葉玲英　周凌　徐滬濟　吳歆

【摘 要】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后臨床工作的基礎(chǔ)。風濕病涉及多器官、多系統(tǒng)，診療專業(yè)性強，風濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培生建立“整體觀”的臨床思維能力，形成精準治療的理念，培養(yǎng)臨床基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化的能力，提高人文素養(yǎng)。同時，風濕科輪轉(zhuǎn)可以提高風濕病知識普及率，降低漏診率、誤診率，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和提高做出貢獻。

【關(guān)鍵詞】 風濕病;風濕科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;輪轉(zhuǎn);整體觀;精準診療;臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已在我國全面鋪開，是臨床醫(yī)學畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)師的必由之路。國家衛(wèi)健委提出的規(guī)培具體目標是“為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”。風濕病學是一門相對年輕的學科，起步晚，很多醫(yī)院還沒有獨立的風濕科，醫(yī)學本科教育風濕病學時較少，從而導致國內(nèi)醫(yī)師對風濕病的認識普遍欠缺。此外，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中也常被規(guī)培機構(gòu)及規(guī)培醫(yī)師忽視，成為非必修科室，導致住院醫(yī)師對風濕病的認識更加不足。且風濕病發(fā)病機制復雜，與基礎(chǔ)醫(yī)學密切相關(guān)，沒有具體的臟器和器官，臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，易與其他學科存在交叉，是內(nèi)科學中的重點和難點，風濕科的輪轉(zhuǎn)學習對提高整體臨床能力非常重要。本文將從5個方面對風濕科輪轉(zhuǎn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重要性進行論述。

1 風濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培醫(yī)師建立“整體觀”臨床思維

目前，西醫(yī)學主要按解剖學系統(tǒng)劃分學科，臨床醫(yī)學生的培訓也是按照系統(tǒng)進行，所以臨床思維多是先定位，根據(jù)具體受累器官歸類給相應學科，然后再確定診斷。然而風濕病很特殊，是一組器官非特異性的自身免疫性疾病及骨代謝相關(guān)疾病，目前分為10大類，200多種疾病，可累及全身任何組織器官，既可出現(xiàn)多部位受累，也可以個別組織受累[1]。風濕病的診治不僅涉及內(nèi)科各亞學科，還牽涉到耳鼻喉科、眼科、皮膚科等多學科，故學習風濕病需要打通各科知識壁壘，運用發(fā)散性思維尋找線索，再運用聚合性思維將線索整合分析，形成臨床“大局觀、整體觀”[2]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡就是一本內(nèi)科學，可以出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。如：患者，女，36歲，因發(fā)熱、腹瀉、納差，伴雙下肢水腫2周入院，入院當天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。入院后輔助檢查提示三系減低、肝功能異常、甲狀腺功能減低、尿蛋白陽性，B超提示多漿膜腔積液，心臟彩超提示肺動脈高壓。對于這樣一例多器官系統(tǒng)受累的患者，規(guī)培醫(yī)師需要對患者進行系統(tǒng)的體格檢查，此外，還需要進行骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等操作，有助于規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)的學習，學會從整體角度分析問題，從而找出上述多種臨床表現(xiàn)的本質(zhì)是免疫復合物沉積導致的炎癥所致，更好地理解不同器官受累時臨床表現(xiàn)間的相互聯(lián)系，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從多種表現(xiàn)匯聚到系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一診斷。整個診療過程可以引導醫(yī)學生臨床思維橫向聯(lián)系、縱向加深，抓住疾病的主要矛盾，有的放矢，提高整體臨床思維能力[3-5]。

風濕病的診斷沒有金標準，而是分類標準，這與其他學科有很大的差別。此外，有些風濕病是需要排除性診斷，如成人still病、風濕性多肌痛等。在整個診療過程中，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床癥狀，發(fā)散思維，運用其他各個學科的相關(guān)知識，排除其他相關(guān)疾病的可能。如成人Still病患者發(fā)熱，需要排除感染、腫瘤等。臨床推理能力是所有醫(yī)學實踐的基礎(chǔ)，需要從不同角度開發(fā)多種可用于臨床思維的方法[6-8]。風濕科的輪轉(zhuǎn)以及對于臨床風濕病的深度學習和處理，可以幫助規(guī)培醫(yī)生把既往學到的醫(yī)學知識整合運用到臨床實踐中，建立“大局觀、整體觀”，遵循盡可能一元論、先常見病后少見病的原則，提高規(guī)培醫(yī)師的整體臨床思維。

