張 龍, 梁玉祥, 屈 云△

(1.四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心，四川 成都 610041；2.康復醫(yī)學四川省重點實驗室，四川 成都 610041)

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)通常是指髖臼對股骨頭的覆蓋不足，包括單純髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位及全脫位，發(fā)病率為1‰～20‰[1]。臨床上通過手術治療一般可獲得髖關節(jié)的穩(wěn)定復位，但術后會有10%～30%左右的患兒伴有髖關節(jié)的僵硬、肌力下降等功能障礙[2,3]，不僅嚴重影響患兒生活質量，也給家屬帶來很大的心理壓力與經濟負擔[4]?？祻椭委熢诩」穷I域已被廣泛應用，且能有效減輕術后疼痛，改善軀體功能[5]，但其在DDH術后的應用中并沒有引起學者們足夠的重視。因此，本文將對兒童DDH術后髖關節(jié)功能的評估、干預內容及預后影響因素進行探討，同時強調術后家屬參與康復治療的重要性與必要性，為進一步制定DDH臨床康復路徑提供參考，也為后期臨床康復路徑的實施與推廣提供證據支持。

1 DDH術后階段性關節(jié)功能評估

關節(jié)功能評估是精準實施康復治療的前提，同時也是療效評估的重要內容。DDH術后評估可分為3個階段。第1階段：早期石膏制動期間，應著重評估髖關節(jié)復位和會陰部腫脹情況，髖關節(jié)復位可通過骨盆正位片觀察Shenton′s線是否連續(xù)來簡單判斷，會陰部腫脹可采用Wang等[6]學者提出的I～IV級評估法，I級：會陰輕微腫脹，皮紋可見；II級：會陰腫脹至皮膚光澤，皮紋消失；III級：會陰腫脹至皮膚半透明，周圍大陰唇腫脹；IV級：會陰部皮膚極度腫脹，并出現(xiàn)水泡。第2階段：石膏解除至負重之前，著重評估髖關節(jié)活動度及肌力，活動度測量采用量角器，但3歲以內兒童理解能力有限，則以被動關節(jié)活動度評估為主，3歲以上兒童主被動關節(jié)活動度和肌力均需評估，肌力評估可采用徒手肌力測試。

第3階段：負重步行期，此階段臨床上常采用Mckay功能評估量表，主要包括髖關節(jié)是否穩(wěn)定、疼痛，有無跛行、髖關節(jié)活動是否受限及Trendelenburg征，該量表操作簡單易行，但有學者認為此量表并不能準確反映髖關節(jié)功能，且觀察者之間存在較大的異質性[2]；因此，建議采用改良版先天性髖關節(jié)脫位療效評定標準，該量表對髖關節(jié)疼痛、活動度、肢體短縮、下蹲、步態(tài)等進行分級，能夠較為客觀、準確的反映髖關節(jié)功能情況。但一般需由專業(yè)人員現(xiàn)場測量評估，因此不利于偏遠地區(qū)或長期家庭隨訪。近2年，由Bhatti等[7]學者提出的Bhatti′s 功能評估系統(tǒng)很好地解決了長期家庭隨訪評估不便的問題，該評估系統(tǒng)包括蹲坐、盤腿坐及跪坐3個姿勢，不僅更貼近日常生活活動需求，還能全面反映髖關節(jié)各個方向活動情況，醫(yī)療人員通過拍照及錄制視頻的方式即可評估。目前，三維步態(tài)分析、足底壓力測試等已廣泛應用于兒童肌骨領域，相比上述評估量表，儀器評估能更加全面、定量、精準反映DDH術后患兒髖關節(jié)功能恢復情況，特別是對于不同步行周期中骨盆、下肢各個關節(jié)位置和擺動幅度，以及髖周肌群肌力和下肢力線的評估有極大的指導意義[8]。

2 DDH術后康復治療方法選擇

2.1 DDH術后康復宣教康復宣教是患者在圍手術期實現(xiàn)快速康復的重要內容之一。因兒童理解與表達能力有限，主動活動意識較差，術后更多時間則需要家屬輔助康復訓練。王曉春等[9]采用自行設計問卷對66例DDH患兒母親進行家庭護理知識認知和需求調查，結果發(fā)現(xiàn)患兒母親對運動鍛煉方面知識的正確率最低，同時對該方面的需求得分也最高。姚春桃等[10]采用康復管理捆綁式新型護理服務對DDH術后患兒家屬進行康復及護理知識宣教，與常規(guī)護理組相比，前者患兒肢體功能恢復更佳，且并發(fā)癥較少，家屬對疾病康復的認知度也明顯提高。最新關于兒童外科術后快速康復的文章也指出：必須考慮兒童的認知水平和對成人的依賴因素，以及術后兒童及成人的需求[11]。因此，術后早期、及時對家屬進行康復知識宣教是非常有必要的，且對于促進DDH患兒術后關節(jié)功能恢復具有重要意義。

