柯 茗，蘇潔玲，周劍英，唐 婕，孫 茜，許遵鵬，韓 瑾

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 510623)

TORCH是可以導(dǎo)致圍生期感染和先天性宮內(nèi)感染的病原微生物的總稱，1971年由美國免疫學(xué)家Andre Nahmias提出[1]。TORCH中的TO代表剛地弓形體(toxoplasma gondii，TOX)，R代表風(fēng)疹病毒(rubella virus，RUB)，C代表巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，H代表單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型(herpes simplex virus I and II，HSV)[2]。之后的研究還發(fā)現(xiàn)如細(xì)小病毒B19、梅毒螺旋體、帶狀皰疹病毒等其他病原體也有致畸作用，又把O解釋為指代后面的這些病原體[3]。目前臨床對TORCH使用血清學(xué)檢查方法。如果孕婦感染了TORCH系列病原體，將可能導(dǎo)致胎兒先天性發(fā)育畸形或異常，病情嚴(yán)重者甚至可引發(fā)習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎[4]。為探究不同的產(chǎn)前診斷臨床指征與胎兒TORCH感染的關(guān)系，本研究對176例孕婦介入性產(chǎn)前診斷臍帶血穿刺TORCH-IgM抗體結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2021年2月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷中心接受孕期產(chǎn)前診斷咨詢，并根據(jù)不同的產(chǎn)前診斷臨床指征行介入性臍帶血穿刺術(shù)及臍帶血TORCH-IgM檢測的176例孕婦的資料，孕婦年齡為21～38歲，平均年齡為(29.5±8.0)歲。所有產(chǎn)前診斷均通過倫理審核，簽署知情同意。

1.2 檢測方法

1.2.1 獲取標(biāo)本

孕婦取仰臥位，常規(guī)腹壁消毒鋪巾，B超引導(dǎo)下行臍帶血穿刺術(shù)，獲取胎兒臍帶血0.5～1.0mL。臍帶血穿刺術(shù)完成后觀察胎心率30min，按壓穿刺點(diǎn)2h。標(biāo)本貯存4℃環(huán)境下待測。

1.2.2 實驗方法

應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測RUB-IgM、CMV-IgM、TOX-IgM、HSV-IgM、B19-IgM抗體；采用意大利DiaSorin LIAISON XL全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑由DiaSorin公司提供。所有實驗均根據(jù)說明書進(jìn)行操作。

對TORCH-IgM陽性的臍帶血進(jìn)一步行染色體微陣列分析技術(shù)(chromosome microarray analysis，CMA)檢測。采用Affymetrix CytoScan 750K芯片檢測全基因組中的拷貝數(shù)目變異(copy number variations，CNV)。嚴(yán)格按照Affymetrix公司提供的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行實驗操作。

2 結(jié)果

2.1 行臍帶血穿刺術(shù)孕婦不同產(chǎn)前診斷臨床指征的構(gòu)成

所有穿刺過程順利，取材成功，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。在176例行介入性產(chǎn)前診斷臍帶血穿刺術(shù)的孕婦中，前三位臨床指征分別是側(cè)腦室增寬，占30.68%；生長發(fā)育遲緩，占21.02%；腦部囊腫，包括蛛網(wǎng)膜囊腫及脈絡(luò)叢囊腫，占6.82%，見表1。

2.2 不同產(chǎn)前診斷臨床指征與胎兒TORCH-IgM陽性的關(guān)系

經(jīng)檢測確診胎兒宮內(nèi)TORCH感染共3例，感染率為1.70%；3例TORCH-IgM陽性孕婦產(chǎn)前診斷臨床指征分別為胎兒心臟畸形2例、胎糞性腹膜炎1例，陽性率分別占所屬臨床指征的18.18%及25.00%，見表2。

表1 176例行臍帶血穿刺術(shù)孕婦不同產(chǎn)前診斷臨床指征的構(gòu)成(n=176)Table 1 Composition of clinical indications for different prenatal diagnosis in 176 pregnant women undergoing cordocentesis(n=176)

表2 不同產(chǎn)前診斷臨床指征與胎兒TORCH-IgM陽性的關(guān)系Table 2 Relationship between different prenatal diagnosis indications and fetal TORCH-IgM infection

2.3 臍帶血TORCH-IgM陽性類別及CMA檢測情況

在確診的3例胎兒宮內(nèi)TORCH感染類別中，1例為RUB-IgM陽性，2例為CMV-IgM陽性；對3例胎兒宮內(nèi)TORCH感染的臍帶血行CMA基因芯片檢測，并未發(fā)現(xiàn)有致病性的CNV，見表3。

