田麗偉　江張勝　董婷

【摘 要】文章總結董婷教授運用“井卦”理論使用六味地黃丸治療阿爾茨海默病的臨床經驗。通過對《易經》的深入學習，以及臨床跟師學習、中醫(yī)典籍閱讀、案例分析，探究董婷教授對阿爾茨海默病的認識，使用六味地黃丸治療該病的理論依據及臨床效果，總結其學術思想與臨證經驗，分析其驗案以佐證。董婷教授認為阿爾茨海默病的根本病機在于肝腎陰虛而導致的髓減腦消，神機失用，臨床治療時應以補益肝腎、填精益髓為主，在此基礎上輔以補益氣血、消痰化瘀、疏肝理氣等治療，臨床療效良好。董婷教授對阿爾茨海默病的中醫(yī)認識觀點獨到、療效顯著，有一定的臨床借鑒意義。

【關鍵詞】阿爾茨海默病;井卦;六味地黃丸

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）15-0077-03

On the Treatment of Alzheimer's Disease with Liu Wei Di Huang Wan from the “Jing Gua”

TIAN Liwei¹JIANG Zhangsheng¹DONG Ting^2*

1.Graduate School of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China

Abstract：To summarize Professor Dong Ting's clinical experience in treating Alzheimer's disease with Liuwei Dihuang Pill using the theory of “Jing Gua”.Through in-depth study of the Book of Yijing， clinical learning from teachers， reading traditional Chinese medicine books， and case analysis by her tutor， this paper explored Professor Dong Ting's understanding of Alzheimer's disease， the theoretical basis and clinical effect of Liuwei Dihuang Pill in treating the disease， summarized her academic thoughts and clinical experience， and analyzed her case test to support the evidence.Professor Dong Ting believes that the fundamental pathogenesis of Alzheimer's disease is the decrease of the spinal cord and the brain caused by deficiency of liver and kidney， and the loss of the use of the psychic mechanism. In clinical treatment， the main treatment should be tonifying the liver and kidney and filling the thin spinal cord， on this basis， the treatment should be supplemented by tonifying qi and blood， eliminating phlegm and removing blood stasis， dredging the liver and regulating qi， which has a good clinical effect.Therefore， Professor Dong Ting's traditional Chinese medicine understanding of Alzheimer's disease is unique and effective， which has certain reference significance.

Key words：Alzheimer's Disease; Jing Gua; Liuwei Dihuang Pill

阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD）主要以逐漸加重的認知障礙為特征，從而降低老年人日常生活質量的一種中樞神經系統(tǒng)退行性疾病。隨著世界人口老齡化進程的加劇，AD對人們的生活、家庭、經濟和社會的危害越來越嚴重^[1]。國內外流行病學研究發(fā)現(xiàn)AD的發(fā)病情況并不樂觀，其中年齡在50歲及以上的人有2.76%的概率患有AD，且女性的患病率遠高于男性^[2-3]，其所帶來的醫(yī)療負擔，遠遠超過醫(yī)療系統(tǒng)的負擔。由于大部分藥物無法滲透血腦屏障直接到達病灶^[4]和缺乏針對多種病理部位的特異性治療，因此該病在生物醫(yī)學方面面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中西醫(yī)結合診治AD的方法也層出不窮，新技術和手段逐步開始介入AD的診斷和治療，在臨床上也取得了一定療效，一定程度上延緩了AD病程的進展，從而進一步提高了AD患者的生活和生存質量^[5]。隨著對《易經》的深入學習，董婷教授發(fā)現(xiàn)《易經》的“井卦”理論與從肝腎陰虧論治AD的思路有一定的相關性，并且在此理論基礎上組方用藥治療AD，通常能獲得較為理想的臨床療效。

1 井養(yǎng)而不窮也

“井卦”是由巽木和坎水組合而成的異卦，巽木生機蓬勃，得坎水而扶搖直上，干枯的巽木可得盈滿坎水灌溉，枯竭的坎水可得茂盛的巽木資養(yǎng)，相互為養(yǎng)，互相為用，共同生長，生而不竭，故曰“井養(yǎng)而不窮也”^[6]。自古“醫(yī)”與“易”相互結合，《易經》是我國古代哲學理論集大成者，中醫(yī)是該哲學理論系統(tǒng)中一種特殊的哲學形態(tài)，即是“易”的一部分，分化到“五行、藏象學說”，及巽屬木，主東方，與肝相應，肝為陰中之陽;坎屬水，主北方，與腎相應，腎為陰中之陰。肝主調達，肝氣向上，腎主納氣，腎氣向下，一上一下，陰陽相對，維持氣在機體內的正常運轉。肝木得腎水而蓬勃生長，腎水得肝木運化而源源不竭，腎中“少火生氣”，推動機體生理功能的正常運行，維持機體機能。肝為“剛臟”，其特性為體陰而用陽，故曰“陽常有余，陰常不足”，腎寒上蓄肝陰，陰陽制約，防止肝陽過亢。肝血過度耗傷促使腎精不足，也可相互耗損，從而導致精血兩虧，出現(xiàn)腰膝酸軟等一系列的臨床表現(xiàn)?！案文I同源”理論起源于《黃帝內經》^[7]，是“藏象學說”的重要組成部分，經李東垣、李中梓、朱丹溪等各位醫(yī)家的不斷完善，于明朝逐步形成理論體系。就“三焦理論”來說，肝腎同屬于下焦，其主要表現(xiàn)在精血、藏泄、陰陽等方面，肝血充足能資養(yǎng)腎精，腎藏五臟六腑之精，可化血藏于肝;腎中精氣盛則女子天癸至，男子精氣溢瀉，肝氣疏泄則促經、固精;腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎陽溫煦肝經，防止寒凝肝脈。在《醫(yī)林改錯》《醫(yī)學心悟》與《醫(yī)方集解》均著重敘述腎在老年記性中的重要作用，其認為老年腎虛，髓海不得其充，故而成呆病。

