【摘要】糖尿病腎病（DN）既是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，又是慢性腎病的主要表現(xiàn)類型。中醫(yī)認(rèn)為本病多以本虛標(biāo)實(shí)虛為主，尤以脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標(biāo);西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多以腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等有關(guān)。中醫(yī)和西醫(yī)治療糖尿病腎病各有側(cè)重，中醫(yī)多采用辨證論治、個(gè)體化治療及中醫(yī)外治法為主，西醫(yī)采用對(duì)癥治療為主。文章就糖尿病腎病的治療進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;中醫(yī);西醫(yī);研究概況

【中圖分類號(hào)】R587.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）11-0046-04

StudyontheTreatmentofDiabeticNephropathybyTraditionalChineseandWesternMedicine

FENGXian

NingxiaHospitalandResearchInstituteoftraditionalChineseMedicine，Yinchuan750021，China

Abstract：Diabeticnephropathy（DN）isnotonlyoneoftheseriouscomplicationsofdiabetes，butalsoanimportantmanifestationofchronickidneydisease.TraditionalChinesemedicinebelievesthatthediseaseismainlybasedonthedeficiencyofthespleenandkidney，especiallythephlegmandbloodstasis.Accordingtowesternmedicine，thisdiseaseismainlyrelatedtoglomerularhemodynamicchanges，oxidativestressandinflammatoryreaction.ThetreatmentofdiabeticnephropathybytraditionalChinesemedicineandwesternmedicinehasitsownemphasis.ThetreatmentoftraditionalChinesemedicineismainlybasedonsyndromedifferentiation，individualizedtreatmentandexternaltreatment.Westernmedicinemainlyusessymptomatictreatment.Theauthorsummarizedthetreatmentofthisdiseaseandprovidedtheresearchdirectionforclinic.

Keywords：DiabeticNephropathy;ChineseMedicineTreatment;WesternMedicineTreatment;ResearchSituation

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病微血管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因。其基本病理變化為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，主要表現(xiàn)為水腫、尿液呈泡沫狀、惡心嘔吐、倦怠乏力及進(jìn)行性腎功能損害等癥狀[1]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟組織統(tǒng)計(jì)，2011年世界糖尿病患病人數(shù)約3.66億，預(yù)計(jì)到2030年糖尿病腎病的人數(shù)將增加到5.52億，其中48%的增長(zhǎng)發(fā)生在中國(guó)和印度[2]。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究[3]顯示：近年來(lái)糖尿病患病率為9.7%，其中糖尿病腎病患病率高達(dá)20%～60%，此疾病不僅降低患者生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重威脅生命。本病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，證候分類始見(jiàn)《諸病源候論》，理論體系形成和發(fā)展始于唐宋，成熟于明清時(shí)期。為總結(jié)糖尿病腎病發(fā)病、中西醫(yī)診治及用藥情況，筆者通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，采用關(guān)鍵詞、主題詞檢索近年來(lái)關(guān)于糖尿病腎病中西醫(yī)治療的最新相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)檢索“糖尿病腎病”“中醫(yī)治療”“西醫(yī)治療”等進(jìn)行整理和分析，綜述如下。

1糖尿病腎病的中醫(yī)治療

1.1從臟腑論治

1.1.1從腎論治唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中指出：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此責(zé)腎虛所致也……腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也，故味甘不變。”腎乃先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，若腎陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，則發(fā)為消渴，故腎之陰陽(yáng)失調(diào)是消渴發(fā)病的關(guān)鍵之處?！毒霸廊珪?shū)·三消干渴》曰：“陽(yáng)不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無(wú)升是皆真認(rèn)為陰消實(shí)為腎水不足，治宜壯水?！崩顥{在《醫(yī)學(xué)入門(mén)·消渴》中曰：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)本肺，腎暖則氣上升而肺潤(rùn)，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也?！闭f(shuō)明本病病位在腎，以陰虛為主，陰陽(yáng)互根，陰損及陽(yáng)當(dāng)腎陽(yáng)失于溫煦，微不化而水腫，蒸騰氣化失職而口渴，清濁不分而尿濁，故以腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。

