鞏莉

253100 山東省平原縣第一人民醫(yī)院彩超室，山東 德州

頸內(nèi)動脈狹窄好發(fā)于有吸煙史、糖尿病史以及高血壓病史的患者，嚴重狹窄將會導(dǎo)致頸內(nèi)斑塊破裂出血或形成動脈性栓塞，進而引起缺血性腦卒中或腦梗死[1]。因此，早期有效診斷頸內(nèi)動脈狹窄程度，為臨床有效防治缺血性腦血管事件提供指導(dǎo)，顯得很有必要。數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷血管性疾病的確切方法，能夠三維立體成像，有助于臨床醫(yī)師全面觀察患者血管管壁中的變化以及血管管腔具體堵塞程度，尤其是對于精細血管，具有十分清晰的顯示效果。與DSA檢查技術(shù)相對而言，具有無創(chuàng)特點的彩色多普勒超聲逐漸成為現(xiàn)代臨床診斷頸動脈狹窄閉塞患者的有效手段[2]。相對而言，彩色多普勒超聲診斷費用低、風(fēng)險低、可重復(fù)性操作，患者易于接受，可以作為常規(guī)診斷方法進行廣泛普及。鑒于此，本研究以88 例腦梗死患者為研究對象，深入分析DSA 與彩色多普勒超聲的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年12月-2020年12月山東省平原縣第一人民醫(yī)院收治的腦梗死患者88例為研究對象，男46例，年齡50～83歲，平均(66.7±10.4)歲；病程1～6年，平均(3.4±1.3)年。女42 例，年齡50～85 歲，平均(66.99±10.3)歲；病程1～5年，平均(3.2±1.5)年。其中伴有糖尿病37例，伴有高血壓33例，伴有吸煙史35例?；颊叽嬖诓煌潭鹊膼盒?、眩暈等癥狀，主要指標觀察資料完整齊全，與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求相符。

納入標準：入院14 d 內(nèi)完成DSA 檢查、彩色多普勒超聲診斷；主要資料齊全完整；簽署研究知情書并且自愿參與；對造影劑耐受，無過敏史；認知正常，能夠積極主動配合檢查。

排除標準：DSA檢查與彩色多普勒超聲診斷間隔時間≥14 d；易過敏體質(zhì)；伴有傳染性疾?。痪癞惓；蛞庾R障礙；因不能交流或失聰而無法配合檢查。

方法：所有研究對象入院后均接受DSA 檢查以及彩色多普勒超聲診斷。①DSA血管造影：血管造影檢查儀器為美國GE-INNOVA3100，造影劑為碘克沙醇，選取5 f造影管，并將之置入患者頸內(nèi)總動脈處，總劑量8 mL，對患者實施血管造影觀察，檢測患者頸動脈狹窄閉塞情況，同時記錄患者頸內(nèi)外動脈血流狀況。②彩色多普勒超聲：檢測儀器為飛利浦EPIQ7，使用線陣探頭，高頻超聲，參數(shù)設(shè)置為4～9 MHz。協(xié)助患者仰臥位，全面觀察并記錄患者頸動脈斑塊直徑大小、管徑、血流狀況、血管阻力指數(shù)、收縮期高峰流速、頸動脈嚴重狹窄部位或血流信號少量部位的血液流速、管徑。

觀察指標：(1)參照歐洲頸動脈手術(shù)試驗標準與北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗，計算頸動脈狹窄閉塞程度，狹窄程度=(狹窄遠側(cè)正常動脈管徑-狹窄部位遺留動脈管徑)/狹窄遠側(cè)正常動脈管徑×100%。①輕度狹窄：狹窄范圍＜30%；②中度狹窄：狹窄范圍30%～69%；③嚴重狹窄：狹窄范圍70%～94%；④不完全閉塞：狹窄范圍95%～99%；⑤完全閉塞：狹窄范圍100%。(2)計算彩色多普勒超聲診斷頸動脈狹窄閉塞靈敏度(假陰性與真陽性病例數(shù)占真陽性病例數(shù)的百分比)、準確度(真陰性與真陽性病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比)、特異度(假陽性與真陰性病例數(shù)占真陰性病例數(shù)的百分比)、陰性預(yù)測值(假陰性與真陰性病例數(shù)占真陰性百分比)以及陽性預(yù)測值(假陽性與真陽性病例數(shù)占真陽性病例數(shù)的百分比)。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；彩色多普勒超聲與DSA血管造影診斷一致性進行Kappa分析，檢驗水準α設(shè)置為0.05；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

DSA 觀察分析：所有患者均完成DSA 血管造影檢查，共176 條血管，其中82 條正常，16 條輕度狹窄，42 條中度狹窄，22 條重度狹窄，7 條不完全閉塞，7 條完全閉塞。不完全閉塞的動脈腔內(nèi)血浪流速緩慢，不夠充盈。見圖1。

