陳金亮，梅海炳，史春波

子宮輸卵管造影操作方便、副作用小及費用低廉，是不孕癥女性篩查宮腔形態(tài)及輸卵管通暢程度的有效方法，且對輸卵管阻塞具有治療作用[1]。常規(guī)雙腔球囊導(dǎo)管使用過程中部分患者會出現(xiàn)插管困難、宮腔顯影不全、靜脈逆流較多及疼痛劇烈不耐受等情況[2]。近年來，錐形鞘管行子宮輸卵管造影逐漸開展，并取得了良好的效果[3]。本文旨在探討錐形鞘管行子宮輸卵管造影的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年4-9 月寧波市婦女兒童醫(yī)院因不孕癥行子宮輸卵管造影的950 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無急性生殖道炎癥；（2）無造影禁忌證；（3）無嚴(yán)重的全身性疾病。所有患者簽署知情同意書。根據(jù)造影導(dǎo)管類型分為雙腔球囊導(dǎo)管組（450 例）和錐形鞘管組（500 例），兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 采用島津Sonialvision G4 數(shù)字胃腸造影機。對比劑為碘佛醇注射液，規(guī)格：50 ml∶16 g（l），加拿大制造。雙腔球囊導(dǎo)管規(guī)格：4.0 mm（F12）5 ml，由蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司生產(chǎn)。錐形鞘管型號規(guī)格：A2 型-5.3 mm（16Fr），由江蘇康博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。患者在月經(jīng)干凈后3～7 d 行造影檢查，術(shù)前禁止性生活，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，造影前排空膀胱，于胃腸機上取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒后，鋪巾，放置內(nèi)窺器，消毒宮頸及頸管，暴露宮頸于無影燈光中心。使用雙腔球囊導(dǎo)管患者將排氣后的導(dǎo)管頭端插入宮腔，氣囊內(nèi)注入3～5 ml氣體，輕輕回拉導(dǎo)管，使球囊封堵宮頸內(nèi)口（圖1）。使用錐形鞘管患者將排氣后的導(dǎo)管頭端插入宮頸，并頂住宮頸外口達到封堵（圖2），導(dǎo)管外端固定在內(nèi)窺器固定位置上。固定完造影導(dǎo)管后，推注對比劑進行造影。一共攝片4 張：骨盆平片、宮腔對比劑充盈及輸卵管全程顯影圖像、輸卵管內(nèi)對比劑彌散至盆腔圖像、造影后20 min 拍攝盆腔復(fù)查片。造影結(jié)束后1 個月內(nèi)禁止性生活。兩種導(dǎo)管操作者均為同一名高年資醫(yī)師。影像分析由2 位放射科的高年資主治及以上醫(yī)師采用雙盲法對圖像進行評估。

圖2 28 歲，不孕2 年，使用錐形鞘管行子宮輸卵管造影，錐形頭端封堵宮頸外口，宮腔及兩側(cè)輸卵管顯影良好

1.3 疼痛分級 參照人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，子宮輸卵管造影疼痛由輕到重分為3 級：（1）輕度：僅有下腹墜脹感或輕微隱痛，可伴惡心；（2）中度：痛感明顯，能耐受，可伴惡心、嘔吐；（3）重度：痛感較重伴惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏減慢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較錐形鞘管與雙腔球囊導(dǎo)管的插管情況、宮腔顯影情況、對比劑逆流情況及疼痛副反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

錐形鞘管組插管成功率及宮腔顯影完整率均高于雙腔球囊導(dǎo)管組，靜脈逆流比率及中重度疼痛副反應(yīng)比率均低于雙腔球囊導(dǎo)管組（均P ＜0.05）；對比劑逆流表現(xiàn)為宮腔周圍可見云霧狀、放射狀或樹枝狀影。見表2 及圖1～2。

表2 兩組造影情況比較 例（%）

圖1 30 歲，不孕3 年，使用雙腔球囊導(dǎo)管行子宮輸卵管造影，球囊封堵宮頸內(nèi)口，導(dǎo)管頭端位于右側(cè)宮角，宮腔及兩側(cè)輸卵管顯影良好

