徐靈靈，肖 霞

(昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500)

被動吸煙(passive smoking，PS)日益引起社會的廣泛關注。被動吸煙也稱為環(huán)境煙草煙霧(environmental tobacco smoke，ETS)暴露，包括二手煙(secondhand smoke，SHS)和三手煙(thirdhand smoke，THS)[1]。全球192個國家參與的一項研究顯示，約40%的兒童、35%的女性和33%的男性暴露于SHS[2]。孕期婦女作為一個特殊群體，被動吸煙不僅影響了其自身的健康，還會危及下一代的生長發(fā)育。婦女孕期被動吸煙可增加早產(chǎn)、低出生體重、死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、出生缺陷和嬰兒咳嗽[3]等發(fā)生的風險；其中早產(chǎn)和低出生體重等不良妊娠結局亦是影響新生兒及嬰兒健康的重要指標[4]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)煙草煙霧中含7 000多種化合物[5-6]。SHS因包含了主流煙霧和側流煙霧，其含有的有害物質(zhì)多于主動吸煙的主流煙霧，危害更大。由于THS在環(huán)境中的持續(xù)性和普遍性，以及公眾的無意識性[5]，逐漸顯現(xiàn)出對孕產(chǎn)婦和胎兒的危害?，F(xiàn)就婦女孕期被動吸煙暴露評價的測量，以及對妊娠結局的影響進行綜述，以期為進一步的研究提供依據(jù)。

1 孕期被動吸煙的測量

1.1 被動吸煙的界定

被動吸煙中的SHS指的是吸煙者從口中吐出的主流煙霧和煙頭點燃時自身釋放的側流煙霧兩者的混合物，是由非自愿吸入這些混合物導致的[7]。進入21世紀，有學者提出非吸煙者暴露于煙草煙霧的另一來源是THS[1,8]。THS又稱殘余煙草煙霧[5,7]，指的是殘留在表面和灰塵中的煙草煙霧重新排放到空氣中，或與環(huán)境中的氧化劑和其他化合物發(fā)生反應而產(chǎn)生的二次污染物，是由非自愿吸入、攝取或者皮膚吸收THS污染物導致的[7]。

1.2 被動吸煙暴露評價的測量

基于被動吸煙中SHS和THS的界定，對被動吸煙的評價方法有問卷調(diào)查法、生物標志物檢測法和環(huán)境標記物檢測法[9]。

以往的問卷調(diào)查法多采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的定義，不吸煙者每周至少有1天以上超過15分鐘吸入吸煙者呼出的煙霧，即為SHS暴露或被動吸煙，是采用自我報告反映被動吸煙行為，實際上測量的是非吸煙者的SHS暴露。

生物標志物檢測法比自我報告能更好地減少暴露狀態(tài)的錯分偏倚，并量化暴露程度[10]，且可同時反映SHS和THS的暴露。通常選用尼古丁及其代謝產(chǎn)物可替寧來評價被動吸煙。尼古丁在血液中的生物半衰期為2～3小時，而可替寧的生物半衰期較長，為18～22小時[11]。尼古丁及可替寧能在人體的血液、尿液、唾液、頭發(fā)、臍帶血、胎便和母乳中發(fā)現(xiàn)并測量[8,11]，尤其可替寧是針對非吸煙者的SHS和THS暴露的靈敏度和特異度指標[12]。

環(huán)境標記物檢測法是對空氣采樣或個體采樣獲得尼古丁、顆粒物和氣體的測量，該方法不能反映人體實際吸入的煙草煙霧[9]。THS暴露可以通過測量灰塵、表面和手指的尼古丁或煙草特有的亞硝胺(tobacco-specific nitrosamines，TSNAs)來進行評價[6]。TSNAs是由尼古丁與亞硝酸反應生成，屬于致癌物；TSNAs包括1-(N-甲基-N-亞硝胺基)-1-(3-吡啶基)-4-丁醛[1-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-4-butanal，NNA]、4-(甲基亞硝胺基)-1-(3-吡啶基)-1-丁酮[4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-1-butanone，NNK]和N-亞硝基去甲煙堿[N-nitroso nornicotine，NNN]3種化合物，其中很少在新釋放的煙霧中發(fā)現(xiàn)NNA[13]，其可能是THS特有的物質(zhì)。

1.3 孕期被動吸煙者尿液的可替寧濃度臨界值

婦女孕期被動吸煙暴露評價常用的方法為問卷調(diào)查法和生物標志物檢測法(尿液中的可替寧檢測)。尿液中的可替寧檢測為無創(chuàng)傷采樣且靈敏度高。不同人群的可替寧代謝率有差異，孕婦的可替寧代謝率有所增加[9]，主要轉(zhuǎn)化為3-羥基可替寧[8]。目前，婦女孕期主動吸煙和被動吸煙的尿液可替寧濃度臨界值仍在探索中。一項西班牙的研究發(fā)現(xiàn)，婦女孕期尿液中可替寧濃度為82ng/mL是區(qū)分主動吸煙與SHS暴露的臨界值[14]。波蘭和韓國的研究得到婦女孕期尿液中可替寧濃度臨界值相近，分別為42.3ng/mL和42.7ng/mL[15-16]。一項日本的研究提出，區(qū)分主動吸煙與被動吸煙的婦女孕期尿液中可替寧濃度臨界值為21.5ng/mL[17]。也有多篇文獻采用以婦女孕期尿液中可替寧濃度100ng/mL為主動吸煙與被動吸煙的臨界值[3,5,18]。

