何月月，汪 銳，馮 靈

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

缺血性腦卒中，又稱為腦梗死，是指因各種原因引發(fā)的腦部血流的供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血、缺氧性壞死，使局部腦組織發(fā)生不可逆性的損傷[1]。我國住院患者1個月內(nèi)的病死率為2.3%～3.2%，致死率及致殘率高[2]。其引起的并發(fā)癥如運(yùn)動功能障礙、吞咽障礙和言語功能障礙等，不同程度地影響著患者的生理、心理、精神和社會適應(yīng)能力，極大降低了患者的生活質(zhì)量水平[3]。全程護(hù)理指為患者及照護(hù)者在院前、院內(nèi)、出院后的家庭或社區(qū)生活為其提供全程、專業(yè)及精細(xì)的護(hù)理[4]。不僅是整體護(hù)理的有效實現(xiàn)途徑，可優(yōu)化患者的康復(fù)方案，還可以幫助患者正確管理疾病，減少疾病帶來的痛苦，延緩或防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。目前，全程護(hù)理已逐漸成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，在腦卒中的應(yīng)用也得到許多學(xué)者的關(guān)注，本文將對缺血性腦卒中患者的全程護(hù)理進(jìn)行概述，以期為干預(yù)性實證研究提供借鑒和參考。

1 全程護(hù)理概述

1.1 全程護(hù)理的由來2000年，我國學(xué)者程釗將“Case Management”翻譯為全程管理，護(hù)士在為患者的全程護(hù)理管理中承擔(dān)全程管理責(zé)任人(Case Manager)的作用。近年來，“Whole course nursing”更能體現(xiàn)為患者提供護(hù)理時的延續(xù)性和全生命周期性。核心是“為患者的健康服務(wù)”，其對象不僅包括患者的生理、心理、社會和精神健康，還包括其照護(hù)者和家庭等，涵蓋與患者健康相關(guān)的所有要素，干預(yù)方式以促進(jìn)患者健康為原則，在患者的不同階段為選擇對應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2 全程護(hù)理的內(nèi)涵全程護(hù)理是不斷拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的有效實現(xiàn)途徑，要求護(hù)理人員不僅需要重視患者在院內(nèi)的病情變化，據(jù)此提供針對性的護(hù)理干預(yù)，還應(yīng)該要重視將患者院前的疾病預(yù)防和識別、住院期間的疾病管理及出院后的延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，為患者制定全面的康復(fù)路徑，其護(hù)理對象不僅包括患者個人、還包括家庭和社區(qū)[5]。目前，在全程護(hù)理的研究中主要包括急危重癥患者的搶救、圍手術(shù)期患者的管理、各類癌癥患者、慢性病患者等。

2 缺血性腦卒中全程護(hù)理的干預(yù)方案

2.1 全程護(hù)理模式近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始逐漸探索神經(jīng)科疾病患者全程護(hù)理管理的方式，其中主要包括阿爾茲海默病的分級管理[6]、急性腦梗死患者的全程優(yōu)化管理[7]和顱腦損傷患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的管理[8]等。

全程護(hù)理康復(fù)模式可為腦卒中患者在疾病的全程進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，包括為患者進(jìn)行體位護(hù)理、心理康復(fù)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等，也可以采用中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式對腦卒中患者進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)化干預(yù)。首先，建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與的團(tuán)隊；其次，對此團(tuán)隊進(jìn)行了專業(yè)的培訓(xùn)；早期評估，制定并實施護(hù)理計劃、進(jìn)行健康教育等，制定詳細(xì)的出院計劃并進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理知識及技術(shù)的教育培訓(xùn)及健康指導(dǎo)，利用手機(jī)應(yīng)用軟件及電話進(jìn)行隨訪和健康教育；進(jìn)行追蹤管理；對居家護(hù)理的患者進(jìn)行家庭訪視，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、按時復(fù)查、疾病惡化或復(fù)發(fā)及時就醫(yī)等；在干預(yù)后進(jìn)行評價，運(yùn)動功能、Barthel指數(shù)及滿意度、并發(fā)癥的發(fā)生率等。

