敬 娟，周 波，，王璐瑤，楊程惠

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川省精神醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072)

抑郁癥(depression disorder，MDD)表現(xiàn)為正性情緒減少、負(fù)性情緒增加，可伴有多種軀體不適，呈現(xiàn)患病率逐漸增加而發(fā)病年齡逐漸變小的趨勢。軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder，SSD )有一個或多個系統(tǒng)軀體不適，同時還可伴有焦慮、抑郁等情緒問題。近年來，抑郁癥隨著年齡增長，與軀體癥狀障礙共病率增加[1]，可高達(dá)77.5%[2],他們有高度共病的臨床相關(guān)性。兒童期創(chuàng)傷是指在16歲之前遭受到的實質(zhì)性或潛在性傷害行為，包括身體、情感、性方面的虐待以及情感、身體上的忽視。兒童期創(chuàng)傷與23.6%的抑郁癥相關(guān)，與20.8%的軀體化障礙相關(guān)[3]。軀體癥狀障礙和抑郁癥發(fā)病及兩者共病都與童年期創(chuàng)傷有關(guān)，比較兩種疾病童年期創(chuàng)傷的差異，可以為疾病的治療提供更精準(zhǔn)的方向。本文旨在探討兩組疾病早年創(chuàng)傷經(jīng)歷的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5～8月四川省人民醫(yī)院心身科住院的軀體癥狀障礙患者40例(SSD組)及抑郁癥患者42例(MDD組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版軀體癥狀障礙、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②理解能力可，能獨立完成或在研究人員輔助下完成測試；③簽署知情同意書，同意入組試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重精神病性癥狀、精神發(fā)育遲滯、嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病, 有認(rèn)知缺陷者；②同時達(dá)到DSM V抑郁癥和軀體癥狀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③不愿參與研究工作。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況問卷 采用自制一般人口學(xué)問卷收集性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、家庭人均收入(每月)等基本信息。

1.2.2兒童期創(chuàng)傷量表 (childhood trauma questionnaire, CTQ)[5]用于評定16歲以前的創(chuàng)傷經(jīng)歷，包括28個條目, 情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個因子。使用Likert 5級評分法，從“1分 (從不)”到 “5分 (總是)”計分, 得分越高表明兒童期創(chuàng)傷種類越多。

1.2.3患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)[6]用于評定抑郁程度,具有9個條目，采用“0分”(沒有)到“3分”(幾乎每天)4級評分，總分0～27分，得分越高提示抑郁程度越重。

1.2.4患者健康問卷軀體癥狀群量表(patient health questionnaire-15，PHQ-15)[7]用于篩查軀體癥狀嚴(yán)重程度，包括15個條目，采用“0分”(沒有)到“2分”(很多困擾)3級評分，總分0～30分，得分越高提示軀體癥狀嚴(yán)重程度越重。

1.2.5廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorde-7,GAD-7)[8]GAD-7中文版包括7個條目，采用“0分”(沒有)到“3分”(幾乎每天)4級評分，總分0～21分，得分越高提示焦慮程度越重。

1.3 調(diào)查方法本研究為橫斷面研究。在征得患者同意后實施測量，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷并指導(dǎo)填寫，問卷現(xiàn)場收回并核實其完整性，對于問卷內(nèi)容有疑問處及時詢問，完成上述問卷大約需要半小時。共發(fā)問卷100份，抑郁癥、軀體癥狀障礙各50份，刪除規(guī)律作答問卷及存在明顯虛假問卷，實收問卷82份，回收率為82%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者中多為女性，MDD組比例高于SDD組(P<0.05)；SSD組年齡大于MDD組，受教育程度及家庭人均收入均低于MDD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7得分比較

MDD組CTQ總分及情感虐待、軀體虐待、情感忽視維度得分、PHQ-9得分均高于SDD組(P<0.01)；兩組PHQ-15及GAD-7得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7量表得分比較 (分)

2.3 兩組CTQ及PHQ-9、PHQ-15、GAD-7得分的相關(guān)性分析MDD組PHQ-15與CTQ總分及軀體虐待、性虐待、情感忽視呈正相關(guān)，PHQ-9與情感虐待呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。SSD組PHQ-15與情感忽視呈正相關(guān)，PHQ-9與CTQ總分及情感忽視呈正相關(guān)，GAD-7與CTQ總分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表3 MDD組GAD-7、PHQ-15、PHQ-9與CTQ量表及分維度相關(guān)性分析 (r)

表4 SSD組GAD-7、PHQ-15、PHQ-9與CTQ量表及分維度相關(guān)性分析 (r)

