馮桂平，蔣廷凱

兒童期逆境可以影響個(gè)體成年時(shí)期的健康狀況，已被許多研究證實(shí)。研究表明，兒童期處于較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體可能出現(xiàn)中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生資源的不足，導(dǎo)致中老年健康受損，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]；兒童時(shí)期的不良經(jīng)歷會(huì)與成年后較高的家庭衛(wèi)生支出、較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用行為相關(guān)[2-4]。這表明，兒童期逆境有可能通過(guò)成年后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響個(gè)體的健康狀況。但目前僅有DOOM等[5]的研究表明，在兒童期經(jīng)歷逆境和較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人在醫(yī)療或牙科護(hù)理方面會(huì)存在劣勢(shì)，進(jìn)而影響其成年時(shí)期的健康狀況。兒童期逆境影響成人健康的機(jī)制是目前學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，但很少有研究關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時(shí)發(fā)揮的作用。現(xiàn)有研究中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介作用還缺乏較深入具體的分析。基于此，本研究探討兒童期逆境與中老年健康狀況的關(guān)系，并分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境影響中老年健康狀況時(shí)發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究所使用的數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持的中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）項(xiàng)目。CHARLS全國(guó)基線調(diào)查于2011年開展，每?jī)赡曜粉?次，至2015年全國(guó)追訪時(shí)，其樣本已覆蓋總計(jì)1.24萬(wàn)戶家庭中的2.3萬(wàn)例受訪者[6]。根據(jù)研究需要，本文使用了CHARLS 2014和2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)，將受訪者CHARLS 2014生命歷程調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)和CHARLS 2015家戶問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，保留兩次調(diào)查中均接受了訪問(wèn)的樣本，剔除年齡＜45歲者，最終得到有效樣本量18 587例。

1.2 中老年人健康狀況 本研究選取自評(píng)健康、心理健康和積極參與生活來(lái)衡量中老年人的健康狀況。CHARLS問(wèn)卷將自評(píng)健康由“很好”到“很不好”分為5個(gè)等級(jí)，本文將“很好”“好”合并為“健康”，將“一般”“不好”“很不好”合并為“不健康”。對(duì)心理健康的測(cè)量采用的是“流調(diào)用抑郁量表”簡(jiǎn)表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D 10），該評(píng)價(jià)方法已在多個(gè)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[7]。該簡(jiǎn)表包含10個(gè)問(wèn)題，詢問(wèn)受訪者上周的感覺及行為，每題提供4個(gè)選項(xiàng)：很少或根本沒(méi)有、不太多、有時(shí)或者有一半的時(shí)間、大多數(shù)的時(shí)間。對(duì)于負(fù)向問(wèn)題，如“我感到害怕”，將選項(xiàng)從很少或者根本沒(méi)有（＜1 d）到大多數(shù)的時(shí)間（5～7 d）分別賦值為0～3分；對(duì)于正向問(wèn)題，如“我對(duì)未來(lái)充滿希望”“我很愉快”的回答，將選項(xiàng)從大多數(shù)的時(shí)間（5～7 d）到很少或者根本沒(méi)有（＜1 d）分別賦值為0～3分。最后，將10個(gè)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)加和，若總分≥10分，則認(rèn)為心理健康狀況為不健康，否則為健康。如果受訪者參加了以下活動(dòng)中的任何一種，則被定義為積極參與生活：自愿參與慈善工作；向家人、朋友或鄰居提供幫助；在受訪前1個(gè)月參加過(guò)體育、社交或其他俱樂(lè)部活動(dòng)[8]。

