馬鵬超，李 杰，梁晶星，羅俊卿

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院心血管內(nèi)科 新疆 阿克蘇 843000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction with high thrombus load,ASTEMI）為心內(nèi)科常見疾病，具有發(fā)病位置特殊、病情危急等特點，若治療不及時極易對患者生命安全造成威脅。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous Coronary Intervention, PCI）為目前臨床上治療該病的常用手段，其在改善患者梗死相關(guān)動脈（IRA）相應(yīng)心肌灌流及前向血流、挽救瀕死心肌、降低患者病死率方面可發(fā)揮積極作用。但為進(jìn)一步改善患者病情在行PCI 治療的同時還應(yīng)配合有效的藥物治療。基于此，將本院2020 年1 月—2021 年6 月收治的120 例高血栓負(fù)荷ASTEMI 患者為例，以重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班方式為收治的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院2020 年1 月—2021 年6 月收治的120 例高血栓負(fù)荷ASTEMI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2020 年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于ASTEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均行急診PCI 治療，并通過冠狀動脈造影證實為高血栓負(fù)荷；③患者年齡均超過18 歲；④患者均在發(fā)病12 h 內(nèi)未曾進(jìn)行靜脈溶栓治療；⑤患者的臨床資料均完整；⑥患者及家屬均對研究內(nèi)容了解，在經(jīng)過慎重思考后自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除溶栓后行補救性急診PCI 治療者；②排除伴有活動性出血或抗凝禁忌證者；③排除合并有血小板減少癥病史者；④排除有嚴(yán)重肝功能損傷或有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。依據(jù)治療方式不同將患者隨機(jī)分為兩組，對照組60 例，其中男35 例，女25 例，年齡45 ～7 歲，平均（65.9±3.0）歲；觀察組60 例，其中男33 例，女27 例，年齡43～77歲，平均（66.2±3.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 急診PCI 前后用藥方法 兩組患者均行急診PCI 治療，并均行常規(guī)藥物治療，即予以患者PCI 前，予以患者靜脈推注肝素（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51021395，規(guī)格：1 mL:1 萬單位）100 μg/kg 治療，并予以患者頓服氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213479，規(guī)格：75 mg（按C16H16ClNO2S 計）]300 mg、阿司匹林片（生產(chǎn)廠家：吉林省百年六福堂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22021566，規(guī)格：0.3 g）300 mg 治療，PCI 后，將患者送至心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU），同時予以患者替羅非班[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司/遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143290，規(guī)格：50 mL：鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計）12.5 mg 與氯化鈉0.45 g]靜脈滴注治療，劑量為1.5 μg/kg 每分鐘，靜滴時間為36 h，并予以患者氯吡格雷片及阿司匹林片口服用藥治療，用藥劑量分別為75、100 mg/次，均為1 次/d；另外，需結(jié)合患者情況，予以患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑等藥物治療。

1.2.2 急診PCI 中處理方法 兩組患者急診PCI 治療中，均以導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動脈（IRA）后，以Rebirt抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸處理，共抽吸3 次，之后再以患者病情狀況為依據(jù)合理進(jìn)行球囊擴(kuò)張。對照組同時經(jīng)抽吸導(dǎo)管在冠狀動脈病變遠(yuǎn)端注射鹽酸替羅非班10 μg/kg，注射時間控制為3 min。觀察組則在對照組治療的基礎(chǔ)上加行10 mg 重組人尿激酶原[生產(chǎn)廠家：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20110003；規(guī)格：5 mg（50萬IU）/支]注射治療；兩組均連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療后TIMI 血流分級情況。分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級為無灌注，即血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流情況；Ⅰ級為滲透但無灌注，即部分造影劑可通過閉塞部位，但難以充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級部分灌注：即造影劑可充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但充盈速度、清除速度均非常緩慢；Ⅲ級完全灌注，即造影劑可完全、快速充盈遠(yuǎn)端，并快速清除。（2）觀察兩組患者治療后，TIMI 心肌灌注分級（TMPG）情況。分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級為未見血管充盈顯影及排空顯影；1 級為可見緩慢血管充盈顯影及排空顯影，下次造影前30 s 可見造影劑余量存留；2 級即可見血管充盈及排空顯影，并有造影劑留存，且超過3 個心動周期；3 級為正常血管充盈及排空顯影。（3）對比兩組患者治療后心功能情況，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）等。（4）統(tǒng)計對比兩組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況，包括心力衰竭、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療后TIMI 血流分級情況比較