現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)腎中藥治療糖尿病腎病取得顯著療效。鄧小敏等[4]運(yùn)用中醫(yī)辨證思路，選用補(bǔ)腎活血法治療糖尿病腎病可延緩病程進(jìn)展，臨床療效安全可靠。周鑫等[5]從腎虛血瘀論治糖尿病腎病，將64例本病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以纈沙坦，治療組予以纈沙坦和益氣補(bǔ)腎化瘀方（黃芪、黨參、茯苓、山藥、山茱萸、生地、芡實(shí)、丹參、水蛭、大黃），連續(xù)治療12周，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。益氣補(bǔ)腎化瘀方可減少尿蛋白，提高臨床療效，值得推廣。金智生治療本病遵循治腎多補(bǔ)少瀉的原則，運(yùn)用自擬益腎化濁方（黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、澤瀉、生地、炒僵蠶、芡實(shí)、山萸肉、巴戟天、杜仲、牛膝、菟絲子）治療糖尿病腎病，臨床療效顯著，表明從腎論治糖尿病腎病具有重要的臨床向?qū)ё饔肹6]。

1.1.2從肝腎論治肝腎同居下焦，五行屬母子相生，腎為陰中之陰，藏精主生殖;肝為陰中之陽(yáng)，藏血主疏泄;二者精血互生，陰陽(yáng)相濟(jì)?！鹅`樞·五變篇》云：“怒則氣上逆……血?dú)饽媪簟}不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！奔锤文I功能失調(diào)，則肝血虧虛，腎失所養(yǎng)，而出現(xiàn)水腫、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀。阮詩(shī)瑋遵循本病肝腎虧虛為本、水濕痰瘀為標(biāo)的發(fā)病特點(diǎn)，采用六味地黃丸化裁的益腎清濁湯（生地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、茯苓、鹿銜草、桑寄生、大黃、川牛膝、車前子、六月雪）治療肝腎陰虛型糖尿病腎病，取得可觀臨床療效[7]。張法榮以養(yǎng)血滋陰、清熱疏肝為法，選方滋水清肝飲治療肝腎陰虛型糖尿病腎病，全方共奏以達(dá)滋水涵木、養(yǎng)血疏肝清熱之功[8]。

1.1.3從脾腎論治腎為先天之本，藏精之處;脾為后天之本，氣血生化之源。脾之運(yùn)化依賴于腎陽(yáng)的溫煦與氣化;同時(shí)腎精的充盈離不開(kāi)脾胃化生氣血。若脾虛化源不足，固攝失常，腎虛不固，封藏失職，則清濁下泄，發(fā)展為消渴病。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也?！崩钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)》中曰：“蓋五臟之津液，皆本乎腎……故腎氣丸為消渴良方也。又五臟之精華悉運(yùn)乎脾……健脾則津液自化，故參苓白術(shù)散為收功神藥也?！?/p>

王淑蘭等[9]將130例本病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)降糖藥物治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服加味真武湯，連續(xù)治療1個(gè)月，研究組總有效率（90.77%）明顯高于對(duì)照組（67.69%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，加味真武湯可明顯改善脾腎陽(yáng)虛型本病患者的臨床癥狀，改善腎功能，且無(wú)副作用，臨床值得推廣。金珂[10]將120例脾腎陽(yáng)虛型本病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加金匱腎氣丸，連續(xù)治療1個(gè)月后，對(duì)照組總有效率為76.67%，觀察組總有效率為95.00%，表明金匱腎氣丸在改善脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者的血糖及腎功能方面具有積極作用?？傊?，本病的治療應(yīng)注重以辨證論治為方法，調(diào)節(jié)臟腑，調(diào)和陰陽(yáng)以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。

1.2中醫(yī)外治法

1.2.1針?biāo)幒嫌弥委熖悄虿∧I病針灸療法作為一種起效快、易于操作的方法，近年來(lái)逐漸得到人們的重視。糖尿病腎病應(yīng)遵循臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，局部取穴和隨癥取穴相結(jié)合的規(guī)律。選穴多以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)為主。鄒華等[11]將72例本病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎活血中藥結(jié)合低頻脈沖治療，選穴為三陰交、血海、腎俞、陰陵泉等，連續(xù)治療2個(gè)周期，治療組總有效率（83.3%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（69.4%）。張園等[12]將76例本病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺（雙側(cè)腎俞、脾俞、豐隆、地機(jī)、足三里、三陰交、合谷、陰陵泉、天樞、中脘）聯(lián)合補(bǔ)腎健脾降濁中藥，結(jié)果治療組可明顯改善腎功能和控制血糖、血脂水平，臨床療效顯著，可行性好，安全性高。綜上，針灸治療糖尿病腎病具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪的作用。

