廖路霞

（江西省湖口縣人民醫(yī)院，江西 湖口 332500）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽道外科常用術(shù)式，其具有創(chuàng)口小、痛苦輕、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性疾病的主要方法[1]。但有不少患者對于手術(shù)治療都有一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致對自身的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利的影響，通過心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響了正常生理活動。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)得知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅依賴于醫(yī)師的操作水平，還受護(hù)理人員術(shù)中配合程度的影響，因此，加強(qiáng)手術(shù)中有效的手術(shù)護(hù)理措施有助于提高醫(yī)護(hù)配合度，提升治療效果[2-3]。本試驗(yàn)將選取2019年3月至2021年12月我院收治的60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)建檔時間不同分為兩組，分別為對照組和觀察組，每組各30例患者，現(xiàn)對調(diào)研結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)研的時間方面，即2019年3月起，截止時間為2021年12月，抽取此段時間內(nèi)帶到院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者60例，在分組前要以盲抽的情況選擇患者，分為觀察組和對照組，每組各30例患者，其中對照組男女比例為17∶13，年齡在26～48歲，平均年齡為（34.45±1.78）歲。觀察組患者男女比例為16∶14，年齡在27～49歲，平均年齡為（45.12±1.23）歲。客觀比較上述每組資料，達(dá)到研究標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷，所有患者均符合急性膽囊炎的確診標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者均無凝血功能障礙，無心、肺、腦血管疾病及頸肩部疾病。③所有患者均愿意配合本次研究開展，且患者本人與家屬均共同簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤患者。②長期處于昏迷狀態(tài)，或無法與人正常交流的患者。③手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)患者。

1.2 試驗(yàn)方法 對照組患者給予常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員應(yīng)該向患者講解該疾病的相關(guān)知識，提高患者的認(rèn)知水平，改掉生活中的不良習(xí)慣，加強(qiáng)對患者的飲食管理。同時，以成功案例來講解，樹立患者的信心，緩解負(fù)面情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。

觀察組患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理操作如下：①成立專業(yè)的循證護(hù)理小組，護(hù)理人員將擔(dān)任本次調(diào)研的組長，并且所有的成員需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，確保其能夠發(fā)揮個人作用，為進(jìn)行護(hù)理科研和手術(shù)護(hù)理服務(wù)提供支持，并充分考慮患者的需求，制訂出一套具有針對性的、操作性強(qiáng)的、完善的護(hù)理方案。②手術(shù)前隨訪，手術(shù)前一天專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)入病房探訪即將手術(shù)的患者，了解患者的性格特點(diǎn)和心理情緒，主動與患者交流，拉近彼此距離，耐心地回答患者的疑慮，同時向患者及家屬講解腹腔鏡手術(shù)的簡單流程和手術(shù)前的注意事項，并對患者介紹本院成功治療的案例，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，緩解患者緊張焦慮情緒，給予一定的心理支持。③手術(shù)過程中的護(hù)理，專業(yè)護(hù)理人員在手術(shù)前一天對儀器進(jìn)行仔細(xì)檢查，要確保手術(shù)期間各項儀器可以正常的去使用，在術(shù)前一小時應(yīng)當(dāng)針對手術(shù)室及其器械進(jìn)行消毒，并在患者進(jìn)入手術(shù)室后對企業(yè)基本情況進(jìn)行核對，確保無誤后可為患者建立靜脈通路，調(diào)整姿勢體位。在對患者進(jìn)行安全固定后，可協(xié)助麻醉師完成全身麻醉，在手術(shù)開展過程中，不僅要對生命體征變化進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，還應(yīng)當(dāng)針對異常問題及時協(xié)助醫(yī)師開展救治。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)各項手術(shù)器械，并在手術(shù)中能夠按照要求傳遞器械。同時所有手術(shù)操作必須堅持無菌原則，防止切口感染，如有血污應(yīng)當(dāng)及時擦干凈，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)當(dāng)確保鏡頭視野清晰。在術(shù)后則需要為患者進(jìn)行切口縫合處理，并將其送入到麻醉恢復(fù)室等待患者清醒，觀測生命體征的波動變化情況[4]。④術(shù)后護(hù)理，在手術(shù)后24 h后對患者術(shù)后情況進(jìn)行隨訪評估，詢問患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，是否排氣與進(jìn)食。此外，專業(yè)護(hù)理人員應(yīng)該在隨訪時貼心的安慰患者，告知患者手術(shù)的成功及切口疼痛是屬于正?，F(xiàn)象，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。并通過耐心專業(yè)的解釋和貼心的鼓勵給予患者心理上的支持[5]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 本次試驗(yàn)將對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及心理狀態(tài)，以SAS、SDS量表對患者在護(hù)理前后的抑郁及焦慮情況進(jìn)行評分，滿分均以100分計，分值越高則表示患者抑郁與焦慮程度越嚴(yán)重。此外，術(shù)后并發(fā)癥主要涉及到肩部疼痛、惡心嘔吐、腹脹、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（±s）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后不良情緒對比分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組焦慮評分、抑郁評分結(jié)果在治療后優(yōu)于對照組，組間對比差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后心態(tài)評估結(jié)果表（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理后心態(tài)評估結(jié)果表（分，±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比分析 在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比上，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（26.67%），對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

