劉暢 王倩

摘要：目的 探討基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的管理模式對降低護士無創(chuàng)正壓通氣使用缺陷率的應(yīng)用效果。方法? 本研究對象均為科室在職護士，實施 FMEA 管理前的 2020年7～10月設(shè)置為對照階段，將實施 FMEA管理后的 2020年 11月～2021年2月設(shè)置為觀察階段，比較實施FMEA管理前后護士的CPAP理論技能知識掌握程度和無創(chuàng)正壓通氣使用缺陷率。結(jié)果? 實施FMEA管理后護士的CPAP理論技能知識掌握程度較實施前提高，考核合格率由培訓(xùn)前的46%上升到培訓(xùn)后的92%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實施FMEA管理后，護士使用CPAP的各項缺陷率均較實施前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 使用FMEA管理模式可有效提高護士CPAP理論知識掌握水平，降低護士CPAP使用缺陷率，提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣;失效模式與效應(yīng)分析;護理管理

正常的呼吸是通過機體肺泡和氣道口產(chǎn)生的主動性負(fù)壓力差和被動性正壓力差而完成的。無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式。CPAP的工作原理是通過自主通氣中的吸氣動作，使患者胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，肺部被動擴張，增強氣道負(fù)壓，進而出現(xiàn)肺泡，在氣道口和肺泡兩者產(chǎn)生壓力差時完成吸氣動作;吸氣時，患者會出現(xiàn)胸廓和肺部的彈性回縮，產(chǎn)生壓力差時完成呼氣。CPAP無需建立有創(chuàng)人工氣道，患者痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，目前已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)[1～2]。但其護理流程繁瑣且復(fù)雜，護士不容易掌握每一個工作要點，在工作中容易出現(xiàn)缺陷[3]。FMEA 是一種新型的風(fēng)險管理模式，可對管理問題發(fā)生的原因進行有效評估，對失效原因予以解決[4]。本研究為探討 FMEA 管理模式對降低護士使用CPAP的缺陷率的效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均為科室在職護士，將實施 FMEA 管理前的 2020年7～10月設(shè)置為對照階段，實施 FMEA管理后的 2020年 11月～2021年2月設(shè)置為觀察階段，年齡24～51歲，平均年齡（33.33±5.79）歲;高級職稱1人（3.8%）、中級職稱6人（23%）、初級職稱19人（73%）。所納入護士均對本研究知情同意。

1.2 方法

本科室自 2020年11月開始引入FMEA管理模式對護士使用CPAP進行管理，具體如下。

（1）確定主題：通過Checklist查檢表[5]，分別從通氣前、通氣中、撤機前三個方面對護士使用CPAP的缺陷率進行現(xiàn)狀調(diào)查，共獲得項目總數(shù)1768項。其中，發(fā)生缺陷206項，缺陷率12.2%。由此擬定主題為"降低護士無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣使用缺陷率"。

（2）組建團隊：選擇職稱中級以上、護齡至少10年以上、有護理管理和項目管理經(jīng)驗、熟練掌握CPAP的護理骨干作為團隊成員。其中，小組組長1名、聯(lián)絡(luò)員1名、成員5名，并對其進行FMEA專業(yè)化培訓(xùn)。同時建立工作組成員及聯(lián)絡(luò)員相關(guān)信息共享與交流平臺（微信群）。

（3）規(guī)范操作流程：在引入 FMEA 管理模式前，對科室護士使用CPAP相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，顯示發(fā)生率最高的前六位缺陷項目分別是未評估有無禁忌癥、未觀察患者壓力值是否在設(shè)定值、未告知患者家屬通氣中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、未觀察不良反應(yīng)漏氣、未指導(dǎo)患者呼吸康復(fù)相關(guān)知識、未觀察患者皮膚情況。由團隊成員就以上缺陷項目進行討論，制定了無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，利用簡單的圖形和簡明的文字，使整個操作流程更加直觀化、規(guī)范化。

（4）明確失效模式及原因：每月進行數(shù)據(jù)收集，包括從上機前、上機中、脫機前對患者評估、健康教育、患者溝通等環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的問題，并進行分析。定期召開核心成員動員大會，部署項目管理工作，定時召開小組成員會議，圍繞"問題"提出方案，采取針對性的改進措施，并研究問題改進的適宜性及有效性。總結(jié)出護士使用CPAP的缺陷率有人、方法、制度流程三方面的原因：①在人方面，護士理論知識缺乏、管理者培訓(xùn)考核力度不夠、患者家屬缺乏照護知識。②在方法方面，無規(guī)范操作流程、病情觀察不到位、無針對性的宣教。③在制度流程方面，培訓(xùn)內(nèi)容及形式針對性不強。