治療后，兩組患者TIMI 血流分級中Ⅰ級患者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但Ⅱ、Ⅲ級患者所占比例觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后TIMI 血流分級情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者TMPG 分級情況比較

治療后，兩組患者在TMPG 分級中，1 級與2 級患者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但3 級患者所占比例觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者TMPG 分級情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 等心功能指標(biāo)對比均無顯著差異（＞0.05）；治療后，兩組LVEF、LVEDD、LVESD 指標(biāo)均有所改善，且觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（± s）

2.4 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較

治療后，觀察組不良心血管事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較（例）

3.討論

AMI 為急診科、心血管內(nèi)科常見疾病。臨床表現(xiàn)以劇烈、持久的胸骨后疼痛為主，大部分患者發(fā)病后還可見血清心肌損傷標(biāo)志物增高、進(jìn)行性心電圖變化等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響其健康與安全。臨床上認(rèn)為，心肌梗死為急性冠狀動脈綜合征的一種嚴(yán)重類型，若治療不及時，隨著病情發(fā)展還可能會引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如心肌梗死后綜合征、心臟破裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等，嚴(yán)重威脅患者健康與生命安全。近年來，我國AMI 的發(fā)生率、致死率均呈現(xiàn)出升高趨勢，其對患者健康的危害已經(jīng)不能小覷。臨床研究顯示，急性心肌梗死主要是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成所致，從而引發(fā)的冠狀動脈閉塞、狹窄現(xiàn)象。該現(xiàn)象發(fā)生后，則容易造成心肌缺血，而隨著心肌缺血時間的延長，通常會引發(fā)心肌細(xì)胞死亡，進(jìn)一步危害患者健康和安全。及早采取有效治療，改善ASTEMI 患者閉塞的冠狀動脈，以改善患者缺血心肌血供情況，縮小患者心肌壞死范圍十分必要。PCI是臨床上治療ASTEMI 的常用手段，其在改善患者梗死相關(guān)動脈相應(yīng)心肌前向血流、挽救瀕死心肌方面有積極作用，可顯著降低患者病死率，效果積極。然而高血栓負(fù)荷ASTEMI 患者PCI 術(shù)后容易出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，需及時進(jìn)行藥物干預(yù)。

研究顯示，血栓主要是由纖維蛋白與血小板組成，而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體則是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。因此，臨床上通常認(rèn)為將血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到較好的溶栓效果，且可減少溶栓藥物的使用量。替羅非班則為既往臨床上常用的治療藥物，其屬于非肽類酪氨酸衍生物，是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的可逆性拮抗劑，用藥后可阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。而重組人尿激酶原也叫單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑為尿激酶的前體，其屬于新型溶栓藥物的一種，是一種高特異性額纖溶酶原激活劑，具有溶栓作用強(qiáng)、出血風(fēng)險小、再通率高等優(yōu)點。用藥后可以有效暴露E-片段，從而促使纖溶酶原活性顯著提升，甚至可提升500 倍左右，從而形成大量纖溶酶，有效溶解血栓局部的纖維蛋白。兩種藥物聯(lián)合使用能夠協(xié)同作用，從而改善患者PCI 術(shù)中冠狀動脈血栓負(fù)荷，降低繼發(fā)性遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞發(fā)生，從而可更好地改善患者心肌血流灌注，提升PCI 成功率。

治療后，觀察組患者TIMI 血流分級Ⅱ級、Ⅲ級率及TIMI 心肌灌注分級3 級率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；且觀察組治療后LVEF、LVEDD、LVESD 等心功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；曹先乾等的研究結(jié)果相符；提示重組人尿激酶原與替羅非班可聯(lián)合應(yīng)用在改善高血栓負(fù)荷ASTEMI 患者心功能及TIMI 血流分級、TIMI 心肌灌注方面可以發(fā)揮積極作用；同時觀察組主要不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；提示重組人尿激酶原與替羅非班可聯(lián)合應(yīng)用的安全性較高，聯(lián)合使用不會給患者帶來更多副作用。

綜上所述，在高血栓負(fù)荷ASTEMI 患者PCI 中聯(lián)合使用重組人尿激酶原與替羅非班可發(fā)揮更積極的治療效果，有利于改善患者心功能情況，值得臨床應(yīng)用。