2.2 DDH術后坐位訓練DDH術后坐位訓練已被很多學者在文獻中描述，大部分學者于術后4～6周開始嘗試，少部分建議術后2周內開始坐位訓練。一般開始坐位訓練時需要家屬輔助患兒由半臥位，逐漸過渡到患兒雙手支撐坐位，最后能獨立維持坐位姿勢(上半身直立，屈髖90°)。Gather等[12]對27例DDH患兒，年齡(3.4±2.0)歲實施了髖關節(jié)重建手術，術后1周內開始坐位訓練(髖外展30°，下肢伸直中立位)，1周后髖關節(jié)屈曲要求限制在閉合復位90°或切開復位70°以內，隨訪(12.3 ± 2.9)月時未發(fā)現(xiàn)可能與早期髖關節(jié)活動相關的楔形截骨區(qū)移位、髖臼及股骨頭壞死或神經損傷等并發(fā)癥。任修剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與下肢自主屈伸活動患兒比較，>5歲的DDH患兒于術后5周開始指導坐位訓練，髖關節(jié)功能恢復較佳，且并發(fā)癥較少。由此可見，DDH術后坐位訓練可安全、有效改善髖關節(jié)功能，但有學者提出[14]，術后1～3月是髖關節(jié)再脫位的高發(fā)期，原因之一就是術后過早活動和護理不當。因此，筆者認為，DDH術后首次實施坐位訓練前后均應拍攝骨盆正位片，以評估截骨區(qū)域穩(wěn)定性及髖關節(jié)位置是否良好。此外，建議由專業(yè)康復治療師實施或指導家屬進行坐位訓練，以進一步降低脫位風險。

2.3 持續(xù)性被動活動(Continuous passive movement，CPM)儀應用CPM儀已廣泛應用于骨科領域，并取得了較好的療效，其理論依據是Salter提出的滑膜關節(jié)持續(xù)活動理論，能準確地模仿身體自然運動，可減輕關節(jié)腫脹及粘連、緩解肌肉萎縮，進而提高骨關節(jié)手術后關節(jié)功能恢復。蔣林峻等[15]采用CPM機聯(lián)合康復訓練對DDH患兒進行治療，于術后6～8周開始使用CPM，每次訓練90 min，每天訓練3次，與單純進行康復訓練相比，CPM組療效較佳。王穎[16]使用兒童型號的CPM對DDH術后患兒進行髖關節(jié)功能訓練，每次訓練30 min，每天2次，使用3周為1個療程，與傳統(tǒng)家屬輔助患兒康復訓練相比，CPM組療效較佳，且治療時間較短。Zheng等[17]也使用CPM對DDH術后患兒進行治療，但其主要針對術后半年髖關節(jié)屈曲活動小于60°，并因此在麻醉下實施關節(jié)授動術后的患兒進行維持性訓練，當關節(jié)活動大于100°時即停止使用。

臨床實踐當中，CPM因具有持續(xù)、緩慢、無痛、操作簡便的特點，更易被家屬和患兒接受。一般于髖關節(jié)石膏或支具等外固定去除之后開始使用，常規(guī)使用2～3周，待髖關節(jié)屈曲超過100°時即可停止使用。雖然現(xiàn)有文獻并未報道過不良反應，但筆者認為，CPM在使用之前還是要評估患兒髖關節(jié)、骨盆及股骨截骨區(qū)的穩(wěn)定性，避免使用過程中發(fā)生髖關節(jié)再次脫位或截骨區(qū)域移位，使用過后還應注意觀察患兒下肢皮膚有無紅腫、壓迫等情況。