3 討論

近年來，女性不孕癥發(fā)病率越來越高，檢查輸卵管是否通暢，對輸卵管阻塞患者及時治療，已成為治療不孕癥的重要環(huán)節(jié)。子宮輸卵管造影可以觀察宮腔及輸卵管形態(tài)，是不孕癥女性的首選檢查方法[5]。傳統(tǒng)的雙腔球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)管前端球囊封堵宮頸內(nèi)口達到良好的造影效果，目前已廣泛應(yīng)用于子宮輸卵管造影。但通過多年的臨床效果觀察后發(fā)現(xiàn)雙腔球囊導(dǎo)管存在的較多弊端，比如插管困難，患者宮腔顯影不全，靜脈逆流多，插管過程中患者的疼痛感明顯等。而錐形鞘管將錐形頭端插入宮頸進行封堵，未損傷宮腔內(nèi)膜及改變宮腔形態(tài)，降低了患者的不適感，逐漸應(yīng)用于臨床[6]。

錐形鞘管較雙腔球囊導(dǎo)管插管困難的比率低，其原因可能為使用雙腔球囊導(dǎo)管需將導(dǎo)管前端球囊送入宮腔內(nèi)，當(dāng)宮頸管或?qū)m腔狹窄粘連及子宮屈度過大時，就會出現(xiàn)插管失敗。遇到上述情況，通常要用探針探測宮頸口位置及子宮屈度，并用擴宮棒擴張宮頸管后再次置管[7]。使用錐形鞘管只需將導(dǎo)管頭端插入宮頸內(nèi)，并且導(dǎo)管頭端為錐形，有循序擴張宮頸的作用，并對宮頸外口進行封堵。初產(chǎn)婦宮頸外口呈小圓形，錐形頭端封堵效果較好，經(jīng)產(chǎn)婦宮頸外口為橫線狀，并且宮口松弛錐形頭端封堵效果欠佳[8]。雙腔球囊導(dǎo)管組43 例插管困難改用錐形導(dǎo)管均獲得成功。錐形鞘管在使用過程中出現(xiàn)9 例患者封堵宮頸外口效果較差，對比劑未進入宮腔，返流入陰道內(nèi)，改用球囊導(dǎo)管均獲得成功。

錐形鞘管較雙腔球囊導(dǎo)管造影宮腔的不完全顯示比率低，其原因可能為[2]：（1）遇到子宮發(fā)育畸形，如雙角子宮、中膈子宮及單宮頸雙子宮異常，使用雙腔球囊導(dǎo)管容易將導(dǎo)管頭端插入一側(cè)宮腔，對側(cè)宮腔不顯影。（2）宮腔較小，球囊將宮腔完全分開，造影時宮腔呈單角形態(tài)。錐形導(dǎo)管頭端只需放置于宮頸管內(nèi)，未改變宮腔形態(tài)，可以清晰顯示宮腔整體輪廓，雙腔球囊導(dǎo)管組18 例患者宮腔顯影不全，通過牽拉導(dǎo)管或縮小球囊再次造影，仍未能完全顯影，改用錐形鞘管獲得成功。

錐形鞘管較雙腔球囊導(dǎo)管造影時對比劑逆流比率低，其原因可能為[9]：（1）雙腔球囊導(dǎo)管在插管過程中頭端對子宮內(nèi)膜的損傷。（2）雙腔球囊導(dǎo)管球囊占據(jù)宮腔部分空間，在同等劑量對比劑的情況下，宮腔內(nèi)壓力較大，對比劑逆流出現(xiàn)較多。錐形導(dǎo)管頭端位于宮頸內(nèi)，未損傷子宮內(nèi)膜，推注同等量對比劑時，宮腔未改變?nèi)萘?，宮腔壓力較小，對比劑逆流就較少。

錐形鞘管較雙腔球囊導(dǎo)管操作過程中的疼痛副反應(yīng)比率低，其原因可能為使用雙腔球囊導(dǎo)管造影時，插管過程中對宮頸的擴張，注射對比劑時使宮腔膨脹，對比劑進入腹腔形成的腹膜刺激及退出導(dǎo)管時對宮頸牽拉等[10]。錐形導(dǎo)管造影時錐形頭端對宮頸口循序進行由小到大的擴張，并對宮頸外口進行封堵，疼痛副反應(yīng)較輕。綜上所述，錐形鞘管較雙腔球囊導(dǎo)管操作簡單、安全、方便，尤其對宮頸狹窄、宮腔畸形及宮腔粘連患者，并且降低對比劑逆流及疼痛副反應(yīng)，值得推廣使用。