宋洋 潘海濤

【摘要】目的：調(diào)查醫(yī)院2017～2019年因支氣管哮喘住院的患者平喘藥物的合理使用情況。方法：通過(guò)雕龍電子病案和曼荼羅電子病歷系統(tǒng)，調(diào)查醫(yī)生開(kāi)具的104例醫(yī)囑和醫(yī)療記錄，按照患者性別、年齡、住院天數(shù)、有無(wú)抗菌藥物的使用指征、平喘藥物給藥劑量和頻次等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析在不同的哮喘病程期平喘藥物的用藥合理性。結(jié)果：104例病人病例中，臨床無(wú)使用指征的抗菌藥物占比8.65%，平喘藥物的臨床用藥合理性占比95.19%。結(jié)論：根據(jù)此次調(diào)查分析，平喘藥物的臨床應(yīng)用在給藥頻次、給藥劑量、病程選擇用藥方面基本合理，但在抗菌藥物的使用方面存在不合理性。

【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘;臨床用藥;分級(jí)治療;抗菌藥物

【中圖分類號(hào)】R969.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）13-0160-04

支氣管哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘是世界上最常見(jiàn)的慢性氣道疾病之一。哮喘的病死率為1.6/105～36.7/105人。哮喘的高死亡率多與哮喘長(zhǎng)期控制不佳、最后一次發(fā)作時(shí)治療不及時(shí)有關(guān)。調(diào)查連云港市東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017～2019年因支氣管哮喘入院的104例患者，統(tǒng)計(jì)不同病情嚴(yán)重程度臨床給藥方式及劑量，發(fā)現(xiàn)平喘藥物不同病情嚴(yán)重程度臨床用藥基本合理，抗菌藥物的使用方面存在濫用現(xiàn)象。

1 材料與方法

1.1 材料

通過(guò)曼荼羅電子病歷系統(tǒng)和雕龍電子病案調(diào)出2017年4月至2019年4月連云港市東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科中診斷為支氣管哮喘的患者，從臨床用藥情況角度分析，并結(jié)合患者醫(yī)囑，對(duì)其支氣管哮喘治療藥物的合理性進(jìn)行分析。

1.2 方法

通過(guò)對(duì)連云港市東方醫(yī)院呼吸科診斷為支氣管哮喘的104例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照患者性別、年齡分布、住院時(shí)長(zhǎng)、平喘藥物給藥劑量和頻次以及抗菌藥物的使用情況等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者年齡分布

在因支氣管哮喘入院的104例患者病歷中，男性患者59例、女性患者45例。104位患者中年齡最小的為14歲，年齡最大的為75歲，患者中多為中老年例，>40歲的患者共84例，占總患者比為80.77%，≥60的患者共43例，占總患者比為41.35%。通過(guò)表格比對(duì)得出，支氣管哮喘在中老年群體中的患病率較高，見(jiàn)表1。

2.2 患者住院天數(shù)情況

本次調(diào)研的呼吸內(nèi)科中，1～14 d 的支氣管哮喘病程患者共84例，占2017年至2019年支氣管哮喘住院患者總?cè)藬?shù)的80.77%，病程≥22 d 的支氣管哮喘患者共3例，占比2.88%。通過(guò)表格的分析可以得出，患者多為一周至兩周的病程，病情才會(huì)得到控制，支氣管哮喘這種慢性氣道高反應(yīng)性疾病，病人要承擔(dān)相當(dāng)病程的慢性氣道炎癥帶來(lái)的折磨，見(jiàn)表2。

2.3 患者發(fā)病時(shí)期統(tǒng)計(jì)

該院的104例支氣管哮喘患者中，輕度哮喘占比35.58%，中度哮喘占比49.04%，輕、中度持續(xù)哮喘在所有患者中占比較多，重度持續(xù)哮喘占比為15.38%，已占有相當(dāng)大的比例，嚴(yán)重時(shí)支氣管哮喘危及生命，見(jiàn)表3。

2.4 平喘藥物統(tǒng)計(jì)

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用多索茶堿、硫酸特布他林霧化液、注射用鹽酸氨溴索的使用率在呼吸內(nèi)科支氣管哮喘患者的病程治療中占比較多，分別為11.80%、20.08%、15.53%、15.32%，在個(gè)別病例中根據(jù)病人臨床特點(diǎn)也會(huì)輔以抗過(guò)敏藥物、抗膽堿藥及白三烯調(diào)節(jié)劑類藥物來(lái)加以控制患者病情，用以提高患者的用藥依從性，見(jiàn)表4。

2.5 平喘藥物應(yīng)用合理性統(tǒng)計(jì)

該院呼吸內(nèi)科支氣管哮喘的平喘藥物在不同病程時(shí)期選擇不同的給藥方案其合理性占比95.19%，存在極個(gè)別病例在用藥上存在不合理性，占比4.81%，僅通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院的平喘藥物使用上是基本合理的，見(jiàn)表5。

