范爭(zhēng)艷

[摘要] 目的 探討疤痕子宮再次妊娠者行陰道分娩的可行性。 方法 將該院2011年1月—2014年6月接收的疤痕子宮再次妊娠者56例作為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，另選同期該院接收的非疤痕子宮妊娠且行陰道分娩者100例作為對(duì)照組，對(duì)比兩組患者的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分以及子宮破裂發(fā)生率情況。 結(jié)果 觀察組56例患者中48例陰道試產(chǎn)成功，成功率為85.7%；對(duì)照組與觀察組的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分分別為（118.31±25.61）mL與（117.41±23.78）mL、（8.87±1.33）h與（8.67±1.55）h、（5.82±1.62）d與（5.74±1.53）d、（9.33±0.51）分與（9.35±0.44）分，組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均未見子宮破裂出現(xiàn)。結(jié)論 疤痕子宮再次妊娠者行陰道分娩安全可行，但在具體的實(shí)施中要求醫(yī)生掌握相關(guān)適應(yīng)證，及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，產(chǎn)時(shí)加大注意，避免出現(xiàn)難產(chǎn)等不良現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；妊娠；陰道分娩；可行性

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0029-02

當(dāng)前，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提升，剖宮產(chǎn)率得到提高，因而疤痕子宮再次妊娠者所占比例也相繼提高。近年來，疤痕子宮再次妊娠者分娩方式的選擇為臨床研究熱點(diǎn)，大部分孕產(chǎn)婦由于缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，錯(cuò)誤的認(rèn)為疤痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)治療應(yīng)為首選，加大了母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。該研究以該院2011年1月—2014年6月接收的疤痕子宮再次妊娠且行陰道試產(chǎn)的56例患者為研究對(duì)象，以探討其行陰道試產(chǎn)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接收的疤痕子宮再次妊娠者56例作為研究對(duì)象，年齡為25～40歲，平均年齡為（29.5±3.2）歲；胎齡為37～41周，平均胎齡為（38.0±0.9）周；距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為1.8～5年，平均間隔時(shí)間為（3.9±1.2）年；上次剖宮產(chǎn)的原因如下：25例為胎兒因素（其中，12例為胎位異常，9例為胎兒窘迫，4例為其他），20例為社會(huì)因素，8例為妊娠合并癥（其中，6例為過期妊娠，2例為妊娠高血壓），3例為胎盤前置；納入標(biāo)準(zhǔn)：上次均為子宮下段低位橫切剖宮產(chǎn)術(shù)、B超檢查結(jié)果顯示子宮下段前壁未見薄弱區(qū)且完整性較好者；剖宮產(chǎn)術(shù)后未見切口感染或嚴(yán)重性出血以及術(shù)后恢復(fù)良好者；非自主性選擇陰道分娩者；未見上次剖宮產(chǎn)指征與新剖宮產(chǎn)適應(yīng)證者以及自愿簽訂知情同意書者[3]。另選同期該院接收的100例非疤痕子宮且行陰道分娩者為對(duì)照組，年齡為23～39歲，平均年齡為（28.2±4.0）歲；胎齡為37～41周，平均胎齡為（37.9±1.3）周，兩組患者的年齡層次、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組入院后均鼓勵(lì)并引導(dǎo)其行陰道試產(chǎn)，對(duì)照組均接受陰道分娩，兩組患者于分娩中若見宮頸口擴(kuò)張停滯時(shí)間>2 h或?qū)m口開全后胎頭未見銜接、疤痕處持續(xù)疼痛、考慮為先兆性子宮破裂、胎兒窘迫等時(shí)應(yīng)改為剖宮產(chǎn)；患者于陰道試產(chǎn)時(shí)，注意縮短其第二產(chǎn)程，且期間避免腹壓以防止出現(xiàn)子宮破裂，對(duì)于陰道手術(shù)助產(chǎn)與會(huì)陰側(cè)切指征可適當(dāng)放寬，待胎盤娩出后應(yīng)給予其宮腔檢查，防止出現(xiàn)其他不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組陰道試產(chǎn)的分娩結(jié)局；（2）兩組患者的分娩情況：記錄兩組的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分以及子宮破裂發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組陰道試產(chǎn)的分娩結(jié)局情況

觀察組56例患者中48例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率為85.7%；其余8例患者改為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為14.3%，見表1。8例改為剖宮產(chǎn)分娩的患者中有3例（占比為37.5%）因?qū)m頸口擴(kuò)張停滯時(shí)間>2 h而改為剖宮產(chǎn)，3例（占比為37.5%）因疤痕處持續(xù)疼痛而改為剖宮產(chǎn)，2例（占比為25.0%）因胎兒宮內(nèi)窘迫而改為剖宮產(chǎn)。

表1 觀察組陰道試產(chǎn)的分娩結(jié)局情況[n（%）]

2.2 兩組患者的分娩情況

兩組患者產(chǎn)后均及時(shí)對(duì)其行常規(guī)宮腔檢查，均未見子宮破裂出現(xiàn)，子宮破裂發(fā)生率為0；觀察組患者的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦自然分娩結(jié)局情況比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，aP>0.05。