2 風濕科輪轉(zhuǎn)有助于規(guī)培醫(yī)師形成精準診療的理念

風濕病的治療思路有別于其他學科，其他學科大多有具體器官，因器官受累導致相應的癥狀，可以控制癥狀為主對癥治療或者根據(jù)病因?qū)σ蛑委?。而風濕病大多圍繞著免疫性炎癥這個核心[9]，治療策略是抗炎治療。同病異治與異病同治的辨證思路在風濕病診療中發(fā)揮著重要作用。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，輕癥不需要或僅需要使用小劑量糖皮質(zhì)激素，而重癥需要大劑量激素沖擊治療，患者的預后也相差甚遠。因為疾病的異質(zhì)性，所以需要同病異治。臨床上需根據(jù)患者炎癥程度以及受累器官選擇不同種類的藥物和劑量，從而獲得最佳的治療效果。異病同治在風濕科也較為常見，不同風濕病具有免疫性炎癥的共同特征，故不同的疾病可使用相同的藥物。新技術(shù)的發(fā)展也為風濕科的精準治療提供了更多的依據(jù)，可以從遺傳學和免疫學等方面對疾病進行分層，從而制定精準的治療策略。通過風濕科輪轉(zhuǎn)學習，可以鍛煉醫(yī)學生透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，把握疾病的核心，從而制定個體化的治療方案。風濕科特色的抗炎治療思路有助于醫(yī)學生提高精準治療的臨床辨證能力。

3 風濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高規(guī)培醫(yī)師的臨床轉(zhuǎn)化思維

風濕病學和基礎(chǔ)醫(yī)學，如遺傳學、免疫學、分子生物學緊密相連。得益于基礎(chǔ)醫(yī)學的進步，近年來風濕病學得到了迅猛的發(fā)展。遺傳學和免疫學的研究進展發(fā)現(xiàn)了更多的風濕病致病機制，包括遺傳變異和免疫紊亂等。分子免疫學和細胞生物學的進展則為風濕病診斷提供了一系列強有力的支持，發(fā)現(xiàn)了更多的自身抗體及生物標記物，這有助于風濕病的診斷及疾病評估。風濕病轉(zhuǎn)化治療更是走在了前沿，靶向生物制劑廣泛應用于臨床，為風濕病的治療帶來了新的篇章。風濕病學的發(fā)展體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的思想及成果。規(guī)培醫(yī)師通過風濕科的輪轉(zhuǎn)學習，可以將既往學過的基礎(chǔ)醫(yī)學知識很好地運用到臨床中，又可以臨床問題為導向，返回基礎(chǔ)醫(yī)學，更深層次地探究疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療，解決臨床遇到的難點和疑點。通過這樣可以訓練其臨床轉(zhuǎn)化思維，讓規(guī)培醫(yī)師知其然并知其所以然，有助于提高臨床與基礎(chǔ)緊密結(jié)合的轉(zhuǎn)化思維能力。

4 風濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高規(guī)培醫(yī)師人文關(guān)懷素養(yǎng)

風濕病多為慢性病，患者常需要終生用藥。此外，很多患者需要使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，可能會產(chǎn)生很多不良反應，如滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松、不孕不育等。風濕病患者往往心理負擔大，抑郁發(fā)生率高。因此，風濕科醫(yī)生除了治病以外，更需要治“心”。在風濕科輪轉(zhuǎn)過程中，慢病管理和醫(yī)患溝通非常重要，帶教老師會帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師學會更好地與患者交流，讓患者樹立信心，與慢病共存。因此，風濕科輪轉(zhuǎn)有助于提高醫(yī)學生的人文素養(yǎng)。

5 風濕科輪轉(zhuǎn)有助于普及規(guī)培醫(yī)師風濕病知識

西醫(yī)風濕病包含200余種病，包括類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等器官非特異性自身免疫病及骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等骨代謝疾病。中國目前粗略估計有2億多的風濕病患者，但因癥狀的多樣性，風濕病患者往往就診在不同的科室，而其他科室醫(yī)生因?qū)︼L濕病認識普遍不足，容易漏診、誤診。據(jù)統(tǒng)計，強直性脊柱炎從開始出現(xiàn)癥狀到最后確診平均要延誤5～10年，很大部分原因是非風濕病專科醫(yī)生對強直性脊柱炎的認識不足，把許多因腰背痛就診的強直性脊柱炎誤診為椎間盤突出或腰肌勞損，從而延誤診治，錯過疾病的最佳干預時機。