2.6 抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

青霉素類復(fù)方制劑占比18.78%，喹諾酮類總占比39.23%，具體抗菌藥物使用情況詳見(jiàn)表6。

2.7 抗菌藥物是否具備臨床指征統(tǒng)計(jì)

患者通過(guò)各項(xiàng)常規(guī)檢查后，根據(jù)檢查結(jié)果和臨床癥狀，醫(yī)生對(duì)有臨床感染指征的患者進(jìn)行抗感染治療。表7中有臨床指征的患者92例，占總病例數(shù)的88.46%，說(shuō)明該院應(yīng)用抗菌藥物的情況基本合理，但仍有8.65%的無(wú)感染指征就應(yīng)用抗菌藥物的情況存在，這種不必要的使用的不合理現(xiàn)象，需嚴(yán)加管控，防止細(xì)菌耐藥，同時(shí)也減少患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見(jiàn)表7。

3 討論

3.1 支氣管哮喘的臨床分析

經(jīng)過(guò)分析得出，支氣管哮喘的住院患者中男性的患病率要高于女性，因支氣管哮喘急性發(fā)作而住院的老年群體居多，青壯年的患病比例相對(duì)較少，可能與青年人身體素質(zhì)較高有關(guān)[1]。呼吸道感染中如病毒性感染和細(xì)菌性感染往往都會(huì)誘發(fā)哮喘的發(fā)作和加重。其中病毒性感染中，病毒作為過(guò)敏原可以在體內(nèi)引起過(guò)敏性反應(yīng)，破壞呼吸道上皮并增加炎癥介質(zhì)的釋放。細(xì)菌性呼吸道感染不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，但會(huì)加劇哮喘患者的氣道狹窄，導(dǎo)致哮喘惡化，使用合理有效的抗菌藥物通常具有緩解癥狀的優(yōu)點(diǎn)。呼吸道病毒性感染相較于細(xì)菌性感染，要嚴(yán)重的多。

3.2 支氣管哮喘不同發(fā)病時(shí)期用藥

支氣管哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)分為間歇發(fā)作和急性發(fā)作。急性發(fā)作期哮喘的病情嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重度四級(jí)。在短時(shí)間內(nèi)患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，若不經(jīng)及時(shí)治療則容易導(dǎo)致病情惡化，重則危及生命。根據(jù)連云港市東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017～2019年支氣管哮喘不同發(fā)病時(shí)期的統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析得出，該院支氣管哮喘病患中輕、中度持續(xù)哮喘患病率較高，二者占84.62%。而根據(jù)表4得出該院平喘藥物使用中，抗膽堿藥、白三烯調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素類、茶堿類、β2-受體激動(dòng)藥、祛痰藥居多，經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)分級(jí)治療的觀念在支氣管哮喘的治療體系中起到不容小覷的力量[2]，現(xiàn)對(duì)該院支氣管哮喘不同時(shí)期用藥的合理性展開(kāi)討論。

3.2.1 輕度哮喘臨床用藥

輕度哮喘急性發(fā)作者，可用沙丁胺醇吸入劑作吸入治療，通常可在數(shù)分鐘內(nèi)起效。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院支氣管哮喘患者中輕度哮喘為37例，占比35.58%，在醫(yī)囑中可以看到多用注射用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合注射用祛痰藥物、茶堿類、口服白三烯調(diào)節(jié)劑及注射用β2-受體激動(dòng)藥的治療方案居多，偶有服用富馬酸酮替芬片的抗過(guò)敏藥物的個(gè)案，可能是由于其是由過(guò)敏原引起的支氣管哮喘類型有關(guān)[3]。但在輕度哮喘臨床用藥上應(yīng)該使用吸入給藥方式，才能盡快減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低全身副反應(yīng)的發(fā)生。在輕度哮喘的治療過(guò)程中，常使用吸入糖皮質(zhì)激素或緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯調(diào)節(jié)劑來(lái)減輕疾患[4]，所以該院在輕度哮喘治療藥物給藥方式上有誤兼存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。

3.2.2 中度哮喘臨床用藥

中度哮喘急性發(fā)作者常有夜間哮喘發(fā)作或癥狀加劇，因此常常需要使用長(zhǎng)效緩釋型茶堿，此外長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，能有效防止夜間哮喘發(fā)作和清晨加劇。該院中度哮喘患者51例，占比49.04%，為支氣管哮喘患者的主要部分。在上述中度哮喘治療方案的基礎(chǔ)上[5]，該院偶有加入使用異丙托溴銨溶液和富馬酸酮替芬片[6]，前者可以阻斷支氣管平滑肌 M 受體，從而達(dá)到擴(kuò)張支氣管的目的，同時(shí)還可以減輕呼吸道迷走神經(jīng)的張力，還可以阻斷由支氣管擴(kuò)張引起的反射性支氣管收縮吸入刺激。后者可以防止肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，并具有收縮支氣管平滑肌的強(qiáng)大作用。該院在中度持續(xù)哮喘臨床用藥方面基本合理。

