胡愛(ài)萍，向明芳，張 萱 ，楊 雙

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610051；2.電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣治療是危重患者重要的生命支持手段，ICU機(jī)械通氣的比例高達(dá)39%～74%?；颊咄驇Ч艽碳ぁ贤ㄕ系K產(chǎn)生嚴(yán)重的情緒反應(yīng)等而遭受痛苦[1, 2]。鎮(zhèn)靜可以減少這些負(fù)面體驗(yàn)，但過(guò)度鎮(zhèn)靜已被證明會(huì)使患者陷入惡性循環(huán)，增加虛弱，加劇病情惡化等[3, 4]。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，并能降低譫妄發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，國(guó)內(nèi)外指南均推薦并已逐漸應(yīng)用于ICU，這使得更多的機(jī)械通氣患者處于清醒狀態(tài)。一方面，清醒患者的增多伴隨著井噴式增長(zhǎng)的需求，另一方面，清醒狀態(tài)下的機(jī)械通氣患者常暴露于口渴、疼痛、呼吸困難等強(qiáng)烈應(yīng)激源中，而插管導(dǎo)致嚴(yán)重溝通障礙，使患者無(wú)法及時(shí)有效地表達(dá)需求和體驗(yàn)，這成為負(fù)性情緒、人機(jī)對(duì)抗甚至發(fā)生非計(jì)劃拔管等的根源[5, 6]。如何理解和滿足機(jī)械通氣患者需求，促進(jìn)有效溝通是臨床亟待解決的問(wèn)題。本文對(duì)機(jī)械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀與促進(jìn)溝通的應(yīng)對(duì)策略等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床實(shí)踐者與研究者提供參考依據(jù)。

1 機(jī)械通氣清醒患者界定

隨著重癥監(jiān)護(hù)實(shí)踐朝著以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜、無(wú)鎮(zhèn)靜策略，促進(jìn)清醒和機(jī)械通氣期間早期活動(dòng)的方向發(fā)展，越來(lái)越多的機(jī)械通氣患者維持在清醒狀態(tài)，這意味著溝通支持的需求會(huì)呈井噴式增長(zhǎng)[5]。ICU機(jī)械通氣患者異質(zhì)性較大，需要護(hù)士評(píng)估其清醒狀態(tài)是否符合基本溝通標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)患者溝通標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確統(tǒng)一規(guī)定。鑒于此，筆者回顧了國(guó)內(nèi)外關(guān)于患者清醒狀態(tài)的指標(biāo)，為護(hù)士評(píng)估患者提供參考，包括但不限于以下任何一種[7～9]：①患者對(duì)命令做出反應(yīng)和/或遵循命令;②護(hù)理記錄將患者描述為警覺(jué)、蘇醒、焦慮或清醒;③格拉斯哥昏迷量表中運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分為6分;④Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分≥4分;⑤改良Ramsay鎮(zhèn)靜量表評(píng)分1～3分和/或通過(guò)點(diǎn)頭、手勢(shì)或其他非語(yǔ)言方法對(duì)臨床醫(yī)生作出回應(yīng);⑥Richmond(RASS)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)分為-1～1分，且ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM ICU)評(píng)估為譫妄陰性。