2 典型醫(yī)案

葛某，女，70歲，2021年1月9日就診，主訴：記憶力下降2年余?，F(xiàn)病史：患者近2年以來無明顯誘因下出現(xiàn)漸進性記憶力下降、反應遲鈍、智能減退，就診于當?shù)啬翅t(yī)院，診斷為“AD”，予以“阿司匹林 0.1g 一天1次、阿托伐他汀 10mg 一天1次、尼莫酮 1粒 一天2次、艾迪苯醌 30mg 一天3次”口服藥物治療1年余，癥狀未見好轉，且后病情逐漸加重，現(xiàn)患者記憶力下降嚴重，表現(xiàn)為經常忘記如何服用藥物，吃過的飯會忘記，偶爾會出現(xiàn)忘記路的情況，嚴重影響日常生活及社交活動。素有腰膝酸軟，情緒易激惹，晚夜間盜汗，納谷不香，入睡困難，睡后易醒，夜夢多，小便短赤，大便尚調，1～2次/天。查體：神志清楚，言語尚清晰，表情淡漠，反應遲鈍，記憶力、計算力減退，雙瞳孔等圓，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（++），雙手快復輪替動作、指鼻及跟膝脛試驗尚穩(wěn)準，閉目難立征（-），雙側病理征未引出，MMSE及MoCa評分不能配合，舌淡紅，苔薄，脈細數(shù)。既往史：2018年4月于外院行“肱骨骨折內定術”，否認高血壓病、2型糖尿病、腦出血、腦梗死等相關病史。輔助檢查：顱腦MRI提示：1、腔隙性腦梗死;2、海馬輕度萎縮。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆?。ǜ文I陰虛證），治法補益肝腎，益精填髓。方藥以六味地黃湯加減：熟地黃20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，山藥15g，酒萸肉20g，茯苓15g，桑寄生15g，益智仁20g，炒雞內金15g，薏苡仁30g，炒枳殼10g，丹參20g，鉤藤15g，淡豆豉15g，梔子10g，木香10g，香附10g，炙甘草5g。水煎服，日1劑，早晚兩次分服（14劑），囑患者家屬，多給與患者陪伴，積極培養(yǎng)或重拾患者的業(yè)余興趣愛好，適當在家人陪護下增加戶外活動，適當鍛煉計算、記憶等相關認知功能。

2021年1月25日二診：患者情緒情況較前穩(wěn)定，腰膝酸軟的情況較前減輕，但仍有盜汗，夜寐情況較前好轉，患者家屬代訴近期未再出現(xiàn)不認路，走失的情況?？紤]原方有效，便不更方，上方去枳殼、炒雞內金、薏苡仁，加用黃精15g、酸棗仁15g以增強益精填髓、助眠的效用。

按：患者為老年女性，緩慢起病，病程遷延日久，記憶力呈漸進性下降，辨病為“癡呆病”，患者素有腰膝酸軟，站立行走不能走遠的情況，日常情緒不穩(wěn)定，易激惹，時有盜汗，納差，入睡困難，易醒，醒后難以立刻入睡，小便短赤，大便尚調，辨證為“肝腎陰虛”。患者年老體虛，天癸竭，肝血空，肝陰不能資養(yǎng)腎精，腎精乏源。腎精匱乏，則不能上通心脈，心血不充，不能舍神，神無所屬，浮于脈外，癥可見迷惑善忘。肝木為腎水之子臟，腎水為肝木之母臟，本例患者應為“母病及子”，母虛致子虛，及腎虛先發(fā)，病久累及肝虛，病起肝血滋養(yǎng)腎陰。因此患者處于病程早期時往往記憶力減退不明顯，臨床癥狀較少，難以引起重視，到病程后期，肝血虧虛不能滋養(yǎng)腎陰致肝腎虧虛時，患者的記憶力減退較早期明顯下降，此時我們干預該病時則應采用肝腎共補的原則，從而在一定程度上補益肝腎，填精益髓，延緩AD患者病情的進展。并且患者顱腦MRI提示顱腦退行性改變，海馬萎縮，“腎主骨，生髓”，髓生于腎而通于腦，“腦為髓?！保黛`機記性，腎虛不能生髓，則腦髓難以充養(yǎng)，髓?？仗摚祆`機失用。本次組方用藥董婷教授根據“井卦”理論，依據“井養(yǎng)而不窮也”，結合“肝腎同源”學說，以六味地黃丸化裁，以“滋陰補腎、填精益髓”之熟地黃為君藥，以山萸肉、山藥為臣藥，共奏補益肝腎之陰，固精、澀精之效，本次組方共補肝脾腎三陰，以補腎陰為主，輔以行氣利濕，健脾開胃。