1.3 兒童期逆境 采用兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、兒童期不良經(jīng)歷、兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏反映兒童期逆境。參考文獻(xiàn)[9-10]，結(jié)合CHARLS問(wèn)卷，本文選取兒童時(shí)期父母的職業(yè)、父母的受教育程度反映受訪者兒童期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。只要滿足父母職業(yè)為非務(wù)農(nóng)或父母受教育程度為上過(guò)學(xué)兩者中任何一個(gè)條件，即認(rèn)為有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位?？偟膩?lái)說(shuō)，兒童時(shí)期不良經(jīng)歷可分為虐待、忽視、家庭失靈3大類，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質(zhì)濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區(qū)暴力、同伴欺凌或傷害等[11]。根據(jù)研究需要，本文選取情感忽視、軀體虐待、父母分居/離婚、家庭暴力、家人物質(zhì)濫用、家人精神異常、家人犯罪、目擊社區(qū)暴力、同伴欺凌或傷害共9種兒童期不良經(jīng)歷。對(duì)于以上每種不良經(jīng)歷，若在兒童時(shí)期出現(xiàn)過(guò)，則計(jì)“1”分，否則計(jì)“0”分，最后以累加得分反映兒童期不良經(jīng)歷，得分越高，代表在兒童期經(jīng)歷的不良經(jīng)歷越多[12]。本研究用兒童期有無(wú)接種疫苗或兒童期看病是否方便來(lái)反映兒童期醫(yī)療護(hù)理是否缺乏，只要兒童期未接種疫苗或兒童期看病不方便任何一個(gè)符合，則定義為兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用 CHARLS詢問(wèn)了受訪者過(guò)去2年是否進(jìn)行常規(guī)體檢、過(guò)去1個(gè)月生病時(shí)是否去看門診、過(guò)去1年是否應(yīng)住院而未住院，若受訪者未進(jìn)行常規(guī)體檢或生病時(shí)未看門診，或者應(yīng)住院時(shí)而未住院，則定義為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏。以上各變量設(shè)置與賦值見表1。

表1 變量設(shè)置與賦值Table 1 Variable setting and assignment

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用二元Logistic回歸模型分析兒童期逆境與中老年自評(píng)健康、心理健康和積極參與生活的關(guān)系。采用KARLSON等[13]開發(fā)的分解“混雜效應(yīng)”和“標(biāo)尺改變效應(yīng)”方法（KHB方法）進(jìn)行中介效應(yīng)分析。兒童期逆境對(duì)中老年健康影響的總效應(yīng)（沒(méi)有控制中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用時(shí)，自變量?jī)和谀婢硨?duì)因變量中老年健康的影響效應(yīng)）可分為直接效應(yīng)（控制了中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用后，自變量?jī)和谀婢硨?duì)因變量中老年健康的影響效應(yīng)）和間接效應(yīng)即中介效應(yīng)（自變量?jī)和谀婢惩ㄟ^(guò)中介變量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)因變量中老年健康的影響效應(yīng)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況 18 587例研究樣本中，男8 797例（47.33%）， 女9 790例（52.67%）；45～54歲5 923例（33.37%），55～64歲 5 799例（32.68%），65～74歲4 133例（23.29%），≥75歲1 892例（10.66%）。13 289例（71.50%）中老年人認(rèn)為自己身體不健康，12 096例（65.08%）受訪者未能積極參與生活，5 810例（31.26%）中老年人心理健康狀況為不健康。12 337例（66.37%）受訪者在兒童時(shí)期經(jīng)歷過(guò)至少一種不良經(jīng)歷，12 319例（66.28%）受訪者在兒童期具有較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，4 015例（21.60%）受訪者在兒童期缺乏醫(yī)療護(hù)理。

2.2 兒童期逆境對(duì)中老年人健康狀況影響的Logistic回歸分析 兒童期健康是中老年人自評(píng)健康和心理健康的影響因素（P＜0.05）；性別、年齡、兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、兒童期不良經(jīng)歷、兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏是中老年人自評(píng)健康、心理健康及積極參與生活的影響因素（P＜0.05，見表2～4）。兒童期不良經(jīng)歷對(duì)中老年人自評(píng)健康和心理健康具有負(fù)向影響；對(duì)于中老年人是否積極參與生活具有正向影響（P＜0.05）。

表2 兒童期逆境對(duì)中老年人自評(píng)健康影響的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the self-rated health of middle-aged and elderly people

表3 兒童期逆境對(duì)中老年人心理健康影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the mental health of middle-aged and elderly people

表4 兒童期逆境對(duì)中老年人積極參與生活影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the active participation in life of middle-aged and elderly people

2.3 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)分析 對(duì)中介效應(yīng)的分析分兩步進(jìn)行。第一步是估計(jì)兒童期逆境對(duì)中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，檢驗(yàn)是否兒童時(shí)期的逆境帶來(lái)了中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面的劣勢(shì)，估計(jì)結(jié)果見表5。第二步利用中介效應(yīng)分解方法（KHB方法）檢驗(yàn)兒童期逆境是否造成個(gè)體在中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏，從而間接影響其健康狀況；對(duì)自評(píng)健康、心理健康和積極參與生活的估計(jì)結(jié)果見表 6～8。