3 討論

SSD、MDD是綜合醫(yī)院常見的心身疾病，且兩者有很高的臨床共病率。本研究顯示，SSD組與MDD組年齡、受教育程度、家庭人均月收入比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與既往研究結(jié)果一致，兩組疾病均以女性多見[9，10]，這可能與女性更內(nèi)向型的思維模式、心理防御方式、社會支持利用度、激素等多方面因素有關(guān)。SSD組以中年人群為主，平均年齡在49歲左右。MDD組以青年人群為主，平均年齡在28歲左右，抑郁癥組的平均年齡明顯小于軀體癥狀障礙組。SSD組受教育程度低，以初中文化為主，認(rèn)知及反思能力相對較弱，出現(xiàn)情緒問題時常不能察覺或基于文化背景因素選擇忍受，不良情緒無法及時得到合理處理，最終以軀體不適癥狀表達(dá)，而軀體不適促使其反復(fù)就醫(yī)，完善檢查后多數(shù)不能明確病因，心理壓力及軀體癥狀使其社會功能受損，無法維持日常生活及工作，致使經(jīng)濟收入減低，而且反復(fù)就醫(yī)的行為，也會加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這也許是引起SSD組家庭人均收入低于MDD組的原因之一。

SSD組與MDD組PHQ-15得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與抑郁癥軀體化發(fā)生率高達(dá)65.0%～98.2%[11]相符，軀體不適與情緒互為因果或伴隨出現(xiàn)，軀體不適可以是情緒的另一種表達(dá)方式，情緒也可以繼發(fā)于軀體不適。MDD組PHQ-9得分顯著高于SDD組，表明MDD組比SSD組抑郁程度更嚴(yán)重，一方面原因可能是SSD患者情緒問題主要繼發(fā)于軀體不適有關(guān)，比起情緒問題患者可能更關(guān)注軀體不適，若軀體癥狀好轉(zhuǎn)，情緒可能會隨之改善。另一方面原因可能是抑郁癥患者除情緒低落外有明顯的負(fù)性認(rèn)知和自我評價的下降，更容易陷入消極思維反芻。MDD組與SSD組GAD-7得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與兩組疾病本身特點有關(guān)，抑郁癥患者以負(fù)性情緒增加為主，心理認(rèn)知活動匱乏，注意難以維持，警覺性難以喚起，對焦慮情緒感知能力減弱。軀體癥狀障礙患者以軀體不適反復(fù)就診，早期存在對軀體癥狀的擔(dān)心，反復(fù)就診的經(jīng)歷及欠佳的療效使其心理壓力逐漸增加，形成一種焦慮耗竭狀態(tài)，后期更多的表現(xiàn)為情緒低落、無助無望，但本文樣本量較小且未對其進一步分析，上述猜測需進一步探索。MDD組CTQ得分高于SSD組，抑郁癥患者可能有更多的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是在在情感虐待、軀體虐待、情感忽視上。SSD組兒童期創(chuàng)傷得分較低可能也與回憶偏差和對創(chuàng)傷經(jīng)歷的定義不一樣等多方面有關(guān)。

有研究表明，早期創(chuàng)傷影響人格特征的發(fā)展，情感虐待、軀體虐待與反社會型人格、邊緣型人格形成有關(guān)[12]。情感虐待、性虐待與抑郁有關(guān)，軀體虐待與軀體化障礙有關(guān)，性虐待與創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)障礙有關(guān)[13]。先前暴露于創(chuàng)傷可能會增加個體對后續(xù)其他類型創(chuàng)傷的敏感性，多種創(chuàng)傷經(jīng)歷會增加情緒障礙及軀體癥狀的風(fēng)險，增加神經(jīng)內(nèi)分泌功能脆弱性。童年時期的創(chuàng)傷經(jīng)歷使腦源性神經(jīng)生長因子發(fā)生不同程度甲基化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)CRF系統(tǒng)過度活躍，增加抑郁易感性[14]。創(chuàng)傷的暴露還可激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子含量長期升高，如IL-6等。早期創(chuàng)傷可能造成海馬、小腦、扣帶回、前額葉等腦區(qū)體積的減少，小腦神經(jīng)元活動強度可能是兒童創(chuàng)傷有關(guān)抑郁易感性的重要神經(jīng)元生物學(xué)標(biāo)志[15]。本研究中，MDD組軀體虐待、性虐待、情感忽視與PHQ-15呈正相關(guān)，SSD組情感忽視與PHQ-15呈正相關(guān)，MDD患者軀體癥狀與多種創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，SSD患者軀體癥狀更可能反應(yīng)的是一種情緒表達(dá)受限。軀體癥狀、情緒失調(diào)是一系列對創(chuàng)傷的適應(yīng)，經(jīng)常一起出現(xiàn)，兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷導(dǎo)致認(rèn)知與情緒功能的異常，引發(fā)負(fù)性自動思維[16]，使患者選擇退避、幻想、自責(zé)等消極應(yīng)對方式，并在社會背景中不斷強化[17]，更多地將問題歸咎于自己，形成負(fù)性認(rèn)知及自我評價的下降。抑郁嚴(yán)重程度隨著個體接觸創(chuàng)傷種類數(shù)量而增加，創(chuàng)傷對個體心理健康的影響有時可持續(xù)終身[18]。

本文是首次對軀體癥狀障礙患者與抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷的差異進行較深入的討論，對兒童期創(chuàng)傷治療效果的評估及對降低自殺風(fēng)險十分重要，未來還可研究心理彈性、情緒調(diào)節(jié)作為減輕與童年創(chuàng)傷相關(guān)自殺行為風(fēng)險的保護因素，可以更好地幫助患者改善預(yù)后。本研究樣本數(shù)量較少，缺少對照組，本研究結(jié)論還需擴大樣本量進一步驗證。