2 婦女孕期被動吸煙的現(xiàn)狀

目前，婦女孕期被動吸煙廣泛存在，且情況較為嚴重。Crane等[19]進行的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，婦女孕期SHS暴露率為11.1%。一項阿根廷和烏拉圭的研究報告了28.5%的婦女孕期暴露于SHS[20]。沙特[21]和西班牙[22]的研究報告了婦女孕期SHS暴露率分別為31.7%和55.5%。一項對30個中低收入國家和地區(qū)的婦女孕期進行研究分析表明，每日SHS暴露率從尼日利亞的6%到亞美尼亞的73%，均高于所有研究中的婦女孕期主動吸煙率[23]。國內(nèi)婦女孕期被動吸煙的現(xiàn)況多為地區(qū)性的調(diào)查研究報道，缺乏全國的調(diào)查數(shù)據(jù)。施莉莉等(2017年)、汪蕾蕾等(2015年)和張栩瑞等(2019年)分別報告了上海市、武漢市和山西省新絳縣的婦女孕期被動吸煙率分別為7.8%、34.9%和50.5%。王雪茵等(2020年)的一項對全國15家省級和地市級醫(yī)療保健機構進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20.2%的婦女孕期暴露于SHS。

3 婦女孕期被動吸煙對妊娠結局的影響

3.1 孕期被動吸煙增加死胎死產(chǎn)的風險

對中國農(nóng)村的一項國家前瞻性隊列研究表明，SHS暴露的母親發(fā)生死胎死產(chǎn)的風險是未暴露組的1.22倍[24]。另有一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，被動吸煙(分娩時血清可替寧檢測陽性且<3ng/mL)的母親發(fā)生死產(chǎn)的風險增加(OR=2.06)[25]。李照青等(2015年)的一項Meta分析表明，婦女孕期被動吸煙增加死胎死產(chǎn)的風險(RR=3.10)。Crane等[19]進行的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，SHS暴露的母親發(fā)生死胎死產(chǎn)的風險是未暴露組的3.35倍。

3.2 孕期被動吸煙增加新生兒早產(chǎn)的風險

早產(chǎn)是引起新生兒死亡的主要原因[26]。Crane等[19]進行的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，暴露于SHS的母親早產(chǎn)(妊娠<34周)風險是未暴露者的1.87倍。李照青等(2015年)的一項Meta分析(RR=1.97)和另一項Meta分析(OR=1.20)[26]表明，婦女孕期被動吸煙將增加早產(chǎn)的風險。Qiu等[27]在甘肅進行的出生隊列研究表明，婦女孕期SHS暴露與極早產(chǎn)(妊娠<32周)的風險增加有關(OR=1.98)，而與中度早產(chǎn)(妊娠32～36周)無關。一項巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，家庭和工作場所/學校SHS暴露母親的早產(chǎn)風險有所增加(OR=1.99)[28]。

3.3 孕期被動吸煙增加新生兒出生體重降低的風險

新生兒出生體重與成年慢性病發(fā)生的風險增加有關。兩項回顧性隊列研究表明，孕期SHS暴露新生兒的出生體重分別降低了53.7g和35g[19,21]。國內(nèi)黨群等(2016年)的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期SHS暴露導致新生兒體重降低205.555g。一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被動吸煙(臍帶血尼古丁濃度≥1ng/mL)母親所生的新生兒出生體重降低205.6g[29]。韓國的一項研究發(fā)現(xiàn)，孕婦頭發(fā)中尼古丁濃度經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換與新生兒出生體重呈負相關(β=-0.077)[30]。然而另有研究表明，婦女孕期被動吸煙未對新生兒出生體重產(chǎn)生影響[31-32]。

3.4 孕期被動吸煙對新生兒出生身長的影響

新生兒低出生身長是骨骼系統(tǒng)生長不良和長期營養(yǎng)缺乏的指標[29]。Crane等[19]進行的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，SHS暴露母親所生的新生兒出生身長縮短0.29cm。一項回顧性隊列研究表明，孕期SHS暴露導致新生兒的出生身長縮短0.261cm[21]。我國臺灣省的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與未檢測出尿液可替寧組的新生兒相比，高尿液可替寧組的新生兒出生身長縮短1.4cm，而低尿液可替寧組新生兒出生身長未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異[4]。然而也有多篇研究顯示婦女孕期被動吸煙不影響新生兒出生身長[29,31-32]。

3.5 孕期被動吸煙增加新生兒出生頭圍變小的趨勢

新生兒出生頭圍反映其在宮內(nèi)的腦容量和腦發(fā)育[33]。Crane等[19]進行的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，孕期SHS暴露導致新生兒出生頭圍減少0.24cm。我國臺灣省的一項前瞻性隊列研究表明，被動吸煙(臍血可替寧濃度為1～14ng/mL)導致新生兒出生頭圍減少0.85cm[34]。印度尼西亞的一項前瞻性隊列研究表明，與未暴露于SHS組的新生兒相比，孕晚期SHS≥23支煙組的新生兒出生頭圍減少11.09mm，而孕晚期SHS<23支煙組的新生兒出生頭圍未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異[31]。然而，日本的一項研究顯示，孕期被動吸煙與新生兒出生頭圍之間無關聯(lián)[32]。

綜上所述，隨著公共場所禁煙，人們提高了對SHS危害的意識，但孕期被動吸煙仍廣泛存在。孕期被動吸煙可增加死胎死產(chǎn)和早產(chǎn)的風險，降低新生兒出生體重，減少新生兒出生頭圍，對其出生身長的影響趨勢尚無一致的結論。由于研究設計、協(xié)變量和測量方法的不同均可能影響研究結果。目前大多數(shù)研究是采用自我報告被動吸煙行為發(fā)現(xiàn)對妊娠結局的不利影響，因此有待進行基于客觀指標的研究，特別是對THS危害的研究，有必要進一步探討孕期被動吸煙對妊娠結局的影響。