鄧琳琳

（本溪市中心醫(yī)院普外第三病區(qū)，遼寧 本溪 117000）

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增多趨勢(shì)。目前，臨床多予以乳腺癌患者手術(shù)切除治療，同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃、活檢等，再輔以術(shù)后化療、放療等治療[1]。乳腺癌術(shù)后易伴發(fā)淋巴水腫，而淋巴水腫為終身性疾病，可嚴(yán)重影響患者的身心健康，增加患者心理與經(jīng)濟(jì)壓力，目前已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。淋巴水腫重在預(yù)防，即在掌握淋巴水腫相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上采取適當(dāng)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)降低鍛煉等可有效減輕乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫癥狀。因此，掌握淋巴水腫知識(shí)并對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素、行為等予以有效預(yù)防護(hù)理可在一定程度上降低淋巴水腫發(fā)生概率?；诖?，本研究主要對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)因素予以分析，據(jù)此制定合理的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2018年2月至2021年2月接收的乳腺癌手術(shù)患者中選取166例開展本次研究?；颊吣挲g25～79歲，平均（53.88±7.51）歲；手術(shù)類型：77例全乳切除，89例部分切除；發(fā)病部位：86例左側(cè)，80例右側(cè)；TNM分期：73例Ⅰ期，63例Ⅱ期，30例Ⅲ期；18例存在乳腺病史，9例存在乳腺癌家族史。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；均為原發(fā)性乳腺癌；均為單側(cè)乳腺癌；均知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清；理解、表達(dá)能力障礙；臨床資料不完整；伴發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。淮嬖诨贾鈧?、手術(shù)史；其他原因所致淋巴水腫；男性乳腺癌。

1.2 方法 予以166例患者相關(guān)情況調(diào)查，并按照是否并發(fā)淋巴水腫分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，分析乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，據(jù)此制定護(hù)理措施。

1.2.1 調(diào)查方法 經(jīng)門診復(fù)查、隨訪（電話或上門，1次/個(gè)月）等對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查，經(jīng)由本次調(diào)查培訓(xùn)后的護(hù)理人員測(cè)量患者雙上肢臂圍，并計(jì)算差值，再經(jīng)查閱病歷資料，對(duì)術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的相關(guān)因素予以統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般人口學(xué)與疾病資料：包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、文化程度、切口類型、預(yù)防措施、疾病認(rèn)知度、確診時(shí)月經(jīng)情況、其他相關(guān)并發(fā)癥、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別與數(shù)目、術(shù)后放療。其中預(yù)防措施以“淋巴水腫預(yù)防行為指南”內(nèi)相關(guān)內(nèi)容為參考，共含18項(xiàng)內(nèi)容，若符合項(xiàng)在17項(xiàng)及以上則為預(yù)防良好。疾病認(rèn)知度經(jīng)由本次研究專門制定的“乳腺癌術(shù)后知識(shí)問卷”統(tǒng)計(jì)，內(nèi)含多項(xiàng)內(nèi)容?？偡?0分，分值在16分及以上則為認(rèn)知良好。其他相關(guān)并發(fā)癥包括血清腫、皮下積液、感染等。②淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月，患者自訴上肢存在酸痛、沉重等情況，肢體腫脹，經(jīng)坐位、平臥位下予以患者同一卷尺雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、腋窩上10 cm周長(zhǎng)測(cè)量，周長(zhǎng)差在2 cm及以上即為淋巴水腫。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、BMI、文化程度、切口類型、預(yù)防措施、疾病認(rèn)知度、確診時(shí)月經(jīng)情況、其他相關(guān)并發(fā)癥、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別與數(shù)目、術(shù)后放療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫患者單因素分析 試驗(yàn)組：年齡，32例低于60歲，7例60歲及以上；BMI，28例低于24 kg/m2，11例24 kg/m2及以上；切口類型，8例縱切口，23例橫切口，8例斜切口；預(yù)防措施，15例良好，24例不佳；疾病認(rèn)知度，13例良好，26例不佳；確診時(shí)月經(jīng)情況：14例絕經(jīng)前，25例絕經(jīng)后；其他相關(guān)并發(fā)癥（種），36例無(wú)，3例1種，0例2種及以上；腫瘤象限，18例外上，9例外下，7例內(nèi)上，3例內(nèi)下，2例乳暈區(qū)；淋巴結(jié)清掃級(jí)別，1例Ⅰ級(jí)，14例Ⅱ級(jí)，24例Ⅲ級(jí)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目，5例低于10個(gè)，26例10～20個(gè)，8例20個(gè)以上；術(shù)后放療：10例有，29例無(wú)。對(duì)照組：年齡，104例低于60歲，23例60歲及以上；BMI，122例低于24 kg/m2，5例24 kg/m2及以上；切口類型，13例縱切口，102例橫切口，12例斜切口；預(yù)防措施，118例良好，9例不佳；疾病認(rèn)知度，115例良好，12例不佳；確診時(shí)月經(jīng)情況，44例絕經(jīng)前，83例絕經(jīng)后；其他相關(guān)并發(fā)癥（種），117例無(wú)，8例1種，2例2種及以上；腫瘤象限，28例外上，43例外下，39例內(nèi)上，13例內(nèi)下，4例乳暈區(qū)；淋巴結(jié)清掃級(jí)別，3例Ⅰ級(jí)，57例Ⅱ級(jí)，67例Ⅲ級(jí)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目，36例低于10個(gè)，82例10～20個(gè)，9例20個(gè)以上；術(shù)后放療，2例有，125例無(wú)。經(jīng)單因素分析可見，乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的相關(guān)因素是BMI、文化程度、預(yù)防措施、淋巴結(jié)清掃級(jí)別與數(shù)目、疾病認(rèn)知度、腫瘤象限、術(shù)后放療、切口類型（P＜0.05）。