除了延誤診斷外，許多醫(yī)師對風濕病的治療認識也缺乏更新。以最常見的類風濕關(guān)節(jié)炎為例，根據(jù)全國范圍多中心、前瞻性類風濕關(guān)節(jié)炎直報（CREDIT）項目的調(diào)研結(jié)果，我國類風濕關(guān)節(jié)炎患者群體龐大，疾病認知程度不夠，普遍存在知曉率低、就診率低、治療率低的“三低狀況”[9-11]。造成這種局面的很大一部分原因還是國內(nèi)醫(yī)師對風濕病的認識不足，沒有對患者做好疾病教育，診治不規(guī)范。風濕病學近年來學科發(fā)展很快，診治指南也在不斷地更新，涌現(xiàn)出一系列新的治療藥物，如各種生物制劑的問世，極大地改善了風濕病患者的預后，也使無激素治療成為可能[11-13]。

因此，風濕科輪轉(zhuǎn)可以讓規(guī)培醫(yī)師更好地了解風濕病，提高就診率，降低誤診率;規(guī)培輪轉(zhuǎn)也可以讓更多的醫(yī)師了解風濕病不是“不治之癥”，而是有很好的治療方法，大多數(shù)患者通過規(guī)范診療可以實現(xiàn)臨床康復。風濕病知識的普及需要長期持續(xù)不懈，而規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)學習則是其中最重要的環(huán)節(jié)，可以輻射到所有科室的醫(yī)師，進而幫助更多的患者。

6 小 結(jié)

綜上所述，風濕病涉及多個系統(tǒng)和多個器官，通過風濕科的輪轉(zhuǎn)，有助于引導規(guī)培醫(yī)師將各學科知識橫向聯(lián)系、縱向加深，基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，從而提高規(guī)培醫(yī)師的全方位臨床思維能力。目前，國家衛(wèi)健委已發(fā)文規(guī)定在全國三級醫(yī)院必須建立風濕免疫科，在有條件的二級醫(yī)院也應該建立風濕免疫科，中華醫(yī)學會風濕病學分會也提出了“一市一科一中心”的號召，為住院醫(yī)師風濕科規(guī)范化輪轉(zhuǎn)學習提供保障。相信通過國家的大力支持，規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)深入學習，可進而輻射到各個科室，可以迅速普及非風濕?？漆t(yī)生的風濕病學知識，為廣大患者帶去福音，為我國的衛(wèi)生健康事業(yè)整體發(fā)展和提高做出貢獻。

參考文獻

[1] 徐滬濟，貝政平.風濕免疫性疾病診療標準[M].上海：上?？茖W普及出版社，2015：3-5.

[2] 黃志堅，米存東，廖鍵僥.風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的經(jīng)驗與思考[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019，11（33）：71-74.

[3] 包迎春.論規(guī)培醫(yī)師到風濕免疫科輪轉(zhuǎn)學習的必要性[J].基層醫(yī)學論壇，2016，20（32）：4588-4589.

[4] 劉潔，李羽，呂婷婷，等.整體教學在風濕免疫學臨床實習教學中的應用效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（20）：188-190.

[5] 羅靜，陳嘉琪，屈祥科，等.風濕病臨床教學方法概述[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（10）：65-67，80.

[6] DELANY C，GOLDING C.Teaching clinical reasoning by making thinking visible： an action research project with allied health clinical educators[J].BMC Med Educ，2014，14（1）：20.

[7] ADDY TM，HAFLER J，GALERNEAU F.Faculty development for fostering clinical reasoning skills in early medical students using a modified Bayesian appr-oach[J].Teach Learn Med，2016，28（4）：415-423.

[8] 何曉紅，晏菁遙，伍嘉琪，等.中醫(yī)風濕病學科教學方法的思考[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（11）：63-66.

[9] 高潔，徐茂錦，劉小娟，等.關(guān)于提高風濕科臨床帶教的體會與思考[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（8）：55-57.

[10] 曾小峰，劉毅.不明原因關(guān)節(jié)腫痛去看風濕科[J].大眾醫(yī)學，2018（2）：29.

[11] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

[12] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2020，59（3）：172-185.

[13] WARD MM，DEODHAR A，GENSLER LS，et al.2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis[J].Arthritis Care Res （Hoboken），2019，71（10）：1285-1299.

收稿日期：2021-10-23;修回日期：2021-12-09