估計(jì)結(jié)果顯示，兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、不良經(jīng)歷和醫(yī)療護(hù)理缺乏均對(duì)個(gè)體中老年時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響（P＜0.05）。如與兒童期具有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體相比，具有較低兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏的概率會(huì)上升37.40%〔OR（95%CI）=1.374（1.284，1.469），P＜0.05〕；兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏的個(gè)體在中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在劣勢(shì)〔OR（95%CI）=1.298（1.200，1.404），P＜0.05〕；兒童期經(jīng)歷的不良經(jīng)歷數(shù)目越多，中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏的可能性越高〔OR（95%CI）=1.056（1.028，1.085），P＜0.05〕。

表5 兒童期逆境對(duì)中老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響的Logistic回歸結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the medical and health services utilization of middle-aged and elderly people

引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用為中介變量，以性別、年齡、兒童期健康為控制變量，使用KHB方法進(jìn)行中介效應(yīng)分析的估計(jì)結(jié)果如下。（1）自評(píng)健康狀況方面估計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)自評(píng)健康影響總效應(yīng)的5.84%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對(duì)自評(píng)健康影響總效應(yīng)的5.34%，對(duì)兒童期不良經(jīng)歷影響自評(píng)健康的解釋力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）心理健康方面估計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)心理健康影響總效應(yīng)的8.74%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對(duì)心理健康影響總效應(yīng)的5.25%，對(duì)兒童期不良經(jīng)歷影響心理健康的解釋力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）積極參與生活方面估計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的中介效應(yīng)占兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)積極參與生活影響總效應(yīng)的5.54%，占兒童期醫(yī)療護(hù)理缺乏對(duì)積極參與生活影響總效應(yīng)的5.98%，對(duì)兒童期不良經(jīng)歷影響中老年人積極參與生活的解釋力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究探討兒童期逆境對(duì)中老年健康的影響，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境對(duì)中老年健康影響中的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，兒童期逆境是中老年健康的影響因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童期逆境對(duì)中老年健康影響的總效應(yīng)中具有部分中介效應(yīng)。國(guó)外有研究表明，兒童期逆境會(huì)影響個(gè)體健康[5]，本研究得出了一致的結(jié)論?，F(xiàn)有研究表明，兒童時(shí)期的不良經(jīng)歷與之后的衛(wèi)生支出和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)[2-4，14]，本研究結(jié)果表明，兒童期逆境與中老年的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)，兒童期逆境部分通過(guò)中老年時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響中老年健康。對(duì)于中老年人是否積極參與生活來(lái)說(shuō)，兒童期不良經(jīng)歷對(duì)其影響是正向的，可能原因是在兒童期經(jīng)歷過(guò)較多不良經(jīng)歷的人已經(jīng)去世，經(jīng)過(guò)篩選后的人與已去世者有著不同的特征，其更愿意參與生活。

表6 兒童期逆境影響自評(píng)健康的渠道效應(yīng)分解Table 6 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the self-rated health

表7 兒童期逆境影響心理健康的渠道效應(yīng)分解Table 7 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the mental health

表8 兒童期逆境影響積極參與生活的渠道效應(yīng)分解Table 8 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the active participation in life

本研究仍存在一些不足：（1）本研究關(guān)于樣本兒童期的數(shù)據(jù)來(lái)自受訪者的回憶，可能存在回憶偏差；（2）個(gè)體健康受很多因素的影響，一些未調(diào)查的因素可能影響本研究的結(jié)果。

盡管本研究存在一些不足，但結(jié)果仍提示應(yīng)該對(duì)兒童期逆境引起重視。兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位會(huì)通過(guò)影響個(gè)體在中老年時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用間接影響其健康狀況，因此，建議政府政策設(shè)計(jì)應(yīng)著力提高這一部分群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用可及性，保障其健康狀況。另外，本研究所選取樣本中老年人群中，57.27%的受訪者過(guò)去2年內(nèi)未進(jìn)行常規(guī)體檢，提示預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)還未得到充分重視。健康管理在節(jié)約醫(yī)療成本、慢性病防治等方面具有一系列優(yōu)勢(shì)，建議對(duì)于健康狀況良好的中老年人應(yīng)更加注重以常規(guī)體檢為核心的健康管理服務(wù)，即此類人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以健康管理服務(wù)為主。

本文無(wú)利益沖突。