1.2.2中藥保留灌腸治療糖尿病腎病中藥保留灌腸是指通過(guò)腸道直接給藥，使藥物在腸道內(nèi)快速吸收，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，以降低尿素氮、血肌酐、尿酸等代謝產(chǎn)物，從而改善臨床癥狀的一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法[13]。劉挺[14]將78例本病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組予以中藥灌腸療法，結(jié)果觀察組的血肌酐、尿素氮、24小時(shí)尿蛋白定量均低于對(duì)照組，故中藥灌腸療法治療本病療效佳，安全可靠。黃東華[15]采用以大黃為主的中藥（生大黃、丹參、黃連、槐花、蒲公英、生牡蠣）保留灌腸液治療本病，臨床療效顯著。中藥保留灌腸可明顯改善患者血糖指標(biāo)，減輕臨床癥狀，改善腎功能。

1.2.3其他輔助療法中醫(yī)治療本病除傳統(tǒng)針?biāo)幗Y(jié)合及中藥保留灌腸外，還包括穴位貼敷、穴位埋線及耳針療法等均可作為一種輔助手法，以緩解臨床癥狀。胡君娣[16]在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用耳穴埋籽法（脾、腎、內(nèi)分泌為主穴，腎俞、神門(mén)、三焦、腎上腺、交感為配穴）治療20例消渴病腎病水腫患者，可明顯改善水腫癥狀，方便操作，安全實(shí)用。黃新金等[17]運(yùn)用加減黃芪地黃湯聯(lián)合穴位貼敷治療早期糖尿病腎病患者，總有效率達(dá)87.5%，可明顯改善臨床癥狀，減少蛋白尿。丁益[18]將86例瘀血內(nèi)阻型糖尿病腎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以溫補(bǔ)脾腎湯加減治療，觀察組在其基礎(chǔ)上結(jié)合中藥穴位注射，觀察組總有效率90.9%，對(duì)照組總有效率73.8%。穴位注射合并中藥湯劑治療本病可顯著緩解臨床癥狀，改善腎功能，療效顯著，值得推廣。

2糖尿病腎病的西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，約占糖尿病患者的20%～60%，主要與腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，以及間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮有關(guān)[19]。糖尿病環(huán)境可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和許多其他下游介質(zhì)，觸發(fā)腎臟肥大，腎臟血漿流量（RPF）增加和濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）增加，共同導(dǎo)致異常升高腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）[20]。同時(shí)，高血糖環(huán)境會(huì)使非糖酵解途徑的葡萄糖分流增加，增加氧化反應(yīng)。高血糖環(huán)境也會(huì)激活蛋白激酶C，導(dǎo)致一氧化氮合酶減少，使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和內(nèi)皮素-1水平升高，從而促進(jìn)內(nèi)皮不穩(wěn)定性和NF-kappaB刺激細(xì)胞因子的產(chǎn)生。有研究[21]表明巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)程度與腎小球硬化呈正相關(guān)，炎性因子的增多可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，使腎小球基膜增厚，加速腎小球硬化進(jìn)程。故氧化應(yīng)激和炎癥緊密交織在一起，形成一個(gè)惡性循環(huán)。另外，糖尿病腎病的發(fā)生還與遺傳因素，機(jī)體代謝紊亂有關(guān)，故臨床常有以下治療方法。

2.1飲食治療糖尿病腎病患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，嚴(yán)格控制飲食對(duì)維持血糖、血脂水平及腎臟功能具有重要意義。高蛋白飲食可加重糖尿病腎病早期腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，加速腎小球硬化，故本病患者在常規(guī)糖尿病飲食基礎(chǔ)上，減少蛋白攝入量，建議每日0.8g/kg為宜[22]。

