郭海霞

【摘要】子宮破裂通常是指在分娩期間或者是在懷孕期間子宮區(qū)域或子宮下部的破裂，是一種嚴重的分娩并發(fā)癥。其所引起的產婦出血、感染性休克等癥狀，嚴重時會造成產婦死亡，死亡率達百分之五。大多數(shù)的子宮破裂發(fā)生在懷孕二十八周后，最多發(fā)生在分娩過程中，當前來說，子宮破裂的發(fā)生率是低于千分之一的，一旦發(fā)生，會造成嬰兒死亡率直線上升，高達百分之五十以上。

【關鍵詞】疤痕子宮；妊娠；子宮完全破裂

Clinical analysis of complete rupture of scar uterus pregnancy

GUO Haixia

Mudan District Maternal and child health hospital， Heze， Shandong 274000， China

【Abstract】Uterine rupture， which refers to the rupture of the uterine area or lower portion of the uterus during labor or pregnancy， is a serious complication of delivery. Its resulting symptoms， such as maternal hemorrhage and septic shock， can cause maternal death in severe cases， resulting in a mortality rate of five percent. Most uterine ruptures occur after twenty-eight weeks of pregnancy， most during labor， and currently， the incidence of uterine rupture is less than one in a thousand and， once it occurs， causes a straight-line increase in infant mortality， up to more than fifty percent.

【Key words】Scar uterus；Pregnancy；Complete rupture of uterus

詳細資料：女性患者，32歲，因月經停止38周，6小時前出現(xiàn)下腹疼痛癥狀且胎動頻繁已持續(xù)近1h，于2020年8月20日上午8時到我院就醫(yī)?；颊咦允鲈陆浺?guī)律且月經停止期間無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。

既往病史：無病史，兩年前進行過一次剖宮產手術。

入院檢查：體溫36.0℃，脈搏86次/min，呼吸22次/ min，血壓112/65mmHg，心肺無異常，腹部嘭隆，腹部有12cm長橫向手術瘢痕，下腹無明顯壓痛、反跳痛，腹部肌肉緊張，腹部移動性濁音（-）。

產科檢查：腹部周長100cm，宮高33cm，胎兒呈左枕前位方向，頭部先露，陰道無出血、流液，胎心130次/ min～140次/min。宮口未開，胎膜未破。

補充檢查：白細胞11.24×109/L，紅細胞3.57×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板259×109/L。凝血功能、腎功能、肝功能以及電解質檢查均無異常。B超檢查于子宮前壁下段探及一與宮腔相連的約4×5的液性暗區(qū)，胎心正常?？赡苁亲訉m破裂。

治療：妊娠2例1胎，妊娠38周，瘢痕性子宮，子宮破裂。

治療過程：孕2產1，38周妊娠，瘢痕子宮破，子宮破裂。

術前準備后即送入手術室，在硬膜外麻醉下行剖宮產術術，術中見腹腔股無積血積液，子宮下段正中原橫行疤痕全層裂開，破裂口長約10cm，破裂口處上下緣組織光滑，無出血，羊膜囊突出約4×10cm，質軟，未破裂。刺破羊膜囊，羊水清，約800mL，于9：35娩出一活女嬰，出生體重3400g，繼而予修補縫合子宮破裂口。經腹腔探查，確保無出血清點，器械、紗布無遺漏 ，逐層關腹，腹部刀口使用可吸收線進行皮內縫合 ?；颊叩氖中g是順利的，在手術中出血大約在300mL，補液1500mL，尿管暢，尿液清 ，約400mL。術后母嬰返回病房，留院觀察。術后予抗炎、支持、對癥等治療，術后第1d，體溫、脈搏、呼吸、血壓無異常，尿管通暢，尿液清 囑繼續(xù)給予抗生素預防感染 ；拔出尿管后 適當下床活動 。術后第2d各項生命體征無異常，子宮收縮良好，陰道流出惡露了不多，腸道排氣，無明顯腹脹，無腹痛 ，給予刀口換藥見刀口無紅腫 ，再觀察?；颊咝g后第3d精神狀態(tài)良好，無其他異常，液體減量，繼續(xù)觀察。

在手術后的第5d，腹部破裂，傷口愈合后，痊愈出院。

2.1 子宮破裂原因及危害性

2.1.1 子宮破裂原因 子宮破裂最常見的原因是梗阻性難產，而導致梗阻性難產的原因也有很多種，諸如骨盆狹窄、巨大胎兒、軟產道阻塞、胎位異常等。子宮手術后往往會形成瘢痕性子宮，這是導致妊娠期子宮破裂的最主要原因[1]。