圖1 頸動脈狹窄閉塞DSA血管造影圖

彩色多普勒超聲觀察分析：頸動脈正常者，彩色多普勒超聲頻譜正常；隨著頸動脈管腔變得越來越窄，收縮期高峰流速不斷升高；但是不完全閉塞者中，收縮期高峰流速反而呈減低趨勢，完全閉塞者的動脈管腔之中無血流。176條血管中，91條正常，7條輕度狹窄，33條中度狹窄，30條重度狹窄，10條不完全閉塞，5條完全閉塞。不完全閉塞頸動脈內(nèi)斑塊回聲較多，分布狀態(tài)呈“鵝卵石”，彩超發(fā)現(xiàn)少量的星點狀血流信號，狹窄部位收縮期高峰流速明顯降低。見圖2、圖3。

圖2 不完全閉塞彩超血流信號

圖3 血管阻力升高、收縮期高峰流速下降

觀察彩色多普勒超聲與DSA 檢出率：①彩色多普勒超聲檢出頸動脈狹窄閉塞85 條，占比48.30%(85/176)；DSA 檢出94 條，占比53.41%(94/176)。兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.299，P＞0.05)。②參照DSA 結(jié)果，彩色多普勒超聲診斷靈敏度88.97%、準確度95.16%、特異度100.00%、陰性預(yù)測值90.34%、陽性預(yù)測值100.00%。

彩色多普勒超聲與DSA一致性Kappa分析：彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與DSA 觀察結(jié)果具有較好的一致性，Kappa值0.851，P＜0.05。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與DSA血管造影一致性Kappa分析

討 論

DSA雖然是臨床診斷頸動脈狹窄閉塞的“金標準”，但是DSA檢查價格昂貴、創(chuàng)傷大、操作難度大，而且有可能產(chǎn)生放射性損傷，所以其臨床應(yīng)用受到限制[3]。

具有無創(chuàng)、操作簡單快捷、重復(fù)性優(yōu)良、安全性較高等特點的彩色多普勒超聲診斷技術(shù)，不僅可以早期篩查頸動脈狹窄閉塞，而且有利于臨床早期發(fā)現(xiàn)血管動脈粥樣硬化斑塊形成，明確頸動脈斑塊聲學(xué)特征，從而輔助臨床準確判斷頸動脈斑塊性質(zhì)，是目前臨床早期診斷頸動脈狹窄的主要手段。對于頸動脈狹窄閉塞患者，彩色多普勒超聲可見斑塊、內(nèi)膜厚度增加；狹窄程度較輕時，斑塊處血流不夠充盈，血流動力學(xué)變化不明顯；中重度狹窄患者的血液流速升高、管徑變小、血流變細；不完全閉塞時，管腔血流不夠充盈，血流信號少且表現(xiàn)為星點狀，血流減緩，斑塊大小不等且回聲不規(guī)則，血管阻力升高，少部分患者無血流信號，不能探及血流速度[4]。

本研究以88 例腦梗死患者為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)動脈狹窄閉塞檢出率方面，DSA 與彩色多普勒超聲診斷結(jié)果無明顯差異。而且通過Kappa 一致性分析，彩色多普勒超聲與DSA 結(jié)果一致性良好。參照DSA 結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲在正常動脈及輕微狹窄中具有一定的低估趨勢，而在中重度狹窄中，彩色多普勒超聲高估趨勢明顯，究其原因：中重度狹窄使得外動脈逆向供血而產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，其壓力接近于狹窄動脈節(jié)段的壓力值，進而使得超聲表現(xiàn)為假性閉塞；DSA 推注造影劑時的過大壓力，有可能會因此造成不完全閉塞現(xiàn)象或者是嚴重狹窄現(xiàn)象[5]。

盡管彩色多普勒超聲具有諸多優(yōu)勢，但也有不足之處，其診斷靈敏度對于臨床醫(yī)師的操作水平具有極大的依賴性，在檢查較深的血管時容易引起較大的誤差，甚至忽略絲狀的殘余血管管腔，影響臨床診斷率。特別是對于頸動脈重度狹窄、完全閉塞的診斷，彩色多普勒超聲誤診率相對偏高。超聲檢測微小斑塊、狹窄程度較輕的患者時，容易漏診大血管中的微小病灶，而頸動脈完全閉塞患者的臨床治療計劃與頸動脈重度狹窄患者的治療計劃具有一定的區(qū)別，故而術(shù)前診斷將直接影響患者臨床治療結(jié)局。針對存在此癥狀的患者，有必要考慮DSA血管造影，進一步明確頸動脈是否為完全閉塞而非重度狹窄。

綜上所述，彩色多普勒超聲臨床應(yīng)用價值較高，與DSA 結(jié)果的一致性良好，加之彩色普勒超聲無創(chuàng)、操作簡單，值得臨床將之作為診斷頸動脈狹窄閉塞的首選方式。