2 機(jī)械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀

機(jī)械通氣狀態(tài)下，患者無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)其真實(shí)感受和需求，存在著嚴(yán)重的溝通障礙以及生理(如呼吸、疼痛)、心理(如自尊缺失、焦慮、抑郁)等各方面的不舒適感。研究顯示，40%～80%的機(jī)械通氣患者存在中重度溝通障礙，被認(rèn)為是痛苦的主要來(lái)源，而因溝通障礙導(dǎo)致需求不被理解是患者痛苦的重要誘因[10]。Khalaila等[11]發(fā)現(xiàn)高達(dá)82%的患者將帶管期間無(wú)法溝通列為痛苦體驗(yàn)的第一位，無(wú)法表達(dá)身心需求是其持續(xù)焦慮的基礎(chǔ)。質(zhì)性研究結(jié)果顯示[12, 13]，溝通障礙所產(chǎn)生的不良情緒是機(jī)械通氣期間最重要的體驗(yàn)，多數(shù)患者用“令人恐懼和迫害的”、“被忽視”、“不受尊重”、“非人性”等語(yǔ)句描述插管期間的溝通經(jīng)歷。且患者的溝通需求是多面的，53%～83%的患者希望交流一些基本需求以外的東西，60%的患者由于需求未得到滿足產(chǎn)生焦慮和高度挫敗感。嚴(yán)重疾病期間，由于鎮(zhèn)靜、疲勞、譫妄或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，患者的溝通能力可進(jìn)一步受損[14]。另外，居馨星等[15]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、文化程度、鎮(zhèn)靜、負(fù)性情緒和愛(ài)與歸屬感需求是心臟ICU機(jī)械通氣患者溝通障礙的影響因素。受傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的影響，重癥護(hù)理實(shí)踐優(yōu)先考慮患者生存的任務(wù)和技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員注重于身體疾病的治療，患者可能經(jīng)歷的不適體驗(yàn)往往被忽略，機(jī)械通氣清醒患者溝通障礙現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，要求臨床不再是只關(guān)注患者生存，更需關(guān)注其他層面的需求，重視對(duì)患者的溝通支持。

3 溝通障礙產(chǎn)生的影響

3.1 溝通障礙對(duì)患者的影響機(jī)械通氣導(dǎo)致的溝通障礙，患者生理心理(如口渴、咳嗽咳痰、疼痛、活動(dòng)受限、睡眠障礙)等需求得不到滿足，患者出現(xiàn)系列負(fù)面情緒和行為表現(xiàn)，如自尊缺失、恐懼煩躁、不配合治療護(hù)理甚至出現(xiàn)非計(jì)劃拔管等危及生命的行為。部分患者在出院后出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙、ICU獲得性衰弱和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等嚴(yán)重情況，這些都與機(jī)械通氣期間因溝通障礙導(dǎo)致需求未被理解和滿足有直接關(guān)系。還有研究發(fā)現(xiàn)[2, 16]，言語(yǔ)喪失與負(fù)性情緒反應(yīng)之間存在顯著的正相關(guān)性，可增加譫妄的發(fā)生率，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。此外，機(jī)溝通障礙還會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋其人機(jī)不協(xié)調(diào)、呼吸道分泌物、疼痛等而直接影響疾病治療狀況，進(jìn)而影響康復(fù)，增加機(jī)械通氣與ICU住院時(shí)長(zhǎng)、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[17, 18]。因溝通障礙所導(dǎo)致的不良后果，對(duì)ICU的治療護(hù)理提出了巨大挑戰(zhàn)。

3.2 溝通障礙對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的影響當(dāng)無(wú)法有效溝通了解患者需求時(shí)，護(hù)士也出現(xiàn)對(duì)工作的無(wú)力和沮喪感[14]。當(dāng)嘗試各種溝通方法無(wú)法理解患者意圖時(shí)，護(hù)士會(huì)放棄溝通暫時(shí)離開(kāi)，出現(xiàn)對(duì)自身專業(yè)的困惑和質(zhì)疑、降低職業(yè)認(rèn)同感、增加職業(yè)倦怠并可能降低工作效率甚至出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)等。且ICU機(jī)械通氣患者溝通需求與護(hù)士認(rèn)知間存在顯著差異[19]，溝通差距不僅限制了信息交流的準(zhǔn)確性，不能明確患者需求，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率增長(zhǎng)3倍，如無(wú)法正確識(shí)別疼痛、誤診、藥物治療錯(cuò)誤、延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至死亡等。因?yàn)橥{生命的需求可能得不到滿足，形成一個(gè)混亂的循環(huán)，為治療護(hù)理帶來(lái)更多不確定性，而導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)的情況。此外，因護(hù)患溝通不暢，部分患者在離開(kāi)ICU后對(duì)護(hù)理滿意度較低。因此，護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到溝通障礙帶給護(hù)士的不良影響，通過(guò)系統(tǒng)的措施改善溝通以滿足患者需求。