剖宮產是導致瘢痕性子宮的最常見的手術，除此之外，還有子宮畸形矯治術、子宮肌瘤切除術，甚至流產刮宮導致的子宮穿孔等都會導致子宮瘢痕的產生。此外，有時子宮瘢痕恢復不良，甚至形成在子宮瘢痕憩室，這種情況下如想要懷孕，需手術切除憩室，否則，懷孕具有極高的風險。

疤痕子宮在妊娠容易出現(xiàn)破裂的原因，主要是因為做過一次剖宮產手術，子宮下段就會有疤痕。因為懷孕以后主要是子宮下段逐漸拉伸和拉長，由于疤痕處肌層的彈性降低，在子宮下段拉伸的過程中就會導致疤痕處肌層變得比較薄，在孕后期就有可能會出現(xiàn)假性宮縮，或足月后引起宮縮，就有可能會增加子宮破裂的風險。如過往在子宮內進行過各種手術，則在孕晚期或分娩時子宮舊瘢痕的破裂可能是自發(fā)的。此外，如產科陰道助產手術中手術方式不當或過于粗暴，或子宮收縮藥物使用不當（如在分娩前肌肉注射或靜脈注射過量縮宮素或使用前列腺素栓劑）等還有有可能會造成損傷性子宮破裂[1]。

上文所述產婦，胎兒巨大，胎先露頭，下降過程中受阻，子宮為克服阻力強烈收縮，使子宮下段伸展，由于原子宮瘢痕處彈性差，導致完全性子宮破裂的發(fā)生。

無論做什么手術，只要引起子宮瘢痕，術后醫(yī)生都會提醒注意避孕。由于瘢痕性子宮在術后再次進行分娩是十分危險的，因此瘢痕子宮懷孕的時間應該比上一次手術的時間長超過兩年，因為通常來說，瘢痕的恢復大約兩年，兩年后才能恢復相對正常的彈性。雖然兩年左右子宮瘢痕部位恢復比較好，但是瘢痕部位的彈性延展性性還是不如正常組織，再次懷孕發(fā)生子宮破裂的可能性比正常子宮還是要大一些的，再次手術的安全性與兩次手術的間隔時間也不是完全成正相關的，其安全性受前次手術傷口愈合情況及剖宮產術式影響很大，子宮疤痕破裂可發(fā)生無宮縮時、疤痕破裂前后可無癥狀和體征。

2.1.2 危害 子宮完全破裂意味著宮腔與腹腔相連，胎兒出現(xiàn)或不出現(xiàn)，都可能危及母子的生命。其中，對胎兒的影響，主要取決于子宮破裂的程度以及陰道出血的出血量。如果子宮不完全破裂，出血較少，往往不會伴隨有宮內并發(fā)癥，所以說，新生兒感染率，是與正常陰道分娩是沒有差異的。一些科學家認為，子宮破裂早期的唯一標志是胎心突然減慢且長時間持續(xù)，因此，胎心異常是子宮破裂的重要標志。其他可能出現(xiàn)陰道出血、宮頸擴張停滯和疤痕壓迫性疼痛的癥狀。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 胎盤早期剝離 有腹部疼痛和內出血的存在。胎盤早期剝離大多發(fā)生在妊娠后期，易發(fā)于有高血壓或外傷史者。在腹部檢查的時候，子宮體硬，且在收縮間隙沒有變軟，但子宮輪廓清晰，胎兒在子宮內。在B超時看到有胎盤后血腫聲像，這樣更有利于將其與子宮破裂加以區(qū)分。

2.2.2 子宮痙攣環(huán) 子宮痙攣環(huán)，不會像病理性子宮縮復環(huán)那樣隨著產程而位置逐漸上升。

2.2.3 妊娠合并卵巢囊腫扭轉或破壞 懷孕期間腹痛突然發(fā)生。產婦一般在懷孕前或懷孕初期有腫瘤病史，多發(fā)于懷孕三至四個月時或產后。單側附件壓痛，子宮其他部位多無壓痛。如果腫瘤破裂，則表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀，內部出血不明顯，通過在B超時可協(xié)助診斷。

2.2.4 宮內感染 胎兒在宮腔，無內出血。分娩時，宮內感染多發(fā)生于胎膜早破的情況，除了伴有子宮壓痛外，常有化膿、發(fā)臭的陰道分泌物，體溫升高，白細胞的總數(shù)、中性細胞的數(shù)量都增多。