2.4 麻醉下關節(jié)授動術研究表明，麻醉下關節(jié)授動術是一種相對安全、無創(chuàng)和有效改善關節(jié)僵硬的治療方法，但實施關節(jié)授動術的時機一直存在爭議。大部分學者推薦術后3個月內實施，也有部分學者認為術后超過3個月，甚至超過1年仍可獲得關節(jié)活動度有意義的改進[18]。Liu等[19]在全麻下對155例DDH術后髖關節(jié)僵硬患兒進行關節(jié)授動，結果表明，兒童在年齡≤6歲和首次授動時間距離初次手術≤12個月時效果較好；Uruc等[20]報道1例6歲的DDH患兒于術后2月進行麻醉下關節(jié)授動術時發(fā)生了股骨頸骨折。因此，麻醉下對DDH術后伴有髖關節(jié)僵硬的患兒實施被動關節(jié)授動術是一種可行的方法，但應嚴格把握以下手術適應癥與禁忌證[19]。適應證：①髖關節(jié)屈曲<90°②物理治療2個月以上，進展緩慢；③距初次髖關節(jié)手術時間<2年。禁忌證：①關節(jié)炎破壞導致股骨近端髖關節(jié)不穩(wěn)定②DDH截骨矯形術后截骨部位未愈合。整體來說，授動手術患者年齡越小、授動在患肢截骨部位完全愈合后越早進行，手術效果越好。但對于髖關節(jié)不穩(wěn)定或截骨部位未愈合者，此種方式不予推薦，否則易發(fā)生骨折或骨折延遲愈合。

2.5 Thera-Band漸進抗阻訓練Thera-Band漸進抗阻訓練是一種可提供不同阻力大小，半定量訓練強度，讓患兒能夠更好配合訓練口令的鍛煉方法。該訓練方法已被廣泛運用于頸肩疼痛及中樞神經損傷等疾病，能有效減輕疼痛、改善運動功能[21]。楊曉顏等[22]運用Thera-Band漸進抗阻訓練對觀察組14例年齡(80. 5± 23. 5)月DDH術后6周去除石膏固定的患兒，行髖關節(jié)前屈、后伸、外展肌群及伸膝肌群的抗阻力量訓練，15個/組，3組/次，3個月后，試驗組患兒下肢肌力明顯優(yōu)于對照組，但該研究樣本量較少，隨訪時間短，且并未描述患兒訓練過程中或訓練后可能會出現(xiàn)的疼痛等不良反應情況。Choi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，使用Thera-Band在臀橋動作下行髖外展抗阻等長收縮訓練可增強臀大肌肌力，改善骨盆前傾。因此，Thera-Band漸進抗阻訓練可通過增強下肢肌力進一步提升下肢運動功能，但因其在兒童DDH應用方面的文獻報道較少，未來需要更多的臨床研究來探討其在不同年齡段DDH患兒中使用的可行性、有效性及安全性問題。

2.6 肌電生物反饋療法肌電生物反饋療法是一種可檢測和放大肌肉電活動，并為患者提供有關肌肉張力大小的視覺或聽覺信息，將肌肉張力提高到意識水平來調節(jié)肌肉收縮的訓練方法。該療法已被應用治療面癱、腦卒中、尿失禁等多種疾病，對降低肌肉張力、提高肌肉力量有確切療效[24]。楊曉顏等[25]等研究發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋療法療法對DDH術后3月患兒(年齡>3歲)屈髖、伸膝、伸髖、髖外展等肌群肌力均有改善作用。肌電生物反饋療法療法可作為DDH術后提高下肢肌力的一種康復干預手段。但此類研究在DDH人群中仍然較少，未來需要更多臨床試驗來進一步驗證其療效。

2.7 中藥熏蒸和熏洗法中藥熏蒸和熏洗可以放松肌肉和肌腱，激活血液，消除停滯，在緩解關節(jié)疾病方面取得了良好效果。又因其具有創(chuàng)傷小、毒副作用小、操作簡單的特點，被學者推薦作為DDH術后改善關節(jié)功能的一種替代與補充療法[26]。陳惠敏[27]采用中藥熏洗結合功能訓練對DDH術后6周去除石膏的患兒年齡(46. 7± 8. 2)月進行治療，1次/天，療程5周，相比對照組(功能訓練)而言，試驗組術后8、11、24周的髖關節(jié)活動度整體水平較高。研究認為，中藥熏蒸和熏洗法對DDH術后髖關節(jié)功能改善具有較好療效，特別是對于疼痛不耐受，主動功能訓練依從性較低的患兒更加適合[26]。