4 改善溝通障礙的應(yīng)對(duì)策略

4.1 完善護(hù)患溝通相關(guān)的評(píng)估與培訓(xùn)評(píng)估旨在促進(jìn)ICU護(hù)士選擇適合與機(jī)械通氣清醒患者的非語(yǔ)言溝通方法。有研究建議[20]應(yīng)從患者的意識(shí)狀況、口腔活動(dòng)能力、肌力、視力水平、語(yǔ)種、教育程度等方面綜合評(píng)估。Batorowicz[20]指出，護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者潛在的溝通需求與可適用的輔助溝通工具，而缺乏溝通相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，是限制護(hù)士有效評(píng)估的重要原因。Lee等[21]設(shè)計(jì)了“ICU患者氣管插管交流需求量表”，可基于此評(píng)估機(jī)械通氣患者的需求類型與需求層次，已被國(guó)內(nèi)部分ICU應(yīng)用。研究表明[22]，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行非語(yǔ)言溝通知識(shí)、溝通輔助工具的選擇、應(yīng)用等方面進(jìn)行培訓(xùn)，可有效縮短溝通時(shí)間、提高溝通成功率、并增加護(hù)患滿意度自信心。但現(xiàn)有的培訓(xùn)方式和內(nèi)容在國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，臨床工作負(fù)擔(dān)阻礙了這些培訓(xùn)的有效開(kāi)展。有研究在ICU配備了語(yǔ)言病理專家，協(xié)助護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，同時(shí)提供培訓(xùn)、指導(dǎo)、咨詢等服務(wù)，這一措施獲得了國(guó)外指南推薦[22]，但在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。除此之外，關(guān)注患者溝通障礙的影響因素，提高護(hù)士對(duì)溝通障礙現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，提升業(yè)務(wù)水平和自身素養(yǎng)，對(duì)改善溝通障礙十分必要。

4.2 輔助溝通工具的應(yīng)用與機(jī)械通氣患者常用的溝通方法，包括唇讀、手勢(shì)、眨眼和點(diǎn)頭等被動(dòng)式回答的肢體語(yǔ)言等，在一定程度上緩解了溝通障礙狀況，但溝通方式對(duì)護(hù)士的理解認(rèn)知要求高，耗時(shí)且難以滿足患者所有的溝通需求。國(guó)際護(hù)理理事會(huì)提到，利用信息和通信技術(shù)進(jìn)行溝通具有減輕痛苦和改善輔助的潛力。達(dá)70%的機(jī)械通氣患者具有溝通能力，有效應(yīng)對(duì)策略能改善ICU幸存者的長(zhǎng)期健康結(jié)果，50%的患者可通過(guò)輔助溝通工具表達(dá)溝通需求[18, 23]。輔助溝通工具是利用非身體的傳輸或接受溝通信息的非電子化或電子化裝置，分為低科技和高科技兩大類，在患者出現(xiàn)溝通障礙時(shí)，這類工具對(duì)有效的護(hù)患溝通起決定性作用。