2.3 治療措施

2.3.1 一般措施 如果有子宮破裂的先兆，應立即采取有效措施抑制子宮收縮，以緩解子宮破裂的過程。最好盡快剖宮產，術中注意檢查子宮是否破裂。如果胎兒因子宮破裂而不能分娩，即使胎兒已死亡，也不應首先通過陰道分娩，這會擴大裂口，增加出血，加速感染的發(fā)生。未出生的胎兒應通過剖腹手術迅速取出。應詳細考慮患者的狀況、撕裂部位、感染程度以及患者是否有子女。如果子宮裂傷容易縫合，感染不嚴重，病情較差，裂傷可以修復縫合。有子女者可以結扎輸卵管。或實施全子宮或次全子宮切除術。如果子宮下段發(fā)生破裂，注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道。如有損壞，應及時修復。

子宮破裂常伴有嚴重出血和感染。在手術前，應進行輸血、輸液、乳酸鈉以及抗休克治療。在手術中以及手術后，應用大劑量的廣譜抗生素進行控制感染。

2.3.2 陰道試產 如果產婦具備引產指征，且有引產意愿的孕婦，可考慮進行引產。但是，實際上，不管什么引產方法，都會增加子宮破裂的風險。據(jù)文獻考證發(fā)現(xiàn)孕39周時引產的生產成功率（73.8%）顯著高于自然臨產組的成功率（61.3%），與此同時，發(fā)生子宮破裂的概率（1.4%），這也遠遠高于自然臨產組的概率（0.5%）。但根據(jù)6 821例進行TOLAC后的產婦的最終結果，自然臨產、引產者VBAC分娩率，分別為86%和66%（P<0.01），子宮破裂的發(fā)生率差異，并沒有統(tǒng)計學的意義（1.0%與1.2%，P=0.051），因此認為，引產并沒有增加陰道試產孕婦子宮破裂的風險。因此，最好的方案還是建議等待自然臨產。但是，如果情態(tài)緊急必須引產，術前須要與家屬充分溝通，說明引產的風險，并通知家屬簽署知情同意書。

陰道試產試產成功率一般在40%左右，死亡案例較少。不是所有的疤痕子宮妊娠都可以選擇陰道試產，要嚴格掌握適應證和禁忌證。

瘢痕子宮產婦的TOLAC引產指征，以及引產時機與非瘢痕子宮孕婦是沒有差別的，但是，產程時間，比正常初產婦的要長，特別是引產者。自然臨產的TOLAC孕婦，宮口開大4cm～10cm，平均需要時間約7.4h，這明顯長于初產婦的（6.5h）。然而第二產程的時限，明顯短于初產婦。對于第二產程的處理，與非瘢痕子宮孕婦相同。在TOLAC產婦中，對符合產科指征者，使用胎頭真空吸引，或者產鉗助產，都是適當?shù)摹?/p>

當前普遍認為，生產時的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在TOLAC中是可行的。能減輕疼痛，因此更多的孕婦選擇TOLAC，而且，有效的分娩鎮(zhèn)痛，不會掩蓋子宮破裂時的癥狀與體征。相反，對于手術的緊急施救更有利。因此，多數(shù)文獻，都支持在TOLAC中，使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，從而鼓勵更多的孕婦嘗試陰道分娩。

目前，還沒有證據(jù)證實，沒有癥狀的瘢痕子宮孕婦，在胎盤娩出后，需要常規(guī)探查宮腔。只有在產后發(fā)生出血時，才需要確認，出血是否來自于以往的子宮瘢痕之處。

綜上所述，對于以往有剖宮產史的孕婦來說，選擇合適病例進行正確咨詢，在充分知情并同意后，可進行TOLAC。盡量爭取自然臨產，如果有引產指征，可考慮使用小劑量縮宮素引產，或者采用物理方法促使宮頸成熟。在引產的過程中以及臨產之后，要加強監(jiān)護，盡早及時處理子宮破裂，避免不良預產后的發(fā)生。

對于有剖宮產史的婦女來說，要在計劃再次懷孕前，首先進行孕前檢查。主要包括剖宮產的頻率、剖宮產指征和剖宮產期間的相關情況，如胎膜早破、分娩周、經典剖宮產、子宮下段，確認是否有胎盤，或者在胎盤植入前，手術后是否發(fā)熱，傷口愈合是否正常，手術后的月經是否正常，以及上次剖宮產與這次妊娠的間隔時間。同時，還應了解是否有不良妊娠和分娩史，如異位妊娠、角膜切除、子宮破裂修補等。