3 小結

AD是以年齡依賴性記憶喪失和多種認知功能障礙為臨床表現(xiàn)的中樞神經系統(tǒng)退行性疾病，是一種臨床最為常見的癡呆類型。AD的進展可引發(fā)其他的病癥包括精神病、睡眠障礙、癲癇和抑郁癥等，且伴有高膽固醇血癥、高血壓、動脈粥樣硬化和糖尿病的老年人群，患病風險會增加。因此更好地了解這些疾病的共同特征及對AD發(fā)病機制的影響，能有助于采用有效藥物控制疾病進展。中醫(yī)將AD歸類于“善忘、文癡”等病癥類，認為該病的病位歸屬于腦，與心、肝、脾、腎等重要臟器關系密切，認為腎虛貫穿該病的始終^[8]。大數(shù)據研究顯示陰虛是AD患者的一種共性中醫(yī)體質^[9]，根據《黃帝內經》提及 “治未病”的理論基礎，中醫(yī)認為該病早期預防的意義遠遠高于治療。老年人群應注重業(yè)余興趣的培養(yǎng)，積極參與家庭及社區(qū)組織的活動，適當承擔力所能及的家務勞動，多與人進行交流，時刻保持心情舒暢，適當?shù)膽敉忮憻?，增強體能。不同中醫(yī)體質的老年人群還可以在醫(yī)師的指導下，在日常飲食生活中，根據體質不同而制定飲食食譜，選擇不同的食物，調整飲食結構。

AD患者晚期的臨床表現(xiàn)以肝腎兩虛最為突出，目前臨床治療多從補益腎精為切入點^[10-11]，而忽略了腎虛及肝的發(fā)生，在一定程度上延誤本病的治療。“井泥不食，舊井無禽”，肝腎虧虛，肝氣不能調達，失于疏泄，則心血運行不暢，心血不足，心神不明致情志失和，心神不寧，血虛不能藏神，而出現(xiàn)健忘，認知能力下降。腎精不寧生神，精神過用，則年未老而衰。因此在治療本病時要以補益肝腎為主，肝腎之精難以充養(yǎng)，則會出現(xiàn)“井渫不食”，即不注重補益肝腎，只一味根據標實而化痰、消瘀或疏肝理氣等難以達到理想的效果。所以在診治AD的時候應注意補益肝腎為主，肝腎之精血得到滋養(yǎng)，即“井甃”，則余臟之精得充，即“井冽，寒泉食”，腦髓得養(yǎng)，靈機得用，此乃“井養(yǎng)而不窮也”。經過對《易經》的反復研讀，在診斷AD時，董婷教授聯(lián)系“井卦”理論，認為老年人群機體的生理功能逐漸減退不僅是單一腎臟的病癥，而是以肝腎為主，五臟皆衰。故在臨床辨證論治時應將患者的年齡與體質相結合，以及疾病的進展特點綜合考慮后再行組方運藥，以六味地黃丸為底方化裁。

六味地黃丸首次記載于北宋兒科圣手錢乙的《小兒藥證直訣》，由熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮六味藥組合而成，主要功效是補益肝腎之陰。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學^[12]表明AD的發(fā)病與氧化應激水平的提高存在密切聯(lián)系，目前針對AD治療新藥物的研究熱點之一就是降低機體的氧化應激水平，從而延緩AD臨床癥狀的進展，在一定程度上緩解患者的臨床癥狀?，F(xiàn)代臨床藥理學研究^[13]顯示，六味地黃丸可以通過調節(jié)免疫機制以降低氧化應激水平，從而在一定程度上起到延緩大腦衰老的作用。此外，郭航等^[14]采用六味地黃丸與AD的網絡藥理學分析，結果表明六味地黃丸可以通過多個靶點對AD進行干預?，F(xiàn)代醫(yī)學模式強調藥物加非藥物的治療方案結合的新型治療方式，部分記憶門診已經逐步開始對AD患者開展單純的認知刺激療法，但臨床應答率較低^[15]，效果不顯著。而黃穎等^[16]研究表明在適當增加對患者進行智能訓練的同時，針對肝腎陰虛的患者加用六味地黃丸，可以提高臨床治療效果。故臨床診療AD時，董婷教授以“井卦”理論為辨證基礎，根據不同人群的體質和特點，結合患者自身情況，在六味地黃丸的組方上靈活運用，以達到更好的治療效果。

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（收稿日期：2021-12-09 編輯：徐 雯）