4.2.1低科技輔助溝通工具的應(yīng)用 低科技輔助工具包括溝通圖、表、板、拼音卡、發(fā)聲玩具等。國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)了危重患者生理需求圖，“溝通宣教圖冊(cè)”等[24]，以文字與圖畫(huà)結(jié)合的形式有效緩解了患者焦慮和人機(jī)對(duì)抗等反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間并提高了撤機(jī)率；美國(guó)學(xué)者研發(fā)的Vidatak交流板[25～27]可有效促進(jìn)護(hù)患溝通，降低ICU譫妄發(fā)生率。Soussi等[26]應(yīng)用在EZ交流板基礎(chǔ)上改良的溝通板/紙/筆，患者可以理解并表達(dá)需求和疼痛程度。Otuzolu等[27]設(shè)計(jì)的包含雙面、A3 尺寸大小的“溝通插圖材料”，距離患者35 cm，提供了較好的視覺(jué)觀看體驗(yàn)，提高了患者依從性。季愛(ài)琴等[28]改良的簡(jiǎn)易發(fā)聲小玩具，護(hù)士可通過(guò)患者擠捏玩具的快慢頻率判斷需求緊迫程度，可有效緩解其焦慮恐懼情緒。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外在低科技輔助溝通工具應(yīng)用上干預(yù)種類多且成熟，并在促進(jìn)護(hù)患溝通、提升患者滿意度等方面取得良好效果。但也存在不足[29，30]：多數(shù)溝通工具對(duì)患者文化水平、肌力、體力有一定要求，如ICU獲得性衰弱、肌力減弱等患者使用溝通版類工具的可行性降低；失明、眼疾患者不適用圖類溝通工具。建議醫(yī)護(hù)人員從患者文化程度、體力、經(jīng)濟(jì)情況、認(rèn)知能力等方面綜合考慮其適用性。

4.2.2高科技輔助溝通工具的應(yīng)用 高科技輔助溝通工具包括語(yǔ)音輸出輔助設(shè)備、說(shuō)話瓣膜和發(fā)聲氣管造口導(dǎo)管、眼球追蹤鎖定輔助技術(shù)、電子喉、含觸屏的多功能計(jì)算機(jī)、平板電腦(集圖形發(fā)聲、打字與手寫(xiě)板功能)等。國(guó)外DynaMyte、Lightwriter等語(yǔ)音輸出設(shè)備[31～33]，由字母數(shù)字鍵盤(pán)和LCD屏幕組成，在顯示輸出文字的同時(shí)有語(yǔ)音播報(bào)，可滿足患者復(fù)雜的溝通需求且節(jié)省體力；說(shuō)話瓣膜是在氣管切開(kāi)患者氣管套管口放置的單向通氣閥，瓣膜隨著呼吸自動(dòng)開(kāi)放，氣流折返從套管管身的小孔/尖端向上進(jìn)入喉部產(chǎn)生聲音，可改善吞咽和說(shuō)話功能。研究顯示該工具在恢復(fù)患者語(yǔ)言交流上所需時(shí)間縮短了3倍，且不影響正常脫機(jī)[34]；發(fā)聲氣管造口導(dǎo)管適用于不能耐受氣囊的氣切患者，空氣通過(guò)導(dǎo)管上部的兩個(gè)閥門(mén)進(jìn)入喉部，呼氣時(shí)空氣可逸出到上氣道發(fā)聲。國(guó)外Portex Blue Line Ultra Suctionaid (BLUSA)和Blom氣管造口導(dǎo)管[32, 33]能幫助患者充分發(fā)聲。但有患者在使用Blom導(dǎo)管時(shí)血氧飽和度下降，其安全性還需考慮[32]。Rodriguez等[34]應(yīng)用含觸屏的多功能計(jì)算機(jī)，患者在第一天就學(xué)會(huì)獨(dú)立使用該裝置，取得91%的滿意率；Duffy[14]等開(kāi)發(fā)的眼球追蹤鎖定輔助技術(shù)，在Ipad尺寸的屏幕上顯示常見(jiàn)需求項(xiàng)目，患者凝視一個(gè)位置大于0.4秒即可識(shí)別，可解決缺乏口腔運(yùn)動(dòng)或精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力患者的溝通需求；電子喉是一種語(yǔ)音喪失患者使用的手持電力設(shè)備，將其放在頸部皮膚上，通過(guò)移動(dòng)嘴唇、舌頭等發(fā)音器，將震動(dòng)的聲音傳輸?shù)娇谇粊?lái)生成清晰的語(yǔ)音，大量研究顯示使用電子喉實(shí)現(xiàn)成功溝通的比例達(dá)79%～100%[32]。