2.2 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫患者多因素logistic回歸分析 經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的高危因素是手術(shù)切口、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知度、術(shù)后放療與預(yù)防措施不佳（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，每年發(fā)病人數(shù)已超100萬(wàn)人。乳腺癌術(shù)后較易并發(fā)淋巴水腫，即乳腺癌術(shù)后淋巴管受侵犯致使淋巴管內(nèi)高蛋白淋巴液回流阻斷，致使淋巴液聚集、組織增生從而纖維化引發(fā)上肢、腋窩腫脹的情況。淋巴水腫可使患者出現(xiàn)上肢發(fā)病部位疼痛、腫脹、功能障礙等情況，并對(duì)患者的情緒造成嚴(yán)重影響，甚至對(duì)患者正常生活等造成影響，從而對(duì)患者術(shù)后預(yù)后效果等造成影響，因此臨床需予以高度重視。

3.1 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)病機(jī)制 乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴大面積清掃可使上肢淋巴回流通路受阻，無(wú)法建立側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)上肢淋巴無(wú)法充分引流，從而使組織液內(nèi)蛋白濃度、濾過壓升高，且血漿蛋白的下降可降低膠體滲透壓，升高毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而導(dǎo)致組織液內(nèi)蛋白質(zhì)無(wú)法清除，從而升高組織液內(nèi)蛋白濃度，降低血漿膠體滲透壓，增加毛細(xì)血管液體流出量，最終引發(fā)淋巴水腫。此外，蛋白質(zhì)濃度升高在使液體滲透至組織液外，還可使患側(cè)上肢組織纖維化加快、炎性反應(yīng)加速，并引發(fā)繼發(fā)感染，從而使炎細(xì)胞浸潤(rùn)而導(dǎo)致淋巴水腫加重。