3 討論

膽囊切除術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，膽囊在人體的右上腹部存放膽汁，當(dāng)膽汁過度淤積時，會形成結(jié)晶，進(jìn)一步沉積時，會形成結(jié)石，此時如果存在炎癥感染，則出現(xiàn)膽囊炎的概率較大。膽囊良性疾病、惡性疾病均可以采用切除膽囊的方式治療。常見的良性疾病有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等，常見的惡性疾病有膽囊癌。良性與惡性疾病的手術(shù)方式不同，良性疾病一般將膽囊切除即可，惡性疾病不但要切除膽囊，還需要進(jìn)一步做淋巴結(jié)清掃，部分癥狀嚴(yán)重的患者可能還需切除部分肝臟。以膽囊炎為例，膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激引起病變，多發(fā)于中老年人、身體肥胖、代謝紊亂的人群?；颊哌M(jìn)食后，神經(jīng)反射使膽囊收縮，膽汁通過膽道流入十二指腸，會促進(jìn)脂肪的消化與吸收，但因受到不同因素的影響，膽汁不易從膽囊流出，大量滯留在膽囊內(nèi)部，膽汁里的水分逐漸被吸收，膽鹽濃度相對增高，刺激到膽囊黏膜時，就會逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩已住?/p>

膽囊炎分為很多種的，包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎、結(jié)石性膽囊炎。①急性膽囊炎最常見誘因是膽系結(jié)石、暴飲暴食、長期酗酒等。典型癥狀為右上腹疼痛，可牽涉到背部疼痛，還有發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適感。②慢性膽囊炎是發(fā)生在膽囊處的慢性炎癥，主要誘因有細(xì)菌感染、膽結(jié)石刺激、長期不吃早餐或飲食太過油膩等。當(dāng)膽囊管阻塞或結(jié)石嵌頓時，比較容易積累細(xì)菌，引發(fā)慢性膽囊炎癥；結(jié)石在膽囊中摩擦，膽囊內(nèi)壁容易形成瘢痕，發(fā)生膽囊萎縮，導(dǎo)致炎癥出現(xiàn)；長期不吃早餐或飲食太過油膩，可能會導(dǎo)致膽汁濃度過高，膽汁淤積出現(xiàn)膽囊炎性反應(yīng)。③非結(jié)石性膽囊炎的病因主要有感染、膽囊排空障礙及代謝因素等。腸源性細(xì)菌感染發(fā)生時，腸道細(xì)菌可通過膽管、血液或淋巴等途徑到達(dá)膽囊；膽囊排空障礙會延長排空時間，出現(xiàn)膽囊內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致膽囊增大，并逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤等病理學(xué)改變；某些原因?qū)е履懼岽x出現(xiàn)障礙時，膽鹽長期刺激、胰液反流都可能會引起化學(xué)性慢性膽囊炎。④結(jié)石性膽囊炎是膽囊管梗阻引起的，結(jié)石阻塞膽囊出口，會造成膽囊內(nèi)濃縮的膽汁、膽鹽排不出去，進(jìn)而刺激、損傷膽囊黏膜，引起化學(xué)炎癥。且結(jié)石堵在膽囊出口，會增加膽囊內(nèi)的壓力，囊壁血管與淋巴管受到壓迫，囊壁組織可能會出現(xiàn)缺血、壞死，甚至是穿孔現(xiàn)象。加之受損的膽囊上皮細(xì)胞會釋放一些溶血性卵磷脂，會進(jìn)一步損傷膽囊上皮。

