刁 敏，史瑞明，張 敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；2.咸陽市第一人民醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)發(fā)病率及死亡率均較高，且重癥肺炎可造成如支氣管擴張、肺纖維化及閉塞性支氣管炎等后遺癥，其可對患兒生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的危害。本研究擬通過常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、血清炎癥因子及乳酸脫氫酶等指標(biāo)，探討其對判斷和評估患兒病情嚴(yán)重程度的臨床價值，從而為CAP的早期診斷及合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取2018年10月1日至2019年3月31日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的590例CAP患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡為28天～14歲；③性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫缺陷病、長期使用免疫抑制劑；②有營養(yǎng)不良、先天性心臟病等基礎(chǔ)??；③病程中院前使用過糖皮質(zhì)激素；④支氣管發(fā)育畸形。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2013版《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分為輕癥肺炎組399例和重癥肺炎組191例。本研究已由我院醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒分別于住院后24小時內(nèi)一次性采集空腹靜脈血6mL，送本院臨床檢驗科進(jìn)行血常規(guī)、血清炎癥因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)、血沉(ESR)及乳酸脫氫酶(LDH)指標(biāo)檢測。檢測方法：對CRP采用免疫透射比濁法，對降鈣素原采用定量固相免疫測定法，對ESR采用魏氏法，對LDH采用速率法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本特征的比較

在590例CAP患兒中，輕癥肺炎組有399例(67.63%)，男性245例(61.40%)，女性154例(38.60%)；重癥肺炎組191例(32.37%)，男性103例(53.93%)，女性88例(46.07%)，兩組性別分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.985，P=0.090)。

在輕癥肺炎組中，28天～1歲67例(16.79%)，>1～3歲140例(35.09%)，>3～7歲169例(42.36%)，>7～14歲23例(8.27%)；在重癥肺炎組中，28天～1歲58例(30.37%)，>1～3歲68例(35.60%)，>3～7歲57例(29.84%)，>7～14歲8例(4.19%)，兩組年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.134，P=0.001)。

2.2 兩組血常規(guī)常用指標(biāo)的比較

兩組患兒的嗜酸性粒細(xì)胞百分比(E%)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、淋巴細(xì)胞百分比(L%)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、平均血紅蛋白量(MCH)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輕癥肺炎組的WBC和PLT均顯著低于重癥肺炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 輕癥肺炎組與重癥肺炎組血常規(guī)常用指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of common routine blood indexes of the children between the mild CAP group and the severe CAP

2.3 兩組CRP、PCT、ESR及LDH的比較

輕癥肺炎組患兒的CRP、PCT、ESR及LDH均顯著低于重癥肺炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 輕癥肺炎組與重癥肺炎組CRP、PCT、ESR及LDH的比較Table 2 Comparison of serum levels of CRP,PCT and LDH of the children between the mild CAP group and the severe CAP

2.4 各有關(guān)指標(biāo)對CAP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

經(jīng)ROC曲線分析顯示，CRP和PCT對CAP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值明顯優(yōu)于PLT、ESR及LDH，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、表3。

表3 各有關(guān)指標(biāo)ROC的曲線下參數(shù)Table 3 Parameters under ROC curve of all relevant indexes

3 討論

CAP是感染性疾病中主要的致死原因。我國每年約有600萬肺炎患者[2]，其中重癥肺炎占10%，且其病死率為5.7%。在7歲以下兒童中，肺炎為常見的死亡原因。本研究中，患兒的年齡以7歲以下居多，可能是這些患兒正處于快速生長發(fā)育中，其機體免疫功能尚未完善，病原體入侵呼吸道后，未得到及時治療而影響預(yù)后。

3.1 WBC和PLT與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)系

本研究顯示，重癥肺炎組的WBC和PLT均顯著高于輕癥肺炎組(P<0.05)；WBC的靈敏度為80.10%，特異度為20.60%，AUC僅為0.523，這些說明WBC的靈敏度和特異度均不高，WBC在CAP嚴(yán)重程度的評估中具有一定的參考作用，但不能作為唯一的早期診斷鑒別重癥肺炎的指標(biāo)。有研究表明，WBC易受各類因素的反應(yīng)性影響，當(dāng)機體疲勞、發(fā)生嘔吐、應(yīng)激狀態(tài)、圍生期窒息、顱內(nèi)出血時，其可出現(xiàn)改變[3]。另有研究指出，重癥肺炎患者多存在凝血障礙[4]。患兒因低氧、炎癥介質(zhì)及各類病原微生物等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而啟動凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，明顯增加了血小板的消耗量，導(dǎo)致骨髓代償性生成血小板數(shù)量增加[5]。還有研究表明，重癥肺炎時，由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，引起低氧血癥和高碳酸血癥，Ca2+內(nèi)流增加，紅細(xì)胞和血小板更易凝集[6]。

3.2 CRP和PCT及ESR與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)系

本研究顯示，重癥肺炎組的CRP、PCT及ESR均顯著高于輕癥肺炎組(P<0.05)。CRP可反映機體的感染狀態(tài)及組織損傷程度。Pasternak等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，在嬰兒的感染性疾病中，CRP濃度>30mg/L與嬰兒病死率密切相關(guān)，提示CRP在一定程度上可以預(yù)測嬰兒感染性疾病的預(yù)后，且動態(tài)監(jiān)測CRP變化可對早期治療效果有很好的預(yù)測價值。有研究表明，PCT可較為準(zhǔn)確地判斷肺炎的病情嚴(yán)重程度[8]。也有研究認(rèn)為，重癥肺炎患兒的血清PCT水平升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明血清PCT可作為評估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9]。當(dāng)機體合并感染時，ESR會加快[10]。ESR是用來判斷感染嚴(yán)重程度的炎性指標(biāo)之一。張慧等[11]研究表明，肺炎支原體感染患兒組的ESR明顯高于健康對照組，且ESR與臨床肺部感染評分正相關(guān)，提示ESR不僅能反映患兒的疾病嚴(yán)重程度，且可用于評估預(yù)后。本研究的ROC曲線分析顯示，CRP的AUC為0.738，取最佳截斷值時預(yù)測兒童CAP嚴(yán)重程度的特異度為68.20%，靈敏度為93.70%，約登指數(shù)為0.619；PCT的AUC為0.744，取最佳截斷值時預(yù)測兒童CAP嚴(yán)重程度的特異度為46.10%，靈敏度為90.10%，約登指數(shù)為0.362。CRP和PCT對兒童CAP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值優(yōu)于PLT、LDH及ESR，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示CRP和PCT的檢測有助于早期識別兒童CAP的嚴(yán)重程度，及時采取合理的治療方案，對改善患兒的預(yù)后、降低重癥肺炎的死亡率具有重要意義。

3.3 LDH與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)系

有研究認(rèn)為，LDH水平與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，其原因可能為：當(dāng)炎癥刺激組織細(xì)胞后，在糖酵解過程中，由于缺乏LDH，致乳酸蓄積，進(jìn)一步加重組織細(xì)胞的損害，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)器官功能障礙[12]。因此，可通過檢測LDH水平來預(yù)測機體的炎癥損傷程度[13]。本研究顯示，重癥肺炎組的LDH水平顯著高于輕癥肺炎組(P<0.05)，提示重癥肺炎組患兒肺組織損傷程度較重。因此認(rèn)為LDH可用于判斷兒童CAP的嚴(yán)重程度。

綜上，WBC、PLT、CRP、PCT、ESR及LDH均可作為兒童CAP的早期預(yù)警指標(biāo)，為患兒得到及時診治提供參考。