2.2 全程護(hù)理的實施

2.2.1院前預(yù)防 據(jù)中國缺血性腦卒中預(yù)防的指南推薦[9]，缺血性腦卒中的預(yù)防主要靠危險因素的控制，主要為控制高血壓患者的血壓水平、調(diào)整脂代謝、控制糖尿病患者的糖代謝和血糖、指導(dǎo)患者戒煙、對睡眠呼吸暫停的患者改善缺氧狀態(tài)等。對于長期藥物治療或房顫的患者等均需要嚴(yán)格的進(jìn)行藥物管理和定期復(fù)查。另外，指南指出缺血性卒中預(yù)后的關(guān)鍵是患者的藥物依從性。在患者的臨床前期，對高風(fēng)險因素者進(jìn)行早期管理，在發(fā)病前和疾病初期為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高用藥依從性，積極控制可預(yù)防的危險因素。

急性缺血性腦卒中的早期治療具有肯定的臨床療效和高度的時間依賴性，如何縮短發(fā)病-再通的時間，尤其是減少院前延誤，是提高治療效果的重要環(huán)節(jié)[10]。院前識別和轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅需要醫(yī)護(hù)人員，更需要各方力量的共同參與和協(xié)調(diào)努力，提高早期患者的救治率，降低卒中的病死率和致殘率。但由于疾病的預(yù)防、識別和健康知識宣傳等干預(yù)方案在患者發(fā)病前進(jìn)行，難以選擇干預(yù)的起始節(jié)點(diǎn)。院前預(yù)防是全程護(hù)理的起始，也是缺血性腦卒中患者預(yù)后的重要因素，建立和完善全程護(hù)理的院前預(yù)防、識別和轉(zhuǎn)運(yùn)部分應(yīng)該得到護(hù)理人員的關(guān)注。

2.2.2院內(nèi)精準(zhǔn)護(hù)理缺血性腦卒中患者由于疾病因素、肢體殘疾等原因，導(dǎo)致活動能力降低，從而發(fā)生多種臥床并發(fā)癥，包括壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等[3]。趙潔等[11]認(rèn)為，對全面細(xì)致的綜合評估是精準(zhǔn)護(hù)理的前提，還應(yīng)據(jù)此為患者制定個體化的護(hù)理計劃。在院期間，需要?？谱o(hù)理團(tuán)隊為患者提供精心的護(hù)理，滿足各方面的需求，結(jié)合具體情況，為其制訂有效的康復(fù)計劃，做好健康宣教改善患者的健康理念、提高健康素養(yǎng)，督促患者及家屬參與康復(fù)治療，提高患者及家屬的有效參與度，形成良好的健康行為[12]。

住院期間的護(hù)理不僅是患者疾病預(yù)后的關(guān)鍵，更是患者及家屬養(yǎng)成健康素養(yǎng)的關(guān)鍵時期。要求護(hù)理人員在為患者提供專業(yè)護(hù)理的同時，更重要的是為患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動，提升健康生活方式水平。院內(nèi)精準(zhǔn)護(hù)理仍需要不斷完善，提供個性化的護(hù)理，滿足患者和照護(hù)者的合理需求，增加健康教育內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2.3出院后延續(xù)性護(hù)理目前，社區(qū)康復(fù)已成為改善腦卒中患者健康結(jié)局、降低再入院率的一種延續(xù)性照護(hù)策略，患者最終需要回歸到社區(qū)和家庭進(jìn)行長期的照護(hù)和管理[13]。應(yīng)從政府、社區(qū)、醫(yī)院、家庭、市場等多個維度制定綜合性的預(yù)防、控制和護(hù)理措施。主要包括家庭訪視和電話訪問等傳統(tǒng)方式，近年來也逐漸應(yīng)用微信公眾號和手機(jī)應(yīng)用軟件干預(yù)等方式，通過移動醫(yī)療為患者提供醫(yī)療和健康信息，能為出院患者的延續(xù)護(hù)理搭建有效的跟蹤平臺。而對于出院后居家康復(fù)的患者，其照護(hù)者照護(hù)能力水平參差不齊，難以滿足患者的康復(fù)需求。延續(xù)性護(hù)理是患者康復(fù)的重要實現(xiàn)途徑，可改善患者生活質(zhì)量的最有效的干預(yù)時段，更需要患者及家屬的參與和配合，甚至需要社會各界的支持和宣傳。目前，仍待建立專業(yè)的延續(xù)性照護(hù)機(jī)制，使出院后的缺血性腦卒中患者可得到系統(tǒng)的全程照護(hù)。

3 全程護(hù)理的結(jié)局評價指標(biāo)

