陳 強，陳鈺銓

（烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫(yī)院麻醉科 新疆 烏魯木齊 830000）

聲帶息肉屬于耳鼻喉科臨床常見疾病，采用支撐喉鏡輔助完成聲帶息肉摘除手術(shù)可為醫(yī)師提供清晰的手術(shù)視野，且圖像立體感較強，有助于提高病變組織摘除的精確度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。麻醉是支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，氣管插管全麻為該術(shù)式的主要麻醉方案，可滿足實施麻醉要求，且對患者呼吸無影響，患者聲帶松弛及聲門暴露效果顯著，心血管不良反應(yīng)及誤吸發(fā)生率較低。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)呼吸、麻醉控制及手術(shù)操作均需在相對狹窄的咽喉內(nèi)部空間中完成，麻醉管理難度較大，為此需妥善完成麻醉相關(guān)處理。本研究旨在討論分析支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉處理方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫(yī)院收治的62 例支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)耳鼻喉科綜合檢查確診為聲帶息肉；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③無凝血功障礙及藥物過敏；④符合手術(shù)指征；⑤對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并藥物過敏及凝血功能障礙；②對麻醉藥物過敏；③患者及家屬不同意參與研究。所有患者中男38 例，女24 例；年齡35 ～54 歲，平均年齡（44.52±2.63）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

全部患者均行氣管插管全麻。術(shù)前30 min 肌肉注射0.5 mg 阿托品。患者入室后嚴(yán)格監(jiān)測生命體征各項指標(biāo)，包括心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)方案為2 mg/kg 丙泊酚、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.05 ～0.1 mg/kg 咪達唑侖、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨。規(guī)范完成氣管插管操作，插管成功后連接麻醉機，妥善控制患者呼吸（6 ～8 mL/kg）。麻醉維持方案為瑞芬太尼、丙泊酚、注射用苯磺順阿曲庫銨。術(shù)畢停用各類麻醉藥物，依據(jù)患者個體情況適量輸入地塞米松，吸凈患者氣管與口腔內(nèi)部分泌物，如患者恢復(fù)正常吞咽反射及自主呼吸，脫氧狀態(tài)下血氧飽和度癥狀可將氣管導(dǎo)管拔出，并應(yīng)用新斯的明等藥物清除殘余肌松藥物作用。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計62 例患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后上鏡前、上鏡后即刻、上鏡后5 min、上鏡后10 min 收縮壓、心率、血氧飽和度指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

全部患者均順利完成支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)。在手術(shù)過程中，上鏡后即刻，患者收縮壓升高，心率降低，與誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后上鏡前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），通過靜注丙泊酚、阿托品等干預(yù)措施，上鏡后5 min、10 min 患者收縮壓及心率逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生麻醉相關(guān)合并癥。見表1。

表1 62 例患者不同時間點血壓、心率、血氧飽和度比較（±s）

3.討論

3.1 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)應(yīng)用氣管插管全麻的臨床價值分析

聲帶息肉主要發(fā)病區(qū)域為雙側(cè)前聲帶、中聲帶1/3交界區(qū)域，息肉顏色為粉紅色或白色，表面光滑且半透明，其主要發(fā)病人群為過度用聲及職業(yè)用聲群體，部分上呼吸道感染患者可繼發(fā)聲帶息肉，其主要臨床癥狀為吸氣性喘鳴、聲音嘶啞及呼吸困難等，該疾病可對患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，需采取有效的手術(shù)干預(yù)方案摘除息肉組織，以減輕相關(guān)臨床癥狀。聲帶息肉患者采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢。該術(shù)式對患者咽喉刺激較強，要求聲門暴露效果良好，口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，聲帶保持靜止，且術(shù)中需避免咽喉組織不良反應(yīng)，常規(guī)表面麻醉方案無法滿足手術(shù)要求，為此需采取全麻方案。常規(guī)氣管切開全麻麻醉效果顯著，安全性較高，但存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重，恢復(fù)速度緩慢，臨床應(yīng)用受限等缺陷。氣管插管全麻為支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的主要麻醉方案，其主要優(yōu)勢為麻醉效果顯著，可保持患者正常通氣狀態(tài)，有助于提高手術(shù)效果。本文結(jié)果顯示，全部患者均順利完成支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，未發(fā)生麻醉相關(guān)合并癥。上鏡后即刻患者收縮壓顯著升高，心率顯著降低（＜0.05），通過靜注丙泊酚、阿托品等干預(yù)措施，患者收縮壓及心率均恢復(fù)正常。提示氣管插管全麻應(yīng)用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)效果顯著，安全性較高，可確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)治療，并發(fā)癥發(fā)生率較低。患者上鏡后即刻收縮壓及心率指標(biāo)可產(chǎn)生異常，通過對癥藥物干預(yù)可恢復(fù)至正常范圍。

