農(nóng)翠金，鄧小超，李楊嬋

（高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū) 廣東 高州 525200）

血液透析（hemodialysis, HD）是一種常見的臨床治療手段，腎內(nèi)科疾病患者作為主要治療對象，主要是利用半透膜原理，通過彌散、對流及超濾原理，清除體內(nèi)多余水分及有害代謝產(chǎn)物，從而凈化血液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。HD 常用于治療慢性腎炎、尿毒癥、感染性休克等疾病，有“人工腎”之稱，但治療過程中易出現(xiàn)感染、低血壓、凝血功能異常、空氣栓塞等不良事件。因此護(hù)理干預(yù)起著重要作用，常規(guī)護(hù)理相對簡單缺乏針對性，不能滿足臨床需求。而風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念，以“患者”為主，通過對風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，強(qiáng)化護(hù)理措施，系統(tǒng)化、制度化、科學(xué)化地開展護(hù)理工作，從而達(dá)到減少不良事件發(fā)生的目的。目前臨床護(hù)理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文選取2020年1月—2021 年6 月90 例患者分組研究，旨在探究風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念對感染的控制預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月高州市人民醫(yī)院90例HD患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例，對照組：男女比29:16；年齡（57.00±3.67）歲，體重指數(shù)18 ～23 kg/m，平均（20.50±1.12）kg/m；疾病類型：其中感染性休克10 例，尿毒癥19 例，腎衰16 例。觀察組：男女比28:17；年齡（57.50±3.50）歲；疾病類型：其中感染性休克10 例，尿毒癥18 例，腎衰17 例；體重指數(shù)19 ～22 kg/m，平均（20.50±1.08）kg/m；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《腎臟病診療指南》中腎功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均采用HD 治療，且耐受性良好；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心功能障礙；②腎移植患者；③合并其他惡性腫瘤疾病者；④肝腎功能不全者；⑤具有精神類疾病或病史、無法正常溝通交流者；⑥臨床資料不完整、依從性不佳者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理理念進(jìn)行護(hù)理。常規(guī)護(hù)理理念下，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、保證環(huán)境整潔衛(wèi)生，同時(shí)注意飲食指導(dǎo)等，叮囑患者應(yīng)注意事項(xiàng)。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上，采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念下進(jìn)行護(hù)理。具體如下：（1）建立風(fēng)險(xiǎn)評估小組：由3 名工作經(jīng)驗(yàn)3 年以上且操作能力強(qiáng)的護(hù)理人員+護(hù)士長組建風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理小組，參照三級風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制。打造“風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)、人人有責(zé)”的氛圍，每月進(jìn)行質(zhì)控考核，提高重視度及風(fēng)險(xiǎn)意識培養(yǎng)的自覺性，同時(shí)選取兩名成立質(zhì)控組小組，每周定期對組內(nèi)外進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評估，每月由質(zhì)控組長進(jìn)行總結(jié)分析護(hù)理存在問題及整改措施，同時(shí)由其分享風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)。（2）評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：①護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)較少，對HD 感染知識匱乏或以往風(fēng)險(xiǎn)意識不足；②感染控制力度小，監(jiān)督不嚴(yán)格；③無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)針對性防控措施較少；④管理制度未完善，部分制度缺乏實(shí)際指導(dǎo)意義；⑤導(dǎo)管護(hù)理流程不規(guī)范，操作不規(guī)范及穿刺技術(shù)欠佳；⑥治療周期長，抗生素不合理使用，患者年齡偏大，生理機(jī)能偏低，對于尿管管理能力不佳。（3）風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①小組通過文獻(xiàn)、專家意見、既往經(jīng)驗(yàn)記錄、分析感染事件，對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)有效處理，改進(jìn)型措施，更新管理制度新標(biāo)準(zhǔn)，分享風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)。②更新管道護(hù)理規(guī)范，規(guī)范化上機(jī)，上機(jī)前、中、后一些關(guān)鍵護(hù)理措施，穿刺點(diǎn)的護(hù)理和管路維護(hù)措施。③知識教育，組織操作培訓(xùn)醫(yī)院及科室對醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，定期對優(yōu)秀護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)理論相關(guān)知識，依據(jù)護(hù)理質(zhì)量對護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，并定時(shí)抽查護(hù)理人員脈沖正壓封管、維護(hù)技巧、常見護(hù)理問題處理能力。④無菌操作，定期進(jìn)行手衛(wèi)生強(qiáng)化教育及手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)評定及公示，完善洗手設(shè)施，張貼符合手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的洗手流程，嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒、滅菌制度。⑤質(zhì)控小組每周督促組內(nèi)成員自查，及時(shí)分析問題原因，對于問題點(diǎn)召開晨會解決。⑥并發(fā)癥管理：護(hù)理人員在穿刺、建立血管通路時(shí)注意選取安全材料，預(yù)防皮膚過敏，同時(shí)做好環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生管理工作，指導(dǎo)其皮膚瘙癢正確且輕柔地抓撓方法，避免抓破皮膚造成感染。⑦心理護(hù)理，采用音樂療法放松其緊繃神經(jīng)，進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，并且利用動作、語言安撫。同時(shí)鼓勵贊許患者表現(xiàn)，使其重塑信心。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組感染及并發(fā)癥（皮膚瘙癢、滲血）發(fā)生例數(shù)，并于護(hù)理前、護(hù)理2 周后對兩組以下指標(biāo)進(jìn)行檢測。（1）焦慮、抑郁評分：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS），共20 個(gè)項(xiàng)目，四級評分標(biāo)準(zhǔn)，簡單相加得出粗分，乘以1.25 取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，50 分以下表示無焦慮癥狀，50 ～59 分表示輕度焦慮，60 ～69 分表示中度焦慮，70 分及以上表示重度焦慮。（2）采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）評估，共20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用四級評分標(biāo)準(zhǔn)，簡單相加得出粗分，粗分乘以1.25 取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，分值53 分以下表示無抑郁，53 ～62 分表示輕度抑郁，63 ～72 分表示中度抑郁，73 分及以上表示重度抑郁。滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高焦慮越高。（3）腎功能：取空腹靜脈血，進(jìn)行離心處理，取血清冷藏待測，全自動生化分析儀（廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療；型號：Mindray 邁瑞）包括血清肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組抑郁、焦慮評分、感染事件發(fā)生率情況比較