3.2 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)因素 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的影響因素較多，包括手術(shù)切口類型、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知度、術(shù)后放療與預(yù)防措施等[3-6]。分析原因?yàn)椋孩僭谑中g(shù)切口方面，相比橫切口，縱切或斜切可延長(zhǎng)上臂傾斜情況，術(shù)后瘢痕張力更大，更易引發(fā)淋巴回流障礙，從而引發(fā)淋巴水腫。②在術(shù)后放療方面，放療可破壞放療區(qū)域正常小血管與淋巴管，不利于新生淋巴管的形成，較易使淋巴液積聚纖維化，從而引發(fā)淋巴回流障礙，導(dǎo)致淋巴水腫。③在腫瘤象限方面，受解剖因素的影響，位于內(nèi)側(cè)象限的病灶若無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后需行乳內(nèi)淋巴結(jié)放療，而外上象限腫瘤病灶可增加腋窩淋巴結(jié)放療頻率，從而引發(fā)淋巴水腫。④在淋巴結(jié)清掃級(jí)別方面，Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)清掃患者手術(shù)范圍相較其他2級(jí)別范圍更大，更易影響頭靜脈走形一致的淋巴管，從而引發(fā)淋巴水腫。⑤在疾病認(rèn)知度方面，疾病認(rèn)知度決定了患者術(shù)后自我護(hù)理能力的高低，疾病認(rèn)知度高的患者具有更佳的自我護(hù)理能力，預(yù)防執(zhí)行行為、遵醫(yī)囑行為更佳，術(shù)后康復(fù)期生活方式更規(guī)范，因此淋巴水腫發(fā)生率更低。⑥在預(yù)防措施方面，制定并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施的乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，這與患者疾病認(rèn)知度有關(guān)，即疾病認(rèn)知度越高，預(yù)防措施執(zhí)行越嚴(yán)格與規(guī)范，越有利于患者術(shù)后恢復(fù)。⑦其他影響因素，除上述影響因素外，不同治療方法、術(shù)后并發(fā)癥情況及患者年齡、BMI、腫瘤所處位置、高血壓等也可對(duì)其是否并發(fā)淋巴水腫造成影響。相較于乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)，單純?nèi)榉壳谐g(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的概率更低。換而言之，手術(shù)范圍越小，淋巴水腫發(fā)生概率越低，水腫程度也會(huì)減輕。分析原因?yàn)?，手術(shù)術(shù)式損傷越小越利于患者手術(shù)部位淋巴網(wǎng)的重建、增生。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥來(lái)說，若術(shù)后患者切口愈合不佳或是因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)切口感染，則較易使淋巴管進(jìn)一步受損，從而使淋巴管重建、側(cè)支循環(huán)建立受阻，也易引發(fā)或加重上肢淋巴水腫情況。若患者術(shù)后患側(cè)上肢受外傷、化學(xué)試劑刺激還可使局部組織釋放化學(xué)物質(zhì)，如炎性因子、組胺等，從而對(duì)血管通透性造成影響，導(dǎo)致微循環(huán)受到影響，也可引發(fā)或加重上肢淋巴水腫，并進(jìn)一步加重感染情況，如此循環(huán)，可使患者的病情持續(xù)加重。此外，患者年齡越大，淋巴管-靜脈短路會(huì)減少，新陳代謝能力也會(huì)降低，導(dǎo)致淋巴重建功能降低，從而使術(shù)后淋巴水腫發(fā)生概率升高。相較于體質(zhì)量正常的乳腺癌患者，肥胖乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫概率更高，術(shù)后體質(zhì)量是淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)榉逝秩橄侔┗颊咝g(shù)后易出現(xiàn)脂肪壞死情況，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合不佳或感染，從而引發(fā)淋巴水腫。此外，有腫瘤所處位置也可對(duì)淋巴水腫發(fā)生與否造成影響，但也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤所處位置并不會(huì)對(duì)淋巴水腫發(fā)生與否造成影響，因針對(duì)這一因素尚存爭(zhēng)議，還有待臨床深入探究。此外，高血壓也可對(duì)淋巴水腫發(fā)生造成影響。分析原因?yàn)?，血壓升高可增加血管?nèi)水、蛋白質(zhì)等物質(zhì)向外滲透的量，從而使淋巴液回流增多，進(jìn)而引發(fā)或加重淋巴水腫。但目前針對(duì)高血壓等是否為上肢淋巴水腫危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，還有待臨床深入探究。