目前，在改善機(jī)械通氣患者溝通障礙狀況上，還有如胡玉蘭等[35]應(yīng)用Michael Green公司開(kāi)發(fā)的的護(hù)患溝通APP，有效降低了患者的焦慮、抑郁、譫妄發(fā)生率，且對(duì)文化程度低者友好。部分學(xué)者還結(jié)合多種溝通方式和語(yǔ)音輸出提示研制了體態(tài)語(yǔ)言機(jī)等[36]。輔助溝通工具促進(jìn)了護(hù)士/患者/家庭成員之間的溝通，患者可以通過(guò)這些工具暴露自己的懷疑、恐懼和不安全感等，但目前沒(méi)有確切證據(jù)推薦何種工具最有效，且鎮(zhèn)靜水平、認(rèn)知功能下降、肌力減弱等均限制其使用[31]；高科技輔助溝通設(shè)備價(jià)格昂貴，語(yǔ)言使用習(xí)慣等對(duì)護(hù)士的要求水平較高，在使用這些設(shè)備期間所需的教育和技能培訓(xùn)也是應(yīng)用障礙的重要原因。

5 應(yīng)對(duì)策略有效性的評(píng)估

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究中，對(duì)改善機(jī)械通氣患者溝通障礙對(duì)策的有效性評(píng)估方法不一，包括但不限于以下[27, 30，31]：①簡(jiǎn)易交流量表評(píng)分(Ease of Commmunication Scale ,ECS)；②輔助設(shè)備使用社會(huì)心理影響量表評(píng)分(Psychosocial Impact of Assistive Devices Scale ,PIADS)；③電子喉有效性評(píng)分(Electrolarynx Effectivity Score ,EES)；④醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)；⑤構(gòu)音障礙患者可理解性評(píng)估 (Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speakers, AIDS)；⑥護(hù)理滿意度、工作人員滿意度和病人滿意度；⑦非計(jì)劃拔管率；⑧譫妄發(fā)生率。由于國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給溝通有效性評(píng)價(jià)帶來(lái)一定困難，故在評(píng)估溝通效果時(shí)不應(yīng)局限于單一指標(biāo)，需要護(hù)士結(jié)合患者實(shí)際情況或同時(shí)引用幾種指標(biāo)來(lái)衡量溝通有效性。

6 小結(jié)

機(jī)械通氣技術(shù)在挽救患者生命的同時(shí)，也給患者帶來(lái)各種不適，溝通障礙是患者最痛苦的體驗(yàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)身心不良結(jié)局并進(jìn)一步影響預(yù)后和生活質(zhì)量。還可造成護(hù)士對(duì)工作的無(wú)力與沮喪感，降低醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。隨著ICU實(shí)踐的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外在改善機(jī)械通氣患者溝通障礙方面也形成許多對(duì)策，主要集中在溝通輔助工具的應(yīng)用上：一方面，該類工具應(yīng)用會(huì)增強(qiáng)溝通并改善以患者為中心的結(jié)果，包括提升護(hù)患滿意度、減少不良結(jié)局以及增加護(hù)士工作中的積極行為等；但另一方面，目前缺乏嚴(yán)格的循證證據(jù)推薦何種工具最有效，且不同類型ICU間的差異需要針對(duì)?？迫巳邯?dú)特的溝通需求制定計(jì)劃和服務(wù)。ICU護(hù)士在促進(jìn)機(jī)械通氣患者有效溝通方面起重要作用，需具備良好的判斷力和敏感性，根據(jù)患者不斷變化的溝通能力和需求選擇非語(yǔ)言溝通方式，例如，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平，提高護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，在條件允許情況下，配備專業(yè)人士對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輔助溝通工具的應(yīng)用培訓(xùn)等，還應(yīng)自主研發(fā)或?qū)?guó)外高科技輔助工具本土化，發(fā)展語(yǔ)言溝通方式。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分尊重、重視患者的真實(shí)感受，促進(jìn)對(duì)患者的人性化體驗(yàn)，使機(jī)械通氣患者從中受益。