此外，由于剖宮產最后一次剖宮產的范圍與第二次妊娠期間子宮破裂有關，因此小于六個月的妊娠間隔被定義為較短的間隔和較高的子宮破裂風險。研究表明，小于18個月的妊娠間隔與子宮破裂的風險顯著增加相關。此外，剖宮產史降低了婦女隨后的自然生育能力。因此，對于需要生殖的子宮愈合的婦女，當前的證據(jù)不統(tǒng)一，即術后間隔多長才能最大限度地降低再次懷孕的風險[1]。剖宮產手術后的2年～3年，是子宮切口愈合的最佳時間，同時也是再次妊娠的最佳時間。如果經過兩年嚴格避孕后沒有懷孕的禁忌癥，應盡快計劃懷孕。在剖宮產后，至少六個月，在計劃妊娠之前，要進行常規(guī)陰道超聲檢查，這樣是為了了解子宮瘢痕的愈合情況，注意瘢痕完整程度，是否存在局部缺陷（憩室），疤痕缺損的大小，以及疤痕缺損中剩余肌肉層的厚度等。如果發(fā)現(xiàn)疤痕愈合不好，或者缺損比較大，而且缺損中，剩余的肌層厚度比較薄，那么就應該在疤痕形成之后再計劃妊娠。在早孕時，因為胎兒的發(fā)育，使子宮不斷的增大，促使子宮壁變薄。特別是疤痕是結締組織，本身缺乏彈性，這樣很容易導致在妊娠的晚期或者在分娩時，導致子宮的破裂，使母嬰的生命受到威脅。對于剖宮產術后兩年內6個月內懷孕的孕婦，應充分了解懷孕和分娩期間的風險，并在密切監(jiān)督下繼續(xù)懷孕。

子宮破裂將母親和兒童的生命置于嚴重危險之中，而且大部分子宮破裂是可以避免的，因此預防極為重要。

高度重視計劃生育工作，加強計劃生育宣傳和實施，改變分娩觀念，保護自然分娩，降低剖宮產率，加強圍產期保健。

首次剖宮產指征應全面掌握。使用下段剖宮產術式，降低再次妊娠時的破裂率，加強產前檢查，糾正錯誤胎位。對于剖宮產后再次懷孕的孕婦，應加強產前監(jiān)測，在預期分娩期和一周前住院分娩，并密切觀察工作過程的進展情況，以便根據(jù)具體情況確定如何分娩。原則上，第二次剖宮產應進行絕育。嚴格掌握催產素的使用方法、用法和用量，同時設專人監(jiān)護。對于有子宮瘢痕和子宮畸形的孕婦，應仔細觀察工作過程，放寬剖宮產指征；密切觀察工作過程，尤其是先露高和胎位異常的孕婦；避免破壞性高的陰道手術[2]。

其中，合理選擇和正確縫合子宮切口是預防在手術中、手術后出血的關鍵。由于疤痕組織沒有肌肉纖維、彈性和血液供應，不利于子宮收縮、止血以及傷口愈合。因此，建議再次手術時，子宮切口應至少距原切口2cm。為防止損傷膀胱，應盡可能位于原切口上方。切開后，按照弧形向上切開。鈍性撕開，可能會造成瘢痕撕裂引起出血或臨近臟器損傷。再次縫合前，注意血管是否收縮，正確切割子宮切口，使之盡可能整齊，有利于促進傷口愈合，必要時還可局部加強縫合。

子宮破裂，是嚴重的產科并發(fā)癥之一，子宮破裂發(fā)生率，是衡量一個地區(qū)產科質量的標準之一。隨著剖宮產率的提高，術后再次妊娠合并分娩時子宮破裂的問題應引起重視。本文通過對實際病例的總結和分析以及查閱文獻，得出結論：剖宮產和其他手術形成的疤痕子宮是妊娠期子宮破裂的主要原因。診斷應與早期胎盤剝離、痙攣性子宮收縮環(huán)、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉或破裂以及宮內感染相鑒別。如果在治療期間有子宮破裂的先兆，應立即采取有效措施抑制子宮收縮，以緩解子宮破裂過程。最好盡快進行剖宮產。有Tolac引產意圖的孕婦，可考慮引產。子宮破裂將母親和兒童的生命置于嚴重危險之中，而且大部分子宮破裂是可以避免的，因此預防極為重要。

參考文獻

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