3.2.3 重度哮喘臨床用藥

重度哮喘急性發(fā)作或危重患者，氣促更嚴(yán)重，靜息時(shí)氣促也很明顯，焦慮煩躁，或嗜睡，大汗淋漓，呼吸困難，呼吸>30次/分，脈率>120次/分，發(fā)紺，用支氣管擴(kuò)張劑效果不明顯，應(yīng)立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。這時(shí)吸入β2-受體激動(dòng)劑或糖皮質(zhì)激素的效果均不明顯，今盡早給與靜脈滴注皮質(zhì)激素和氨茶堿，一般還必須吸氧等。視情況給與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)效者盡早行插管機(jī)械通氣。該院共有重度持續(xù)哮喘患者16例，占比15.38%，住院天數(shù)上最長(zhǎng)，療程最長(zhǎng)者為45天，有些重度哮喘患者不得不采取機(jī)械通氣的方式進(jìn)行治療，才能效果顯著，在重度持續(xù)哮喘臨床用藥方面該院基本合理。

3.3 支氣管哮喘抗菌藥物的使用情況

本次統(tǒng)計(jì)連云港市東方醫(yī)院呼吸科因支氣管哮喘急性發(fā)作而住院的以老年群體居多，老年患者往往伴隨著其他基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生細(xì)菌感染。為了減輕炎癥帶來(lái)的支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性，呼吸道細(xì)菌感染常需使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。有感染指征而采取抗感染治療的占88.46%，抗感染治療相對(duì)比較合理。根據(jù)《連云港市東方醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，氨曲南和頭孢吡肟為特殊級(jí)抗菌用藥，需要經(jīng)過(guò)會(huì)診，由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師方能開(kāi)具。經(jīng)曼荼羅電子病歷系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，該院使用15例氨曲南病例中全部是由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開(kāi)具;5例使用頭孢吡肟中也均為副主任醫(yī)師開(kāi)具，并且都經(jīng)過(guò)了會(huì)診，有藥敏報(bào)告為抗感染提供依據(jù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床指征就使用抗菌藥物的占比為8.65%，已相對(duì)較高，為了防止抗菌藥物濫用現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)先經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物，抗菌藥物治療前微生物送檢，后根據(jù)微生物送檢結(jié)果及臨床癥狀及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

在連云港市東方醫(yī)院2017～2019年呼吸內(nèi)科收治的支氣管哮喘患者中，在不同嚴(yán)重程度的哮喘臨床用藥上，輕度哮喘的用藥有過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，其平喘藥物應(yīng)用種類過(guò)多，劑量偏大，而中度哮喘和重度哮喘的用藥基本合理。在哮喘治療期間，如果患者對(duì)初始治療不滿意，或者癥狀迅速惡化，或者患者具有可能導(dǎo)致死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素，則應(yīng)在一定水平上進(jìn)行上一級(jí)治療。如果考慮到這一點(diǎn)的話，不管是從患者角度，為減輕癥狀正常的投入工作學(xué)習(xí)生活中，還是從醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)角度來(lái)講，那么在輕度哮喘的用藥方面可能會(huì)相對(duì)合理。但是，在使用抗菌藥物時(shí)，無(wú)臨床指征就應(yīng)用抗菌藥物占8.65%，醫(yī)院仍然存在濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)處應(yīng)提高對(duì)醫(yī)生臨床用抗菌藥物的監(jiān)督力度，保障抗菌藥物在臨床更加合理的使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Winn CON，Mackintosh KA，Eddolls WTB，et al. Asthma，body mass and aerobic fitness，the relationship in adolescents：The exercise for asthma with commando Joe's?（ X4ACJ）trial[J]. J Sports Sci，2020，38（3）：288-295.

[2] 劉霞，尹鳳先，張永祥，等 . 分級(jí)診療在穩(wěn)定期支氣管哮喘患者管理中的效果研究 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2020，19（3）：222-226.

[3] 游一中，葛衛(wèi)紅 . 咳喘治療 [M]. 人民衛(wèi)生出版社，2020 ：56-58.

[4] Castro Ana Filomena Tavares E，Chucri Salim，Adler Dan，Janssens Jean-Paul.Pulmonary medicine：asthma，chronic obstructive pulmonary disease and idiopathic pulmonary fibrosis[J].Revue medicale suisse，2020，166（7）：6-7.

[5] 王紅燕 . 吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合孟魯司特與聯(lián)合多索茶堿治療中度持續(xù)老年支氣管哮喘的對(duì)照研究 [J]. 中外醫(yī)療，2018，37（23）：4-7.

[6] 劉佳 . 多索茶堿聯(lián)合異丙托溴銨治療支氣管哮喘急性發(fā)作的療效 [J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（4）：110-111.

（收稿日期：2021-10-17）