（5）計算危機值：根據(jù)2020年7～10月護士使用CPAP的缺陷發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、不易被發(fā)現(xiàn)程度進行記分，單項分值1～10分，總分為三項分值乘積。危機值總分越高，說明缺陷發(fā)生風(fēng)險越高。

（6）制定改進措施：①依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查及理論考核結(jié)果，結(jié)合“布魯姆教學(xué)目標(biāo)分類理論”，制定CPAP分層次培訓(xùn)方案。培訓(xùn)的內(nèi)容主要參考《兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》，根據(jù)危急值的分值，加強禁忌癥的評估、壓力設(shè)定值的觀察、通氣過程中的不良反應(yīng)、漏氣的觀察、呼吸康復(fù)相關(guān)知識、皮膚保護敷料[6]的使用培訓(xùn)，從而強化護士CPAP理論知識，將容易出現(xiàn)缺陷項目制成溫馨提示卡，粘貼于CPAP儀器設(shè)備上，以提醒護理人員及患者家屬，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。②理論培訓(xùn)后，利用“必?fù)瘛避浖θ剖易o理人員進行理論考核，以了解護士對CPAP技術(shù)理論知識的掌握程度。針對考試不合格的人員再進行重點培訓(xùn)，并參加補考直至合格為止。③科室技能組錄制CPAP的操作標(biāo)準(zhǔn)視頻，并將其制作成微信二維碼粘貼于儀器上[7]，供護士隨時掃描觀看學(xué)習(xí)，使操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。④在科室積極開展CPAP工作坊，以問題為導(dǎo)向，模擬工作情景，讓各層級護士都積極參與其中，切實掌握正確使用持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的各項護理要點，從而提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全[8]。⑤醫(yī)護共同參與無創(chuàng)正壓通氣治療，在使用過程中對于病情的評估、參數(shù)的調(diào)節(jié)及家屬的宣教，做到醫(yī)護一體化、同質(zhì)化，同時相互提醒。在使用CPAP的過程中如發(fā)生并發(fā)癥等特殊情況，責(zé)任護士應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，醫(yī)生和護士加強溝通協(xié)作，共同解決問題，從而降低患者CPAP的風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實施FMEA管理前后護士的CPAP使用缺陷率;（2）實施FMEA管理前后護士CPAP的理論技能知識考核合格率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用相關(guān)樣本卡方（χ2）檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 實施FMEA管理前后護士CPAP使用缺陷率比較

實施FMEA管理后，護士的各項缺陷發(fā)生率均較實施前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 實施FMEA管理前后護士考核合格率比較

考核合格率由培訓(xùn)前的46%上升到培訓(xùn)后的92%，上升率達(dá)55%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

CPAP可為急危重病人提供呼吸支持，延長其生命期限，逐漸成為臨床救治不可缺少的醫(yī)療器械。伴隨CPAP治療領(lǐng)域的擴展，臨床醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)基本知識和操作方法尤為重要。其中，護士在CPAP治療過程中起著無可替代的作用，在治療過程中需要對患者進行指導(dǎo)，并配合醫(yī)師操作，才會取得良好的治療效果。但在實際應(yīng)用當(dāng)中，由于操作過程復(fù)雜繁瑣，護士不容易掌握到每一個工作要點，以至于在使用CPAP過程中存在較多不足，因此需加強對護士使用CPAP的管理。FMEA 是一種以"前瞻性評估風(fēng)險"為特點的新型風(fēng)險管理模式，其管理流程規(guī)范統(tǒng)一，分為確定主題、組建團隊、規(guī)范操作流程、明確失效模式及原因、計算危機值、制定改進措施這6個步驟。通過確定主題和組建團隊，可明確管理目標(biāo)及管理團隊的職能范圍;通過規(guī)范操作流程、明確失效模式及原因、計算危機值可明確潛在風(fēng)險與隱患，從而針對性地實施改進措施以消除風(fēng)險和解決隱患[9]。本科室自2020年11月起針對護士使用CPAP實施 FMEA管理以來，通過明確潛在失效模式及原因，規(guī)范護理操作流程，培養(yǎng)了護士的風(fēng)險意識，增強其應(yīng)對問題和解決問題能力，有效降低了發(fā)生缺陷的風(fēng)險[10]。

本研究結(jié)果顯示，實施FMEA管理后護士CPAP理論技能知識掌握程度較實施前明顯提高，而使用CPAP的缺陷發(fā)生率較實施前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明 FMEA管理模式可提高護士對CPAP理論技能知識掌握程度，減少其缺陷的發(fā)生。

綜上所述，基于FMEA的管理模式能提高護士對CPAP理論知識和操作技能的掌握水平，有效降低護士使用CPAP的缺陷率，確保通氣效果，保證醫(yī)療安全。

參考文獻

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