邢欣悅，田 雪，李 紅

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心，北京100029)

急性病毒性心肌炎是由病毒感染導(dǎo)致的心肌炎性病變，其病因復(fù)雜多樣，臨床癥狀不典型，且患病率呈現(xiàn)為逐年上升趨勢。心肌炎中最嚴重的類型為暴發(fā)性心肌炎，起病急驟，進展迅猛，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重心力衰竭、心律失常、肝腎功能不全、休克等，甚至心源性猝死，死亡率極高[1]。心內(nèi)膜心肌組織的活檢是病毒性心肌炎診斷的金標準，但因其為侵入性有創(chuàng)操作，不具備條件廣泛開展[2]。病原學和臨床因素是診斷暴發(fā)性心肌炎的重要的依據(jù)，與暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生和發(fā)展具有密切的相關(guān)性。本研究回顧性調(diào)查首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院的病毒性心肌炎患者的臨床住院資料，探索暴發(fā)性心肌炎的相關(guān)危險因素，力求提高暴發(fā)性心肌炎的早期識別率，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續(xù)選取2015年1月至2020年12月曾在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院住院診治的患者，出院診斷為病毒性心肌炎。排除標準：入院的非急性發(fā)病的病毒性心肌炎患者。參照暴發(fā)性心肌炎診斷與治療的中國專家共識，診斷暴發(fā)性心肌炎的依據(jù)包括：①癥狀出現(xiàn)的2～4周內(nèi)起病；②心律失常、猝死或心源性休克；③需要血管活性藥物或輔助裝置維持血流動力學的穩(wěn)定；④心肌活檢發(fā)現(xiàn)心肌炎癥特征改變，均具有詳細的臨床資料。根據(jù)2017年的成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療的中國專家共識[3]，將納入本研究的84例患者分為非暴發(fā)性心肌炎和暴發(fā)性心肌炎。非暴發(fā)性心肌炎患者共57例，其中男34例，女23例，年齡18～67歲[(30.02±11.54)歲]；暴發(fā)性心肌炎患者共27例，其中男14例，女13例，年齡18～67歲[(36.96±13.50)歲]。

1.2 方法患者入院后接受詳細的病史采集，包括性別、年齡，觀察并記錄超聲心動圖及心電圖檢查結(jié)果，實驗室檢查結(jié)果，包括肌酐、白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板、血色素、同型半胱氨酸、電解質(zhì)、肝酶、心肌損傷標志物、呼吸道病原體。心律失常情況由心電監(jiān)測采集患者住院期間心電圖，分別為竇性心動過速、房性心動過速、室性心律失常(包括室速和室顫)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停。左室射血分數(shù)(LVEF)為入院當天由我院飛利浦超聲心動圖機應(yīng)用Simpson法測定。

1.3 統(tǒng)計學方法所有統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 25.0軟件。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，組間比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)M(P25，P75)表示。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒性心肌炎患者入院時的臨床資料非暴發(fā)性心肌炎患者(57例)與暴發(fā)性心肌炎患者(27例)的臨床資料比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組間存在差異的臨床因素有肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、陰離子間隙、肌鈣蛋白(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、室速/室顫、心跳驟停、肺炎支原體。

表1 病毒性心肌炎患者住院時的臨床資料比較

臨床資料非暴發(fā)性心肌炎組(n=57)暴發(fā)性心肌炎組(n=27)統(tǒng)計量PTNI(μg/L)4.6(1.2,12.3)9.82(3.5,36.1)Z=-2.3280.020CK-MB(μg/L)10.3(4.65,24.65)24.0(12.60,105.00)Z=-2.9020.004心律失常類型 [n(%)]正常33(57.89)4(14.81)χ2=13.7960.000竇性心動過速5(8.77)0χ2=1.1950.274房速/房顫4(7.02)3(11.11)χ2=0.4020.526三度房室傳導(dǎo)阻滯11(19.30)6(22.22)χ2=0.0970.755室速/室顫4(7.02)10(37.05)χ2=11.8880.001心跳驟停04(14.81)χ2=5.9010.015病原學檢查[n(%)]陰性16(28.07)0χ2=9.3620.002流感病毒A型IgM10(17.54)1(3.70)χ2=3.0840.079流感病毒B型IgM7(12.28)3(11.11)χ2=0.0240.877副流感病毒IgM3(5.26)1(3.70)χ2=0.0980.754柯薩奇病毒A型IgM1(1.75)01.000?？刹《?(1.75)01.000肺炎支原體IgM12(21.07)14(51.86)χ2=8.1320.004肺炎衣原體IgM7(12.28)8(29.63)χ2=3.7590.053

2.2 暴發(fā)性心肌炎有關(guān)的危險因素多因素Logistic回歸分析顯示，室速/室顫是最強的暴發(fā)性心肌炎相關(guān)因素，使暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生率增加約13.669倍。其他獨立的預(yù)測因子還有：肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB(P<0.05)，而陰離子間隙、TNI、心跳驟停及肺炎支原體IgM均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 暴發(fā)性心肌炎相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

