劉建英 邱婷婷 蔣清萍 蔣凡

618000 德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起一種慢性消耗性傳染病，其發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況普遍較差，且結(jié)核病和營(yíng)養(yǎng)之間存在雙向關(guān)系，如若結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)得以糾正，可能導(dǎo)致如營(yíng)養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染等并發(fā)癥，從而增加抗結(jié)核治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，對(duì)住院肺結(jié)核患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是營(yíng)養(yǎng)管理的重要步驟之一，有助于了解結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，為臨床規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

資料與方法

選取2019年9月-2020年9月德陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者130 例，其中男82 例，年齡18～79歲，平均(43.23±6.35)歲；女48 例，年齡22～85 歲，平均(40.51±7.59)歲。所有患者均自愿參加本調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)中的臨床肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②Barthel指數(shù)評(píng)分＞60 分；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3 分；④無(wú)溝通障礙及精神疾??；⑤自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能異常者；②合并營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病者。

方法：對(duì)結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查、評(píng)估。

觀察指標(biāo)：①患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表(SGA)評(píng)分：SGA是臨床常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法之一，其應(yīng)用廣泛、簡(jiǎn)捷、快速、無(wú)創(chuàng)和簡(jiǎn)便易行，包括：體重改變、進(jìn)食、胃腸道癥狀、功能異常、疾病和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)需求、體檢，以此評(píng)估SGA 評(píng)分等級(jí)[4]。②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS-2002)評(píng)分：NRS 2002 是中國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦用表，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。NRS-2002 總分=疾病狀態(tài)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分+年齡(＞70 歲者加1 分)，總分0～7 分?？傇u(píng)分≥3 分，說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。③人體成分分析：體重指數(shù)(BMI)為體重(kg)/身高2(m2)。BMI是評(píng)價(jià)人體健康狀況的重要參考指標(biāo)，通常長(zhǎng)期用于粗略評(píng)估體型和營(yíng)養(yǎng)狀況，是評(píng)價(jià)人體健康狀況的重要參數(shù)。在NRS-2002 的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中可見(jiàn)，BMI＜18 kg/m2的住院患者被視認(rèn)為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但使用BMI 評(píng)價(jià)體型有時(shí)并不準(zhǔn)確[5]。其不足在于不能區(qū)分體重來(lái)源于脂肪還是肌肉等其他成分，而這種區(qū)別對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有重要的意義。人體成分分析與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)有明顯的相關(guān)性，可用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)測(cè)量人體肌肉和脂肪等不同成分的含量，比BMI 更能反映健康狀況，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便利、精確度高等優(yōu)點(diǎn)，能更有針對(duì)性地給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療和康復(fù)指導(dǎo)。最常用的人體成分分析儀是利用人體不同成分含水量不同、導(dǎo)電性能不同的特點(diǎn)，通過(guò)電阻抗的測(cè)定，結(jié)合身高、體重、性別、年齡等數(shù)據(jù)，估算人體肌肉、脂肪等不同成分的比例。詳細(xì)的人體成分分析結(jié)果可為患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)的評(píng)估提供依據(jù)。

結(jié) 果

SGA 評(píng)分等級(jí)統(tǒng)計(jì)：130 例研究樣本中，SGA 評(píng)分等級(jí)A(營(yíng)養(yǎng)良好)36 例，占比27.69%；B(輕中度營(yíng)養(yǎng)不良)83 例，占比63.85%；C(重度營(yíng)養(yǎng)不良)11 例，占比8.46%?；颊郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為72.31%，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)核患者占多數(shù)。SGA雖可為臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提供便利，但因其受主觀影響，需參考其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

NRS-2002 評(píng)分統(tǒng)計(jì)：本次調(diào)查的130 例肺結(jié)核患者中，NRS-2002＜3 分者40 例，占比30.77%；NRS-2002≥3 分者90 例，占比69.23%。通過(guò)對(duì)住院患者進(jìn)行NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查分析可知，肺結(jié)核患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需盡早識(shí)別，從而降低患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，為制定科學(xué)的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案提供臨床依據(jù)。

人體成分分析：①人體成分評(píng)估結(jié)果：76 例人體成分不均衡，54 例人體成分均衡；②肌肉測(cè)定結(jié)果：25 例正常，81 例低標(biāo)準(zhǔn)，14 例高標(biāo)準(zhǔn)；③體型評(píng)估結(jié)果：99 例消瘦，16 例BMI 正常，13 例隱形肥胖，2例腹型肥胖；④水腫判定：123例正常，4例輕度異常，3 例重度異常；⑤基礎(chǔ)代謝判定：54 例正常，76 例營(yíng)養(yǎng)不良。由此可見(jiàn)，多數(shù)肺結(jié)核患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

討 論

近年來(lái)，肺結(jié)核住院患者存在重癥營(yíng)養(yǎng)不良的概率逐漸上升，概率高達(dá)50%[6]。對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，給予其營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)疾病的康復(fù)及改善營(yíng)養(yǎng)狀況有積極的影響。肺結(jié)核患者食欲低下、胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，對(duì)身體合成代謝產(chǎn)生限制性影響。除此之外，患者體內(nèi)的蛋白被結(jié)核分枝桿菌自身代謝，病原菌排出毒素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦的情況，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、能量不足的情況。營(yíng)養(yǎng)不良屬于結(jié)核患者的安全隱患，直接影響其免疫功能。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，給予其營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，以患者個(gè)人情況為依據(jù)制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持方案[7]。對(duì)患者飲食進(jìn)行調(diào)解，均衡攝入維生素、微量元素及熱量，改善其免疫功能，提高機(jī)體抵抗力。如果仍然無(wú)法滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，可以選擇腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式。