3 DDH術后關節(jié)功能康復影響因素

3.1 年齡研究表明，年齡是影響DDH術后關節(jié)功能恢復的重要因素。Li等[2]發(fā)現(xiàn)，年齡較小患兒(34.5±14.2)月相對于年齡較大者(43.7±21)月有更好的功能恢復結局，且患兒下蹲能力、髖關節(jié)屈曲與外展的角度在年齡較大者也恢復更差。Ning等[28]回顧分析了652例DDH術后患兒的功能結局，同樣發(fā)現(xiàn)幼齡兒童(<7歲)較大齡兒童(≥8歲)關節(jié)功能預后更佳。因此，對于臨床上延遲診治的大齡兒童，術后應盡早介入康復訓練，并著重髖關節(jié)屈曲和外展功能的恢復，以最大程度滿足患兒日常生活需求。

3.2 手術方式DDH手術包括單純切開復位術、切開復位伴骨盆或股骨截骨術。Merckaert等[29]系統(tǒng)回顧分析了Salter、Pemberton、Dega三種截骨手術的中、遠期結局，發(fā)現(xiàn)Salter與Dega兩種手術方式的影像學及臨床結局相似，而Pemberton中、遠期結局則優(yōu)于上述兩種術式。Li等[2]發(fā)現(xiàn)，切開復位的同時行骨盆截骨或股骨截骨術也會增加髖關節(jié)僵硬的發(fā)生。因此，臨床實踐中應盡可能減少手術創(chuàng)傷，并預防性使用抗生素來減輕術后炎癥反應，為早期實施髖關節(jié)康復訓練創(chuàng)造良好條件，對于開放復位伴截骨術患兒，待評估截骨區(qū)穩(wěn)定后盡早實施康復訓練。

3.3 術后制動時間研究表明，關節(jié)制動2周即可導致關節(jié)活動受限，關節(jié)囊也會發(fā)生增厚，且關節(jié)囊增厚在前6周會持續(xù)快速進展，6周后則較為緩慢，雖然通過物理治療可以改善髖關節(jié)的活動，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)髖屈曲與外展肌易出現(xiàn)反復性緊張[30,31]。Wang等[32]通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，制動性關節(jié)攣縮可進一步引起廢用性肌萎縮和骨骼肌纖維化。因此，筆者認為，DDH術后2、4、6周可通過拍攝骨盆正位片來判斷髖臼與股骨頭的位置及骨盆截骨區(qū)愈合情況，在保證髖關節(jié)及截骨區(qū)基本穩(wěn)定的前提下盡早實施關節(jié)的主、被動活動訓練。

3.4 股骨頭壞死股骨頭壞死是DDH術后另一并發(fā)癥，發(fā)生率高達23.4%，其發(fā)病與頭臼壓力過高有關，可使患兒的髖關節(jié)功能和生活質量下降，臨床上常采用Kalamchi Mac-Ewen分型(I～IV型)[33]。楊雪等[34]認為拆除石膏固定后行雙下肢牽引可緩解頭臼之間的壓力，保留一定的關節(jié)間隙，有利于髖關節(jié)的活動。此外，臨床研究表明，K&M分型I型可自行恢復，II型通過骨盆或股骨截骨治療可使50%的患兒獲得滿意療效，III型和IV型通過骨盆或股骨內翻截骨雖然難以獲得滿意療效，但仍有利于股骨頭塑性[3]。因此，DDH術后應定期復查骨盆平片以篩查股骨頭壞死，對K&M分型I型者可隨訪觀察，對II～IV型者可采取牽引結合手術治療，術后及時介入康復訓練，盡可能減少髖關節(jié)僵硬的發(fā)生。

4 小結與展望

兒童DDH手術可導致不同程度的關節(jié)功能障礙，術后階段性關節(jié)功能評估及針對性康復訓練是患兒獲得良好功能結局的重要保障；醫(yī)務人員加強對家屬康復方面的知識宣教及了解影響關節(jié)功能康復的主要因素在一定程度上能夠避免髖關節(jié)術后并發(fā)癥的產生，特別是對于大齡兒童術后關節(jié)僵硬的康復更應引起重視。DDH患兒術后關節(jié)功能的康復仍是學者們值得關注和探討的問題，雖然國內外學者對DDH患兒術后康復治療的療效進行了相關研究，并肯定了康復治療在促進DDH患兒髖關節(jié)功能康復中的作用。但仍缺少高質量的前瞻性隨機對照試驗，DDH術后患側髖關節(jié)的功能評估內容應該更加全面與量化，早期康復訓練的時機和安全性仍需進一步探討，康復治療的內容及訓練處方需要進一步細化與研究，DDH臨床康復路徑及指南的制定需要未來更多學者設計高質量的臨床研究進行證據支持。