3.3 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防護(hù)理措施

3.3.1 淋巴水腫評(píng)估 有效評(píng)估是預(yù)防淋巴水腫的關(guān)鍵步驟，目前臨床可經(jīng)主觀癥狀法、客觀測(cè)量法予以評(píng)估。主觀癥狀法即經(jīng)患者患肢表現(xiàn)予以評(píng)定。對(duì)于淋巴水腫患者來(lái)說患肢腫脹為最顯著癥狀，并可伴隨疼痛、疲乏、運(yùn)動(dòng)受限及皮膚變化、燒灼、麻木感以及緊張、沉重等感覺。淋巴水腫早期指示即可能為主觀癥狀，其早于客觀標(biāo)準(zhǔn)，可使臨床對(duì)淋巴水腫進(jìn)行提前預(yù)告，適用于患者居家自我監(jiān)測(cè)，但精準(zhǔn)度不高。此外，臨床尚未對(duì)主觀癥狀法的主觀癥狀進(jìn)行統(tǒng)一，主觀感覺特異性、預(yù)后價(jià)值等也有待研究，不具有針對(duì)性，仍需予以客觀測(cè)量，以精準(zhǔn)明確患者病情，客觀測(cè)量法包括周長(zhǎng)測(cè)量法、體積測(cè)量法等。其中，周長(zhǎng)測(cè)量法是目前臨床最常用的淋巴水腫評(píng)估法，即由護(hù)理人員經(jīng)卷尺于患者上肢中指指尖、尺骨鷹嘴、莖突等顯著體表標(biāo)識(shí)處每間隔一段距離測(cè)量其周長(zhǎng)，若患側(cè)周長(zhǎng)超健側(cè)周長(zhǎng)2 cm及以上即為淋巴水腫。但需要注意的是，該測(cè)量方法存在讀數(shù)不夠精準(zhǔn)以及患者皮膚受損無(wú)法使用等情況。此外，測(cè)量者不同測(cè)量結(jié)果也存在差異，且還存在針對(duì)肥胖患者行周長(zhǎng)測(cè)量的淋巴水腫率過高情況。為精進(jìn)其精準(zhǔn)度，可選用細(xì)卷尺，并于術(shù)前即開始進(jìn)行雙側(cè)肢體測(cè)量，測(cè)量時(shí)固定好測(cè)量間隔距離，施加恒力，并將可對(duì)其準(zhǔn)確性、重復(fù)性造成影響的年齡、體質(zhì)量等因素排除，還需于術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)定期進(jìn)行測(cè)量，方可起到早發(fā)現(xiàn)、早治療的作用，以此有效預(yù)防淋巴水腫。體積測(cè)量又稱為排水量法，是評(píng)估淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)法，即將患者雙上肢放入盛滿水的容器內(nèi)，測(cè)出排出水的體積，即上肢體積，在比較受累及的上肢、對(duì)側(cè)上肢體積差等，以此明確淋巴水腫與否，其精準(zhǔn)度、可靠度均更高，但存在設(shè)備體積過大、易碎且清潔不便等劣勢(shì)，普及度有限。

3.3.2 淋巴水腫預(yù)防護(hù)理 基于上述危險(xiǎn)因素，筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)研究總結(jié)了如下乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防護(hù)理措施[7-15]。①做好放療護(hù)理：針對(duì)外上象限患者以微波理療為主，不宜行放療；強(qiáng)化患者放療后的皮膚護(hù)理，一旦患肢皮膚出現(xiàn)血泡、充血情況，應(yīng)暫?；?，還需強(qiáng)化患者飲食護(hù)理，以提高其免疫力。②強(qiáng)化患者疾病認(rèn)知度，以利于患者遵醫(yī)囑執(zhí)行預(yù)防措施。③術(shù)后針對(duì)不同手術(shù)切口予以患者上肢康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并行按摩等。④強(qiáng)化患者術(shù)后康復(fù)期監(jiān)測(cè)，予以定期隨訪，若發(fā)現(xiàn)異常告知患者及時(shí)就診。除上述護(hù)理措施外，還可采取如下護(hù)理措施，如結(jié)合患者實(shí)際病情予以上肢運(yùn)動(dòng)等，在行上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，一般可于術(shù)后當(dāng)日高抬患肢，并按功能位擺放患肢，術(shù)后6 h可由肢體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行按摩，術(shù)后第1日即可進(jìn)行患側(cè)腕部、手部活動(dòng)，術(shù)后第2日即可屈伸肘部，并行深呼吸，以加快淋巴液流動(dòng)，術(shù)后第4日則可行聳肩等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以利于淋巴液流動(dòng)。需要注意的是，上述被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)切不可過度，以防患者疲勞。術(shù)后待引流管拔除后，則可行90°以上的動(dòng)作，如活動(dòng)肩胛骨、肩部等。護(hù)理人員需予以上述運(yùn)動(dòng)正確指導(dǎo)，并使患者家屬協(xié)助患者完成上述訓(xùn)練，以便于患者居家進(jìn)行自我鍛煉。若患者存在淋巴水腫情況，一定要嚴(yán)格限鹽、脂肪攝入，保持低鹽、低脂肪進(jìn)食，并多進(jìn)食高熱量、富含蛋白質(zhì)以及維生素的易消化食物。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫與患者手術(shù)切口、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知度、術(shù)后放療與預(yù)防措施不佳因素有關(guān)，臨床護(hù)理人員需予以合理護(hù)理干預(yù)，以確?；颊邍中g(shù)期護(hù)理質(zhì)量，減少淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。