3.2 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)應(yīng)用氣管插管全麻方案分析

（1）氣管插管相關(guān)方案：支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)操作與氣管插管全麻操作通道相同，麻醉師應(yīng)與醫(yī)師溝通交流，準(zhǔn)確定位病變器官，妥善完成氣管插管，以預(yù)防吸入撕脫所致氣道阻塞。如患者插管操作難度較大，術(shù)中可采用纖維喉鏡引導(dǎo)完成氣管插管。氣管插管全麻需依據(jù)患者個體情況選擇型號適宜的氣管導(dǎo)管，以避免聲門產(chǎn)生過大張力，并保證正確氧供應(yīng)量充足，避免選擇管徑過大導(dǎo)管，以確保手術(shù)視野清晰。建議采用ID 5.0 ～5.5 氣管導(dǎo)管完成手術(shù)操作，并依據(jù)患者生命體征變化情況適當(dāng)調(diào)整氧氣壓力呼吸相關(guān)參數(shù)，繼而確保氧供應(yīng)及呼吸交換。筆者認(rèn)為，采用直徑偏小的氣管導(dǎo)管可有效控制呼吸，最大程度確?；颊咝g(shù)中呼吸通暢，保證氧供應(yīng)量及通氣狀態(tài)，避免患者體內(nèi)二氧化碳大量蓄積，并可避免術(shù)中聲門產(chǎn)生過大張力，進而確保手術(shù)安全。氣管插管操作中，需妥善固定導(dǎo)管，建議將導(dǎo)管固定于患者單側(cè)口角區(qū)域，并確保套囊充氣效果充分，以避免誤吸。（2）麻醉藥物應(yīng)用：本研究采用丙泊酚為主要麻醉藥物，其主要優(yōu)勢為麻醉維持效果顯著，減輕患者咽喉異常反射，使患者術(shù)后意識狀態(tài)及時恢復(fù)正常，降低惡心嘔吐及嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，術(shù)中需合理應(yīng)用肌松類藥物，維持肺部順應(yīng)性，預(yù)防嗆咳等異常反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓為35 ～45 mmHg，術(shù)畢靜脈注射適量地塞米松，以預(yù)防氣管痙攣及水腫。（3）術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中需加強患者監(jiān)測，觀察氣管導(dǎo)管是否存在異常，避免喉鏡壓迫氣管導(dǎo)管及誤操作拔除氣管導(dǎo)管。置入支撐喉鏡操作中，需監(jiān)測患者心率及收縮壓指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)存在異常，需及時采取對癥處理方案。術(shù)前醫(yī)師需對行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除患者進行訪視，詳細(xì)了解患者各項臨床資料，確定病變部位及病變息肉組織大小，術(shù)中插入導(dǎo)管過程中需保證在明視狀態(tài)下完成，以避免產(chǎn)生阻塞呼吸道等不良事件。

3.3 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)麻醉處理相關(guān)注意事項分析

聲帶手術(shù)要求患者喉部肌肉組織充分放松，術(shù)中聲帶需維持固定。采用支撐喉鏡輔助完成聲帶息肉摘除可顯著縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)視野清晰度，但術(shù)中操作對咽喉等敏感組織刺激性較強，極易誘發(fā)各類不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)指標(biāo)異常。因此，術(shù)中需合理選用各類麻醉藥物，嚴(yán)格控制麻醉深度，維持麻醉平穩(wěn)，以降低各類不良發(fā)生率，改善患者麻醉效果。本研究依據(jù)支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)流程及患者個體特點選擇適宜的麻醉藥物，結(jié)果顯示，患者未合并麻醉相關(guān)并發(fā)癥，血壓及心率波動后及針對性干預(yù)均恢復(fù)正常。丙泊酚為臨床廣泛應(yīng)用的強效、短效、快速麻醉藥物，可持續(xù)給藥或間斷性給藥，藥物在患者體內(nèi)無蓄積作用，且對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響與劑量具有相關(guān)性，能夠有效抑制患者交感神經(jīng)反射，減輕咽喉反射，縮短術(shù)后自主運動恢復(fù)時間，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。咪達唑侖具有苯二氮類藥理活性，可鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮，并具有肌肉松弛作用，靜脈注射后患者可產(chǎn)生順行性短暫記憶缺失，其主要優(yōu)勢為起效迅速其藥效持續(xù)時間較短，在患者體內(nèi)無蓄積作用，麻醉安全性較高。聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚與咪達唑侖可實現(xiàn)二者的協(xié)同效應(yīng)，有利于強化肌松效果，確保支撐喉鏡順利置入，進而提升手術(shù)效果，且二者臨床應(yīng)用對術(shù)后注射部位疼痛、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)無顯著影響，有利于麻醉深度的準(zhǔn)確調(diào)節(jié)控制，并可維持呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。為改善患者術(shù)后恢復(fù)效果，緩解呼吸抑制，改善術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，可在術(shù)后結(jié)合患者個體情況合理應(yīng)用具有拮抗苯二氮卓作用的藥物，以緩解中樞抑制，也可抑制丙泊酚、咪達唑侖等藥物所致呼吸抑制及異常鎮(zhèn)靜，有助于提高手術(shù)恢復(fù)效果，改善治療安全性。本研究中部分患者術(shù)畢停用麻醉藥物后輸入適量地塞米松，該藥物屬于糖皮質(zhì)激素，其主要作用為抗炎、抗休克、抗過敏、免疫抑制等，有助于改善患者術(shù)后機體恢復(fù)效果。新斯的明為典型抗膽堿酯酶類藥物，其主要功效為解救阿托品過量中毒、拮抗非去極化肌肉松弛藥物殘留肌松作用，并可緩解術(shù)后尿潴留及腹部脹氣，可顯著改善術(shù)后恢復(fù)效果。