暴發(fā)性心肌炎起病時臨床癥狀不典型，但起病急驟，病情變化極其迅猛，且短時間可達到危重程度，死亡率極高[4]。如果對早期暴發(fā)性心肌炎患者給予積極的藥物治療，適時給予機械循環(huán)輔助等治療[5]，90%以上的患者可獲得良好預(yù)后[6]。因此，全面的探索和分析暴發(fā)性心肌炎的獨立影響因素，可能對暴發(fā)性心肌炎的早期識別、及時的對癥治療有重要意義。本研究顯示，暴發(fā)性心肌炎的預(yù)測因子有室速/室顫、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB。陰離子間隙、TNI、心跳驟停、肺炎支原體IgM未達統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

暴發(fā)性心肌炎因心肌受到嚴重的損傷，心臟電通路傳導(dǎo)系統(tǒng)常常出現(xiàn)異常，繼而導(dǎo)致致命性心律失常[7]。本研究中暴發(fā)性心肌炎患者組和非暴發(fā)性心肌炎患者組中發(fā)生心律失常病例數(shù)分別為23例及24例，心律失常的發(fā)生率分別為85.2%及42.1%，暴發(fā)性心肌炎患者主要出現(xiàn)的心律失常類型為房速/房顫(3例)、三度房室傳導(dǎo)阻滯(6例)、室速/室顫(10例)及心跳驟停(4例)。非暴發(fā)性心肌炎患者組的心律失常類型為竇速、房速/房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯以及室速/室顫。研究顯示室速/室顫是最強的暴發(fā)性心肌炎相關(guān)的因素，使暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生率增加約13.669倍。單純的頻發(fā)早搏的病毒性心肌炎患者，心悸、胸悶為主要癥狀，患者大多可以耐受，并且不影響活動。但如果發(fā)現(xiàn)嚴重的心律失常，如室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)給予積極藥物治療及器械對癥治療，暴發(fā)性心肌炎雖然死亡率高，但一旦平安度過危險期，長遠預(yù)后良好[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，暴發(fā)性心肌炎患者肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及CK-MB顯著升高。Wang等[9]研究也證實了暴發(fā)性心肌炎患者常伴有多器官功能衰竭情況的出現(xiàn)，其中以心臟、腎臟、肝臟的功能異常為最主要的表現(xiàn)。心肌標志物可用來判定細胞膜通透性或心肌壞死缺血，臨床結(jié)果可間接評估心肌細胞的受損程度[10]，而心肌細胞出現(xiàn)損傷時，分布于心肌組織內(nèi)的CK-MB會大量釋放，最終進入血液循環(huán)系統(tǒng)[11]。本研究顯示，肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及CK-MB與暴發(fā)性心肌炎相關(guān)，暴發(fā)性心肌炎患者的肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及CK-MB越高，肝腎功能及心肌受損越重，病情的危險性越高。

白蛋白是臨床上反映患者營養(yǎng)狀況的指標，有研究表明，低蛋白血癥可能與住院期間的患者死亡率增高有密切關(guān)系[12]。CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)物和標志物，臨床上常用來預(yù)測多種疾病，如心血管疾病、感染性疾病、自身免疫相關(guān)疾病和癌癥[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，將白蛋白和CRP結(jié)合起來，可能比單獨應(yīng)用的價值更大[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥和CRP升高與暴發(fā)性心肌炎相關(guān)，表明機體營養(yǎng)狀態(tài)越差，炎性反應(yīng)狀態(tài)越強，暴發(fā)性心肌炎患者的預(yù)后可能越差。

同型半胱氨酸是必需氨基酸向半胱氨酸轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，研究表明，心血管疾病人群中普遍存在高同型半胱氨酸血癥，同型半胱氨酸是心血管疾病發(fā)生重要因素[15]。同型半胱氨酸可以損傷血管的內(nèi)皮及影響脂質(zhì)的代謝，本研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥與暴發(fā)性心肌炎相關(guān)。同型半胱氨酸在臨床中檢測方便，應(yīng)注重該指標的檢測，酌情給予葉酸及維生素的補充[16]。

本研究也存在局限性，由于本研究為回顧性研究，并非所有患者臨床數(shù)據(jù)都很精確，并且入選的患者為我院住院患者，無法完全反映出整體人群中發(fā)生暴發(fā)性心肌炎患者的預(yù)后。暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病率不高，因此本研究的樣本量比較少，可能存在入選偏倚及統(tǒng)計分析的偏倚。最后，本研究患者的診斷缺乏心肌活檢的病理證據(jù)，均為臨床診斷。未來需進一步擴大樣本量進行前瞻性研究來驗證。