解和探查，可實(shí)現(xiàn)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。對(duì)急性加重患者的門診診治流程、入院標(biāo)準(zhǔn)、病情分級(jí)進(jìn)行熟練掌握，可保證醫(yī)療資源合理配置，對(duì)疾病預(yù)后和提升治療效果意義重大。

總結(jié)與展望

在呼吸疾病防控中，基層醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮著重要的作用，對(duì)COPD 防治整體水平有直接的影響。然而由于種種因素，使得COPD 基層防控工作不受重視，無(wú)法發(fā)揮基層醫(yī)療的實(shí)際作用，使COPD 管理和診治缺乏規(guī)范性。國(guó)務(wù)院近期發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，在國(guó)家健康戰(zhàn)略中將慢性呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防和治療歸入其中，普及推廣肺功能檢測(cè)和COPD 防治工作，已經(jīng)作為行為計(jì)劃中的重點(diǎn)內(nèi)容之一。伴隨行動(dòng)計(jì)劃的開啟，COPD 基層防治工作在我國(guó)將會(huì)譜寫新的篇章。