3 討論

疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，存在著較大的爭(zhēng)議，絕大多數(shù)調(diào)查研究結(jié)果表明，疤痕子宮再次妊娠者選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的比例顯著高于陰道分娩比例，或與以下因素有關(guān)。（1）患者方面的因素：部分患者于上次分娩且行陰道試產(chǎn)中，經(jīng)歷的時(shí)間較長(zhǎng)，最終仍然選擇剖宮產(chǎn)，故而再次妊娠分娩時(shí)會(huì)對(duì)其產(chǎn)生恐懼、緊張等不良心理，且有部分患者會(huì)擔(dān)心陰道試產(chǎn)時(shí)母嬰會(huì)出現(xiàn)不良事件，故而對(duì)于陰道試產(chǎn)不想再次嘗試；部分患者經(jīng)上次剖宮產(chǎn)分娩后，未見不良后果，片面的認(rèn)為剖宮產(chǎn)為最佳分娩方式；（2）醫(yī)院方面的因素：患者對(duì)剖宮產(chǎn)分娩的期望值過高，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛率較大等原因，部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)最大限度的滿足患者與家屬行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的要求；另有部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，并未將相關(guān)宣教工作落實(shí)到位，導(dǎo)致患者低估再次剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)，故而放棄陰道試產(chǎn)[4-5]。

臨床上越來越多的醫(yī)生也開始關(guān)注疤痕子宮再次妊娠者分娩方式的選擇問題，且一致認(rèn)為提高其陰道分娩率是第一要?jiǎng)?wù)，主要源于陰道分娩有利于降低患者再行剖宮產(chǎn)分娩所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，且可降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地降低患者痛苦，幫其減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者于上次剖宮產(chǎn)后，會(huì)使其子宮、膀胱與腹膜間發(fā)生粘連，故而患者會(huì)承受巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常見的風(fēng)險(xiǎn)事件包括羊水栓塞、術(shù)中大出血等，有研究表明[6]，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的死亡率約為陰道分娩產(chǎn)婦死亡率的2～4倍左右，且剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的新生兒其死亡率也顯著高于陰道分娩的新生兒，故而臨床上應(yīng)盡量降低疤痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)率，并做好首次剖宮產(chǎn)相關(guān)指征的控制工作。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，且無菌技術(shù)獲得了快速發(fā)展，且醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，部分相對(duì)指征也被擴(kuò)大，再加上剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的切口愈合狀況良好，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐加快，推動(dòng)著相關(guān)監(jiān)護(hù)技術(shù)趨于完善，進(jìn)而為疤痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)的安全性提供了強(qiáng)有力的保障，具有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示[7]，疤痕子宮再次妊娠者選擇陰道試產(chǎn)的成功率約為35%～92%，意味著再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩并非疤痕子宮再次妊娠者的最佳分娩方式。

該研究結(jié)果顯示，56例疤痕子宮再次妊娠且行陰道試產(chǎn)的患者中，有48例試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)85.7%，且較之于非疤痕子宮陰道分娩的對(duì)照組而言其分娩結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，對(duì)照組與觀察組的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分分別為（118.31±25.61）mL與（117.41±23.78）mL（t=0.152，P=0.879）、（8.87±1.33）h與（8.67±1.55）h（t=0.811，P=0.419）、（5.82±1.62）d與（5.74±1.53）d（t=0.286，P=0.775）、（9.33±0.51）分與（9.35±0.44）分（t=0.233，P=0.816），且兩組均未見子宮破裂事件出現(xiàn)，但對(duì)照組有8例因?qū)m頸口擴(kuò)張停滯時(shí)間>2 h、疤痕處持續(xù)疼痛、胎兒宮內(nèi)窘迫轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，提示疤痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)時(shí)應(yīng)掌握如下事項(xiàng)。（1）掌握適應(yīng)證：上次為子宮下段低位橫切剖宮產(chǎn)術(shù)、B超檢查結(jié)果顯示子宮下段前壁未見薄弱區(qū)且完整性較好者；剖宮產(chǎn)術(shù)后未見切口感染或嚴(yán)重性出血以及術(shù)后恢復(fù)良好；非自主性選擇陰道分娩；未見上次剖宮產(chǎn)指征與新剖宮產(chǎn)適應(yīng)證等；（2）做好患者與家屬工作，獲取其支持后并簽訂知情同意書；（3）患者于陰道試產(chǎn)時(shí)，注意縮短其第二產(chǎn)程，期間避免腹壓以防止出現(xiàn)子宮破裂，對(duì)于陰道手術(shù)助產(chǎn)與會(huì)陰側(cè)切指征可適當(dāng)放寬，待胎盤娩出后應(yīng)給予其宮腔檢查，排查意外[8]。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠者行陰道分娩安全可行，但在具體的實(shí)施中要求醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)適應(yīng)證，及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，產(chǎn)時(shí)加大注意，避免出現(xiàn)難產(chǎn)等不良現(xiàn)象。

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（收稿日期：2014-10-27）