2.2藥物治療

2.2.1降糖治療此類藥物通過(guò)降低機(jī)體血糖水平，以減緩腎功能損害。常用藥物有雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑及胰島素等。劉楠等[23]用鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病腎病動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)胰島素可上調(diào)自噬水平，減輕腎小球及足細(xì)胞損傷，延緩糖尿病腎病進(jìn)展。薛婧[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可顯著升高糖尿病腎病小鼠血液、尿液及腎臟組織中蛋白水平，對(duì)糖尿病患者起到腎臟保護(hù)作用。

2.2.2降壓治療流行病學(xué)調(diào)查[25]顯示，糖尿病患者高血壓發(fā)生率比同齡非糖尿病人群高1.5～3倍。在糖尿病早期，高血壓可導(dǎo)致腎臟灌注壓進(jìn)一步上升，加重蛋白尿及損害腎臟微血管。故糖尿病患者血壓應(yīng)控制在≤130/80mmHg。以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）為首選藥物。若血壓控制不佳的患者，可加用鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體拮抗劑等[26]。

2.2.3調(diào)脂治療糖尿病腎病患者調(diào)脂目標(biāo)為：總膽固醇<4.5mmol/L，LDL<2.5mmol/L，TG<1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇>1.1mmol/L。依據(jù)指南推薦及臨床研究結(jié)果，血清總膽固醇增高為主者，首選他汀類降脂藥物。甘油三酯增高為主者選用纖維酸衍生物類藥物治療。同時(shí)配合飲食治療，少食動(dòng)物脂肪，多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物。譚菲等[27]將78例本病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，分別予以常規(guī)治療、阿托伐他汀和常規(guī)治療，結(jié)果試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，他汀類藥物調(diào)脂療效顯著，具有降低腎功能損傷指標(biāo)，保護(hù)腎臟的作用。

2.3透析治療當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率<15mL/min，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴(yán)重胃腸道癥狀、高血壓等，應(yīng)根據(jù)條件選用透析（血透或腹透）、腎移植或胰腎聯(lián)合移植。李艷艷[28]將82例接受透析的處于糖尿病腎病終末階段患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以血液透析治療，治療組予以腹膜透析治療，治療組（總有效率90.2%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（總有效率68.3%）。故腹膜透析治療可減少終末期糖尿病腎病患者不良反應(yīng)，改善腎功能，提高生活質(zhì)量。

3小結(jié)

在對(duì)糖尿病腎病的治療中，中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為主導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)藥多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的雙向調(diào)節(jié)作用，使人體陰陽(yáng)平衡，人與自然、社會(huì)環(huán)境相統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療本病方式多樣、安全可靠，對(duì)保護(hù)腎臟、降低血糖、延緩病程等療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病與腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等有關(guān)，多采用對(duì)癥治療，以調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、控制血壓、控制血糖、調(diào)脂治療等來(lái)改善癥狀。筆者認(rèn)為，因早期糖尿病腎病是可逆的，故及時(shí)中醫(yī)藥治療效果顯著。中醫(yī)治療本病在緩解臨床癥狀方面療效顯著，遠(yuǎn)期可提高患者生存質(zhì)量，但是單純中醫(yī)藥治療本病也存在一定弊端，如血糖過(guò)高的患者，單純采用中醫(yī)藥治療很難控制血糖至預(yù)期水平，必要時(shí)需要聯(lián)合西藥降血糖。另外中醫(yī)藥治療本病的辨證分析尚無(wú)明確準(zhǔn)則，各醫(yī)家治療本病用藥觀點(diǎn)不統(tǒng)一。西醫(yī)治療本病可通過(guò)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)密切觀察病情進(jìn)展?fàn)顩r，有效延緩腎臟損害，減輕患者痛苦。同時(shí)，西醫(yī)藥在降糖方面療效顯著，但存在的不良反應(yīng)較大，如口服降糖藥可能出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)。在臨床工作中，應(yīng)取其所長(zhǎng)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)治療糖尿病腎病既可發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)，又可借助現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的診治手段及方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，同時(shí)兼顧現(xiàn)代前沿用藥，對(duì)探索糖尿病腎病內(nèi)在變化規(guī)律上具有廣闊發(fā)展前景。故對(duì)于糖尿病腎病的治療研究及預(yù)后具有重要的臨床向?qū)ё饔?，值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2021-11-01編輯：劉斌）

作者簡(jiǎn)介：馮顯（1995-），男，漢族，本科，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)（全科醫(yī)生）。E-mial：1142131535@qq.com