目前，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)以及歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具以及主觀綜合評(píng)定法等均為國(guó)內(nèi)外較為常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。其中，NRS-2002廣泛應(yīng)用于歐洲國(guó)家，該營(yíng)養(yǎng)篩查工具適用性極強(qiáng)。歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 為唯一利用循證醫(yī)學(xué)方法建立的營(yíng)養(yǎng)篩查法，無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、費(fèi)用低、易行和簡(jiǎn)便等均為該營(yíng)養(yǎng)篩查法的優(yōu)點(diǎn)[8]。同時(shí)，該方法可以動(dòng)態(tài)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況展開(kāi)評(píng)估，在很大程度上促使?fàn)I養(yǎng)支持過(guò)剩以及營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)被忽略的現(xiàn)象得以改善，并在2005年被推薦為對(duì)患者展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。有報(bào)告顯示，結(jié)核病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)較高，相較于普通住院患者，肺結(jié)核患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率極高[9]。結(jié)核病以及營(yíng)養(yǎng)之間具有雙向關(guān)系，結(jié)核病極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，若未及時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)糾正，則極有可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病產(chǎn)生，如藥物性肝損傷以及免疫功能低下、電解質(zhì)紊亂以及肺部感染和影響不良等，在一定程度上增加抗結(jié)核治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是致使結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要因素，其中肺結(jié)核并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的概率極高。

抗結(jié)核藥物在一定程度上可導(dǎo)致藥物性肝損傷，若患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，其肝血流灌注便會(huì)受到阻礙，從而導(dǎo)致其血流量出現(xiàn)減少，藥物清除率也會(huì)隨之下降。最終增加藥物性肝損傷產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生，需要對(duì)患者采取停藥的處理方式，對(duì)臨床治療效果存在嚴(yán)重影響。因此，在選擇化學(xué)藥物對(duì)肺結(jié)核并發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者展開(kāi)抗結(jié)核治療時(shí)，還需對(duì)其展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)支持，從而促使蛋白合成增加，并促使機(jī)體抵抗力有所提高，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、治愈率，降低復(fù)發(fā)率，在一定程度上避免產(chǎn)生并發(fā)癥。

對(duì)肺結(jié)核患者展開(kāi)合理且有效的營(yíng)養(yǎng)支持，必須掌握患者具體營(yíng)養(yǎng)狀況，需要選擇相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)其展開(kāi)初步篩查，根據(jù)試驗(yàn)室檢查以及體格檢查結(jié)果和相關(guān)病史對(duì)患者展開(kāi)綜合評(píng)定。若患者具有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證，則需要對(duì)其展開(kāi)有效的營(yíng)養(yǎng)支持。其中營(yíng)養(yǎng)支持主要是通過(guò)腸道、腸外或經(jīng)口提供給患者較為全面的營(yíng)養(yǎng)素，含有腸外營(yíng)養(yǎng)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)支持主要含有高維生素、高熱量以及高蛋白質(zhì)等，增加藥物載體的同時(shí)，藥物有效度也隨之提高。有學(xué)者表示，對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良肺結(jié)核患者展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)支持，可促使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，在臨床治療效果上來(lái)看，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[10]。

近些年，對(duì)單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并糖尿病研究較多，但是有關(guān)繼發(fā)性肺結(jié)核研究相對(duì)較少。常見(jiàn)肺結(jié)核如腸結(jié)核，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，且高于單純肺結(jié)核患者、胃腸道腫瘤患者。究其原因，該病呈現(xiàn)出慢性進(jìn)展的特征，并且病程較長(zhǎng)，癥狀不顯著。在發(fā)現(xiàn)、治療不及時(shí)情況下，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)提升。此外，腸結(jié)核患者免疫力更低，多表現(xiàn)為消化道癥狀，以腹瀉、腹痛等為主，部分患者還會(huì)伴有便秘癥狀，患者胃腸黏膜功能受損嚴(yán)重。在此情況下，若患者并發(fā)腸梗阻、穿孔等，則其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)進(jìn)一步提升。

從實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)看，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者以白蛋白、血紅蛋白水平下降為主。但是經(jīng)由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，患者白蛋白、血紅蛋白水平將會(huì)升高。白蛋白能夠評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。該物質(zhì)通過(guò)腸道吸收，反應(yīng)速度較慢。與單純性肺結(jié)核相比，腸結(jié)核患者白蛋白水平更低。

及早對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效干預(yù)措施，能夠使患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，能夠縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況不良是身體感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)病的高危因素，而身體感染結(jié)核分枝桿菌后進(jìn)一步降低患者的營(yíng)養(yǎng)免疫功能，故營(yíng)養(yǎng)狀況和結(jié)核感染是互相促進(jìn)、互為因果的關(guān)系。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)篩查和干預(yù)是肺結(jié)核患者治療過(guò)程中的重要內(nèi)容之一。通過(guò)對(duì)結(jié)核患者進(jìn)行SGA 評(píng)分、NRS-2002 評(píng)分及人體成分分析，均能有效篩查出具有營(yíng)養(yǎng)不良狀況的結(jié)核患者。