護(hù)理2 周后，觀察組感染事件發(fā)生率、SAS、SDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組抑郁、焦慮評分、感染事件發(fā)生率比較（± s）

2.2 兩組腎功能情況比較

護(hù)理2 周后，觀察組腎功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（± s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理2 周后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

HD 治療替代機(jī)體部分丟失腎功能，幫助患者排除體內(nèi)代謝廢物，同時(shí)可以將多余水分排除體外，臨床常為對終末期腎臟疾病患者治療。HD 雙腔針管路能夠?yàn)槠涮峁┏渥阊?，對于穿刺血流量有較高要求，易發(fā)生感染，同時(shí)易引發(fā)患者煩躁、焦慮的負(fù)面情緒，造成患者出現(xiàn)低血壓、空氣栓塞等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念，將患者放在首位，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者自身免疫力情況，制定適宜的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案，同時(shí)定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量，從而保證預(yù)后效果。

本文結(jié)果表明，護(hù)理后，兩組腎功能對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。龍小蓮等學(xué)者研究中，采用100 例患者進(jìn)行分組分析，治療后，觀察組腎功能指標(biāo)評分低于對照組（＜0.05）。不同的是，其選取100 例腎功能不全者，提示風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念能夠改善腎功能。腎病患者隨著病情發(fā)展，引發(fā)腎功能衰竭，造成部分或完全喪失腎功能，臨床常進(jìn)行HD 治療。而本研究以風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念為主實(shí)施護(hù)理工作，通過對風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控，提高護(hù)理人員的護(hù)理專業(yè)能力，定期對護(hù)理人員專業(yè)知識進(jìn)行考核，使其快速掌握透HD 護(hù)理操作技巧，通過本科室質(zhì)控小組，每周監(jiān)督，養(yǎng)成護(hù)理人員自查習(xí)慣，便于幫助其進(jìn)行規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對患者進(jìn)行全程優(yōu)質(zhì)看護(hù)，改善其腎功能。

HD 患者易發(fā)生皮膚瘙癢，主要是由于毒素堆積產(chǎn)生病理變化，傷害皮膚和微血管，從而誘發(fā)皮膚瘙癢。同時(shí)通路建立、穿刺過程、個(gè)人衛(wèi)生及抗凝藥物與膠布使用均可以造成皮膚瘙癢。同時(shí)由于不熟悉HD 流程，引起治療時(shí)間較久且痛苦，患者易產(chǎn)絕望、消極的心理，對生活失去信心。對高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行針對性規(guī)避，減少并發(fā)癥發(fā)生，本文結(jié)果觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念可降低并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)。并發(fā)癥護(hù)理中，通過指導(dǎo)患者正確抓癢方式，避免感染發(fā)生。同時(shí)叮囑導(dǎo)管準(zhǔn)確護(hù)理方法，可大大減少患者發(fā)生感染概率，本文中觀察組感染事件發(fā)生率、SAS 及SDS 評分顯著低于對照組（＜0.05），提示該理念，能夠減少感染事件的發(fā)生，緩解消極心態(tài)。分析其原因：本文中，由我院工作經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較深的醫(yī)護(hù)人員建立風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理小組，并根據(jù)三級風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理模式，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的防范、質(zhì)量控制等，可進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防質(zhì)量。每月對小組成員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評估，并及時(shí)整改存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于保證護(hù)理工作的順利、科學(xué)、高效進(jìn)行。對臨床風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士培訓(xùn)少、風(fēng)險(xiǎn)意識不足、知識匱乏、控制力度小、操作不當(dāng)?shù)染鶠榕R床常見風(fēng)險(xiǎn)事件。小組通過參考資料、詢問專家意見等，制定風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案，分享并總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施，可保證風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案的科學(xué)性與可行性。通過定期對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，可增強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)理論知識，提高專業(yè)技術(shù)，保證較高的護(hù)理質(zhì)量。通過完善無菌操作，增強(qiáng)患者及護(hù)士的衛(wèi)生意識，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌制度，可保證患者所處病房環(huán)境的無菌性。質(zhì)控小組通過每周自查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的不良問題，通過晨會及時(shí)解決存在的問題，可避免護(hù)理方案的錯(cuò)誤性，保證護(hù)理措施的科學(xué)、有效性。選擇安全的穿刺、血管通路材料，可有效避免患者出現(xiàn)皮膚過敏等并發(fā)癥，還可避免患者出現(xiàn)不適感。做好環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生管理工作，并指導(dǎo)患者正確抓撓不適處，可有效避免患者將皮膚抓傷，有效預(yù)防皮膚感染的發(fā)生。以音樂療法對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可有效轉(zhuǎn)移患者對治療的注意力，減輕患者心理壓力，使其處于放松狀態(tài)，對于保證良好的治療工作具有重要意義。通過語言、動作安撫，可使患者感受到被關(guān)愛感，增加患者自信心，使其保持積極的治療態(tài)度，可提高治療依從性，改善治療效果。

綜上所述，采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理理念用于HD 患者，能控制感染事件發(fā)生，減少患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腎功能指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得臨床應(yīng)用。