凌晶 宋雄峰 董家琪

（德陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 德陽 618000）

直腸癌（rectal cancer）是我國胃腸道腫瘤中較為常見的惡性腫瘤，對(duì)我國人群的身體健康、生命安全都有極大的威脅[1-2]。目前，外科手術(shù)切除腫瘤是最常見的直腸癌根治辦法[3]。本研究比較了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響，旨在為直腸癌手術(shù)獲得良好預(yù)后提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年1月在德陽市人民醫(yī)院確診為直腸癌患者共50例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（25例）和對(duì)照組（25例）；觀察組男14例，女11例，年齡41～55歲，平均年齡（47.51±17.11）歲；對(duì)照組男15例，女10例，年齡42～56歲，平均年齡（48.48±16.58）歲；兩組患者一般資料具有可比性?；颊邔?duì)本試驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為直腸癌患者，且選擇在我院進(jìn)行保肛手術(shù)者。②腫瘤直徑小于5 cm或腫瘤小于1/2肛周者。③無肛腸壞死或肝腎功能不全者。④無凝血功能障礙或全身感染性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過其他開腹手術(shù)還未完全復(fù)原者。②具有先天性腸道發(fā)育不良或腸道功能不全者。③有因其他疾病引起胃腸道功能不全者。④術(shù)后未遵醫(yī)囑來我院復(fù)查者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 患者取“人”字位擺法，即患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，將兩腿置于活動(dòng)腿板平行外展30°，兩下肢夾角呈60°。按照全身麻醉要求，從靜脈推送麻醉藥。待麻醉起作用后，消毒鋪巾，在直腸和乙狀結(jié)腸處切口，隨后將腹腔鏡放入，在光源引導(dǎo)下自下而上依次完成近端直腸游離離斷、腸系膜下血管結(jié)扎、乙狀結(jié)腸游離離斷、結(jié)直腸吻合，最后將直腸癌腫瘤切除，之后用電凝法止血，沖洗腹腔，縫合切口。

1.3.2 傳統(tǒng)開腹術(shù) 患者體位同經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，按照全身麻醉要求麻醉后消毒鋪巾，在下腹段作20 cm左右切口，將腹壁、腹膜等組織層層切口，讓腫瘤位置顯露，與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)相同，自下而上依次完成近端直腸游離離斷、腸系膜下血管結(jié)扎、乙狀結(jié)腸游離離斷、結(jié)直腸吻合，最后將腫瘤摘除下來再層層縫合。手術(shù)全程注意患者的生命體征，一旦出現(xiàn)狀況立即停止手術(shù)，實(shí)施搶救。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間，術(shù)中和術(shù)后出血量以及住院時(shí)間），術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況（腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間）、生存狀態(tài)和滿意度。術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36評(píng)分法[4]，評(píng)估兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量變化，總分為100分，評(píng)分低則生活質(zhì)量差。術(shù)后滿意度：院自制患者手術(shù)后滿意度評(píng)估表評(píng)估。該量表包括疼痛情況、術(shù)后瘢痕美觀度、舒適度3個(gè)維度，每個(gè)維度滿分10分，分?jǐn)?shù)與患者滿意度呈正比。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行12個(gè)月跟蹤隨訪，分別記錄術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的滿意度指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率包括切口愈合不良、腹腔炎癥、腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0系統(tǒng)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，（±s）表示計(jì)量資料，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后出血量略低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較 術(shù)前觀察組患者的軀體疼痛和健康狀況的SF-36評(píng)分略高于對(duì)照組，精神狀態(tài)的SF-36評(píng)分略低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者的軀體疼痛、精神狀態(tài)、健康狀況的SF-36評(píng)分都顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較（分，±s）

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較 觀察組在術(shù)后3、6、12個(gè)月的術(shù)后瘢痕美觀度都略高于對(duì)照組；術(shù)后3、6個(gè)月疼痛略低于對(duì)照組，而在術(shù)后12個(gè)月疼痛情況略高于對(duì)照組；舒適度在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月都略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組都隨著時(shí)間延長(zhǎng)，滿意度各項(xiàng)指標(biāo)都隨之上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。2.5 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者在術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥狀，觀察組患者切口愈合不良、腹腔炎癥和腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

研究顯示[5]，直腸癌手術(shù)治愈率很高，臨床上目前以外科手術(shù)為主，化療或其他療法為輔助療法。傳統(tǒng)直腸癌根治手術(shù)通常需要對(duì)患者腫瘤根部血管進(jìn)行結(jié)扎處理，大多數(shù)情況下需要切除部分腸道，因此對(duì)患者腸道的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)有一定損傷[6]。術(shù)后并發(fā)癥如傷口愈合不良、腸梗阻等，與手術(shù)過程密切相關(guān)。另外，一些患者在心理上容易產(chǎn)生焦慮情緒，從而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐慌或抵觸[7-8]。本研究比較了NOTES手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，其中包括精神狀態(tài)評(píng)分。結(jié)果顯示，兩組在術(shù)前精神狀態(tài)無明顯差異，而術(shù)后NOTES手術(shù)在精神狀態(tài)上明顯好于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，提示NOTES手術(shù)對(duì)患者術(shù)后精神狀態(tài)具有改善作用。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于會(huì)對(duì)直腸系膜產(chǎn)生嚴(yán)重的機(jī)械性損傷，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。而NOTES手術(shù)雖被證實(shí)也會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，但相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要顯著減少[9-11]。比較本研究中手術(shù)指標(biāo)來看，NOTES手術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量，減小手術(shù)過程的創(chuàng)傷，且NOTES手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間都明顯縮短，提示NOTES手術(shù)過程對(duì)患者的傷害更小、術(shù)后恢復(fù)更快。有研究認(rèn)為，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在預(yù)后上優(yōu)勢(shì)更明顯[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，這些結(jié)果進(jìn)一步提示NOTES對(duì)直腸癌患者胃腸道功能的影響更小。從本研究中SF-36評(píng)分來看，觀察組在術(shù)后的評(píng)分都比對(duì)照組都要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果提示患者生活質(zhì)量更好，這可能與NOTES手術(shù)術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更低有關(guān)。從兩組滿意度指標(biāo)比較來看，觀察組在術(shù)后3、6、12個(gè)月術(shù)后瘢痕美觀度和舒適度都略高于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月疼痛略低于對(duì)照組，而在術(shù)后12個(gè)月疼痛情況略高于對(duì)照組；舒適度在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均略低于對(duì)照組（P＞0.05），且兩組滿意度各項(xiàng)指標(biāo)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增大，提示NOTE手術(shù)在預(yù)后表現(xiàn)上比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更好。從并發(fā)癥發(fā)生角度來看，對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，略高于觀察組的12.00%，表明本研究中NOTES術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹術(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與隨訪時(shí)間不足有關(guān)，或與本試驗(yàn)樣本數(shù)量不夠有關(guān)。研究證實(shí)[13]，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)由于操作全程可不接觸腹膜和臟器，在手術(shù)操作上比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更簡(jiǎn)便，發(fā)生腸梗阻和腸粘連的概率也更低。

綜上所述，NOTES對(duì)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響更小，手術(shù)滿意度更高，手術(shù)預(yù)后表現(xiàn)更好，因此臨床上應(yīng)用價(jià)值更高。