膽囊切除之后對身體的影響不大，因?yàn)槟懩抑皇瞧饍Υ婧蜐饪s膽汁的作用，加之膽汁是由肝臟分泌的，所以手術(shù)切除之后不會對膽汁分泌造成影響。另外隨著時間推移，機(jī)體會代償性的使膽管擴(kuò)張，從而代替膽囊。但部分患者受自身體質(zhì)影響，所以膽囊切除后可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，還可能會引起腸道功能紊亂。所以如果患者的身體沒有明確疾病，但在做完手術(shù)后出現(xiàn)了右上腹隱痛現(xiàn)象時，就有極高的概率是膽囊切除后的不良反應(yīng)。除此以外，因?yàn)槟懩仪谐?，膽汁無辦法儲存時，有可能會排到腸道里面，刺激到腸道，出現(xiàn)胃脹、腹痛、消化不良的情況。如果患者吃了過于油膩的食物，卻沒有充足的膽汁來消化食物，那么患者出現(xiàn)脂肪肝的概率會大大增加。這類患者在恢復(fù)期間需要更加注意自身飲食調(diào)養(yǎng)，平時注意控制好體質(zhì)量，調(diào)節(jié)好情緒，出現(xiàn)癥狀后盡早就醫(yī)，并且嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服用腸溶片，術(shù)后6個月左右基本可以恢復(fù)正常，通常就不會對身體造成很大影響了。

膽囊切除的傳統(tǒng)方案為開腹手術(shù)，開腹手術(shù)切除膽囊的優(yōu)點(diǎn)在于能夠徹底根治膽囊結(jié)石，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，容易造成切口感染、粘連性腸梗阻，且出血較多，患者的疼痛感較強(qiáng)，恢復(fù)起來比較緩慢，遇到不愿配合的患者，更是會加大預(yù)后護(hù)理的難度。隨著科技的發(fā)展，也為進(jìn)一步提升患者的治療舒適度，現(xiàn)在臨床上普遍采用的方式為腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)口小、痛苦輕、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)中。在腹腔鏡下可以清晰看見分離腹腔粘連，還能夠清晰可見膽囊及膽管的情況，同時治療腹腔相關(guān)的疾病[5]。目前，腹腔鏡已成為臨床治療膽囊良性疾病的主要方法，但國內(nèi)有相關(guān)資料表明，除了醫(yī)師手術(shù)操作水平、手術(shù)儀器的影響外，患者治療的依從性、護(hù)理人員的配合程度以及護(hù)理人員對手術(shù)流程的熟悉程度等，都是影響手術(shù)是否順利進(jìn)行的因素[6]。腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)非切口疼痛主要原因是由于手術(shù)中剩余的二氧化碳需要在手術(shù)后經(jīng)過一段時間才能被吸收，剩余在身體內(nèi)的二氧化碳會在膈下積聚，從而刺激雙膈神經(jīng)反射性所致。非切口疼痛一般會在腹腔鏡手術(shù)后12～24 h表現(xiàn)最為顯著，嚴(yán)重影響了患者手術(shù)后的情緒及恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致活動時間的延遲，延長患者的住院時間等[7]。此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中還可能會出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的現(xiàn)象，其原因既可能是主動中轉(zhuǎn)也可能是被動中轉(zhuǎn)。主動中轉(zhuǎn)是指主治醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)了某些病理解剖因素，導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)順利進(jìn)行下去時，主治醫(yī)師必須停止腹腔鏡手術(shù)而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以避免某些并發(fā)癥的發(fā)生。若在腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷、出血等并發(fā)癥的情況，主治醫(yī)師就不得不停止腹腔鏡手術(shù)而被動轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[8-9]。關(guān)于主動中轉(zhuǎn)，每一位主治醫(yī)師都有自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于手術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛的并發(fā)癥，主要是由于手術(shù)時開通的CO2氣腹使膈肌上抬，引起膈下穹隆擴(kuò)張，導(dǎo)致膈下神經(jīng)纖維牽拉，從而放射性引起的肩部疼痛[10]。由于腹腔鏡手術(shù)切口小、對腹部肌層、腹膜損傷較小，所以對于手術(shù)切口疼痛的發(fā)生概率也相對較少。只要對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前做好預(yù)案措施。對于術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛的患者，護(hù)理人員在手術(shù)前需要注重患者呼吸道的管理，叮囑患者注意保暖，防止感冒，避免術(shù)后咳嗽而誘發(fā)疼痛，手術(shù)后需要確保咽喉部溫度與濕度，如果病房有空調(diào)的情況下，要經(jīng)常性開窗通風(fēng)透氣，保持病房內(nèi)的空氣流通，針對保溫需求更高的患者，可以通過室內(nèi)加濕器對呼吸道進(jìn)行濕潤保護(hù)[11-13]。對于手術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，多是由于腹腔鏡手術(shù)對內(nèi)臟的牽拉和物理性損傷刺激、腸道內(nèi)環(huán)境的改變等因素引起了興奮嘔吐中樞而造成的。為了減少術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生率，在麻醉操作成功后，氣管插管前置胃腸減壓管，可有效減少胃部脹氣。同時，手術(shù)后適當(dāng)?shù)目s短患者進(jìn)食時間也可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[14]。