除上述注意事項外，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)置入喉鏡操作可產(chǎn)生較為強烈的刺激，極易導(dǎo)致患者血壓應(yīng)激性升高，需加強控制干預(yù)。氣管插管前需對氣管上部、喉頭等區(qū)域?qū)嵤┏浞直砻媛樽?，控制麻醉深度，避免麻醉過淺等問題。如患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，醫(yī)師可依據(jù)患者反應(yīng)嚴(yán)重程度采用舒芬太尼、瑞芬太尼等藥物輔助干預(yù)，也可應(yīng)用擴張血管類藥物或腎上腺素能受體阻滯劑等緩解異常心血管反應(yīng)。術(shù)中執(zhí)行各項操作期間，醫(yī)師需精細(xì)化完善相關(guān)操作，預(yù)防支撐喉鏡對氣管內(nèi)導(dǎo)管產(chǎn)生壓迫。氣管插管全麻可維持最佳通氣效果，但術(shù)中執(zhí)行經(jīng)口插管操作可導(dǎo)致聲門暴露效果不佳，進而影響手術(shù)順利完成。為解決此類問題，術(shù)中采用直徑較小的氣管導(dǎo)管實施插管，并維持患者正常通氣，以確保聲門充分暴露，使手術(shù)操作順利完成。本研究中研究人員行氣管插管操作期間采用5.0 ～5.5 號氣管導(dǎo)管，結(jié)果顯示，患者供氧及通氣狀態(tài)良好，聲門完全暴露，手術(shù)操作順利完成。行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)期間，合理選擇麻醉方案至關(guān)重要。大部分研究傾向于采用丙泊酚完成麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持，該藥物可抑制咽喉反射，確?；颊呱w征平穩(wěn)，縮短術(shù)后蘇醒總時間。支撐喉鏡下手術(shù)在常規(guī)氣道管理外，需對支撐喉鏡所致血流動力學(xué)指標(biāo)異常改變進行有效處理，如患者合并高血壓，相關(guān)指標(biāo)大幅度波動可影響手術(shù)安全性，為解決此類問題，臨床多采用舒芬太尼實施干預(yù)，該藥物鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解麻醉深度不足所致心動過速，維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，將其與丙泊酚聯(lián)合能夠確保降低術(shù)中各類不良事件發(fā)生率。部分患者應(yīng)用支撐喉鏡期間合并竇性心動過緩，其主要誘因為咽喉區(qū)域神經(jīng)密度較高，聲門側(cè)（會厭內(nèi)面）迷走神經(jīng)分支數(shù)量眾多，置入支撐喉鏡過程中可對迷走神經(jīng)產(chǎn)生強烈且持續(xù)性刺激作用，進而誘發(fā)竇性心動過緩。為有效預(yù)防此類異常反應(yīng)，臨床行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)期間評估患者心率指標(biāo)，如低于70 次/min 需預(yù)防性應(yīng)用0.25 ～0.5 mg 阿托品，使患者心率高于80 次/min，以確保手術(shù)安全性。另外，術(shù)中支撐喉鏡置入及退出期間，醫(yī)師需積極預(yù)防氣管導(dǎo)管滑脫等問題，保持呼吸通暢，以確保手術(shù)安全性。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)部位較為特殊，為確保手術(shù)安全順利完成，術(shù)中需加強生命體征監(jiān)測，嚴(yán)格麻醉管理，及時處理異常。本研究中擇取患者樣本量較少，缺乏同類型數(shù)據(jù)參照比對性分析，研究總時間較短，研究流程設(shè)計安排等不夠合理完善，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉處理方案未來需進一步研究。