3.1 生理指標(biāo)對于缺血性腦卒中的患者，人群中缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率約為首發(fā)率的六倍，且缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者在30天內(nèi)病死率為40%，為首發(fā)缺血性腦卒中患者的兩倍[14]。不僅需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注缺血性卒中復(fù)發(fā)，短暫性腦缺血發(fā)作頻率，癲癇發(fā)作等其他神經(jīng)癥狀的發(fā)作頻率，而對于癱瘓、肌張力異常、姿勢/步態(tài)異常等運(yùn)動障礙的患者，還應(yīng)關(guān)注患者的再入院次數(shù)、血壓、血脂、血糖等控制情況。

3.2 生活質(zhì)量目前，生活質(zhì)量相關(guān)量表較多，歐洲五維健康量表[15](EuroQoL five-dimension questionnaire，EQ-5D)簡潔明了，可用于測量患者的健康和生活狀況，主要是由一個健康狀況的描述體系和一個健康相關(guān)生命質(zhì)量的整體指標(biāo)組成。用于缺血性腦卒中患者的臨床研究中測量健康相關(guān)生命質(zhì)量時，簡單易懂，值得臨床推廣，具有較好的信度和效度。目前該量表已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。

3.3 吞咽和營養(yǎng)評估缺血性腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的最常見原因，研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中后超過40%患者會發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙，因此需要關(guān)注缺血性腦卒中患者的吞咽功能[16]。功能性經(jīng)口攝食量表[17](Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)對評估腦卒中患者經(jīng)口攝食功能具有較高的敏感性，經(jīng)驗證FOIS量表用于腦卒中患者中具有良好的信效度，能很好的區(qū)分患者的進(jìn)食方式，從而更好地把握腦卒中患者的病情及康復(fù)情況?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識(2017年版)》[18]推薦將進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)作為推薦的篩查工具，該量表具有較好的信度和效度，使用方便，護(hù)士和患者容易掌握。吞咽障礙可能會影響患者的營養(yǎng)攝入，因此還需關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，可采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查[19](nutrition risk screening,NRS2002)對患者進(jìn)行追蹤。

3.4 自我照護(hù)能力對缺血性腦卒中患者的自我照護(hù)能力，可用Barthel指數(shù)量表[20]用于對患者日常生活活動能力進(jìn)行評估，以此了解患者的自理能力。還可采用改良Rankin量表[21]評分評估腦卒中患者是否有殘疾，其殘障狀態(tài)是否需要他人幫助。自我護(hù)理能力測定表[22]根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論編制，內(nèi)容效度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.88，包含健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感和自我護(hù)理技能等4個維度，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

3.5 心理評估腦卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，對腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)、康復(fù)和生活質(zhì)量有顯著負(fù)面影響，約1/3的腦卒中患者可發(fā)生PSD[23]。焦慮可采用焦慮自評量表，抑郁可采用抑郁自評量表，可反映抑郁狀態(tài)的特異性癥狀，焦慮和抑郁量表均具有良好的信效度，應(yīng)用也較為成熟[24]。

此外，患者的心理評估還包括患者對于疾病的接受程度或感知家庭關(guān)愛的程度等。傷殘接受度[25]是殘疾患者社會心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素,對康復(fù)結(jié)局具有重要促進(jìn)作用，可用來描述個體對傷殘的態(tài)度。家庭關(guān)懷度指數(shù)測評表[26]是患者感受的家庭功能的主觀態(tài)度，可用來檢測調(diào)查對象對家庭功能的滿意度，可反映患者對所在家庭的幸福感。心理狀態(tài)的評估還包括患者患病后的心理適應(yīng)能力，主觀幸福感和其他反應(yīng)患者真實想法的評估方式等等，評估方案仍待完善。

綜上，國內(nèi)外已有缺血性腦卒中患者全程護(hù)理的相關(guān)研究，其干預(yù)方案還不夠成熟、干預(yù)路徑和實施過程還不夠完善，結(jié)局指標(biāo)的評價工具還未統(tǒng)一，未來仍需更多的研究來驗證全程護(hù)理的有效性。全程護(hù)理更關(guān)注患者全生命周期的健康，可為患者建立更全面的照護(hù)計劃，有效的幫助患者及家屬正確管理疾病，提高患者的生活質(zhì)量，建議后續(xù)應(yīng)建立全程護(hù)理檔案，以便于臨床推廣。