隨著醫(yī)療條件的不斷得到改善，護(hù)理模式也在不斷轉(zhuǎn)變，在針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理過程中，護(hù)理要求既要突出腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，同時要減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)意識到護(hù)理工作的重要性，能夠從個人操作技能上著手，加強(qiáng)專業(yè)能力學(xué)習(xí)并重視手術(shù)是安全知識學(xué)習(xí)，能夠更好的配合醫(yī)師在手術(shù)中開展對應(yīng)操作，這對于手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理由于護(hù)理操作單一，不能滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)的護(hù)理要求，傳統(tǒng)護(hù)理缺乏供認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，醫(yī)師在自己的手術(shù)期間所采取的方案不同，而患者的出院時間也由醫(yī)師決定[16]。在這一情況下，患者的住院時間有可能被延長。而循證護(hù)理（EBN）是在循證醫(yī)學(xué)的思想精髓下發(fā)展而來的指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的一門學(xué)科，循證護(hù)理會影響手術(shù)進(jìn)程，并且能夠針對常見的護(hù)理問題進(jìn)行資料搜集，依據(jù)最新的護(hù)理理論基礎(chǔ)和醫(yī)院實(shí)際情況，患者的個體需求，來提供具有可行性的護(hù)理對策，提升了護(hù)理的針對性和高效性[17-18]。

在本次試驗(yàn)中，據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組焦慮評分為（36.17±3.05）分、抑郁評分為（35.93±2.57）分，明顯優(yōu)于對照組（46.89±4.23）分和（45.86±3.91）分。這表明，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，可以有效緩減患者手術(shù)后的負(fù)面情緒，護(hù)理效果明顯。此外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比上，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（26.67%），對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)可以提高手術(shù)效率，要降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，其護(hù)理效果顯著。循證護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理做對比可見循證護(hù)理能夠?qū)颊哌M(jìn)行術(shù)前隨訪，評估患者病情狀況，了解患者的手術(shù)訴求和手術(shù)疑惑，能夠針對其心理狀態(tài)，生命體征進(jìn)行全面評估，并解釋手術(shù)基本操作流程以及手術(shù)安全性等，而這些都是通過查閱資料以及結(jié)合專家學(xué)者意見得出的護(hù)理結(jié)論，在充分的整合下能夠調(diào)整護(hù)理方案。由此符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)需求，不僅能確保手術(shù)的順利完成，還能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者對手術(shù)治療的依從性[19-20]。

綜上所述，針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時有助于緩解患者的心理治療壓力，給予更多的安全性保障和心理指導(dǎo)，在一定程度上達(dá)成了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。