表3 產(chǎn)前診斷3例胎兒臍帶血TORCH-IgM陽性類別及CMA結(jié)果Table 3 Three cases of fetal cordocentesis TORCH-IgM positive type and their CMA results

3 討論

3.1 產(chǎn)前診斷的必要性

在我國，做好產(chǎn)前診斷是預(yù)防出生缺陷最有效的措施。目前，除對有明顯結(jié)構(gòu)異常或畸形的胎兒通過超聲等輔助檢查診斷外，大部分均需通過侵入性操作進(jìn)行產(chǎn)前診斷避免缺陷兒的出生。經(jīng)TORCH檢查確診為陽性的宮內(nèi)感染胎兒，若同時超聲檢查有形態(tài)學(xué)的改變，通常預(yù)示著感染比較嚴(yán)重，預(yù)后不良[5]。TORCH感染中常見的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為各種發(fā)育異常，如側(cè)腦室增寬、腦部囊腫、心臟畸形、消化系統(tǒng)畸形、胸腔積液、胎兒腹水、泌尿系統(tǒng)畸形、胎糞性腹膜炎及胎兒生長受限等。核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)影像學(xué)檢查安全無創(chuàng)，但特異性和敏感性較差，并不是所有TORCH感染的胎兒均出現(xiàn)影像學(xué)可見的形態(tài)學(xué)改變，其只能起到輔助診斷作用。對于超聲及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的胎兒，在排除其他原因后，可行TORCH血清學(xué)檢測尋找病因[6]。孕婦內(nèi)分泌的改變導(dǎo)致其免疫力下降，所以其發(fā)生TORCH感染的幾率高于一般人群。母體中的病原體會經(jīng)過胎盤屏障對胎兒造成感染，導(dǎo)致胎兒畸形、早產(chǎn)、胎兒生長受限，嚴(yán)重的還可引發(fā)死胎及新生兒死亡，部分嬰兒也可能會患有高度近視和耳聾等遠(yuǎn)期后遺癥，對母親及新生兒均可造成嚴(yán)重影響，威脅母嬰健康[7]。胎兒臍帶血中檢出TORCH-IgM是診斷其宮內(nèi)感染的依據(jù)，同時，對臍帶血還能進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析，以及利用血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白、血小板、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)[8]。產(chǎn)前診斷臍帶血穿刺可從多角度、更充分地反映胎兒宮內(nèi)TORCH感染的情況。本研究對不同產(chǎn)前診斷臨床指征的176例孕婦在超聲引導(dǎo)下行臍帶血穿刺術(shù)，取材后行胎兒TORCH-IgM和CMV檢測，其中產(chǎn)前診斷臨床指征為胎兒心臟畸形的TORCH陽性檢出率為18.18%，產(chǎn)前診斷臨床指征為胎糞性腹膜炎的TORCH陽性檢出率為25.00%。

3.2 本研究中胎兒TORCH陽性的分析

本研究顯示，胎兒TORCH陽性類別為1例RUB-IgM陽性和2例CMV-IgM陽性。RUB是屬被膜病毒科，病毒內(nèi)核為RNA，具有明顯的季節(jié)性和流行性，通常好發(fā)于冬春季節(jié)，可以通過呼吸道傳播感染該病毒[2]。孕婦感染RUB后，可通過胎盤傳染給胎兒，感染RUB的超聲主要表現(xiàn)在孕早期胎兒停育及嚴(yán)重的胎兒畸形。本研究中有1例感染了RUB胎兒的產(chǎn)前診斷臍帶血穿刺臨床指征為超聲可見心臟畸形的改變。有研究顯示，與感染RUB相關(guān)的心臟畸形主要包括房間隔缺損、腦室增寬及肺發(fā)育不全，少數(shù)還會出現(xiàn)小腦畸形和生長受限；若胎兒存活，約29%出生后可能會發(fā)生嚴(yán)重缺陷[9]。

CMV屬皰疹病毒科，為DNA病毒，是目前公認(rèn)的宮內(nèi)感染最主要常見及危險的病原體之一。越來越多的證據(jù)表明，感染CMV是妊娠初期引起胎兒宮內(nèi)感染和發(fā)育缺陷的重要原因，在致畸方面其比RUB及其他病毒更為嚴(yán)重[10]。本研究中有2例感染CMV的胎兒同時患有心臟畸形及胎糞性腹膜炎。CMV常以隱性感染為主，其特征是反復(fù)發(fā)作的咽喉炎，可以通過胎盤感染胎兒，造成宮內(nèi)供血不足，引發(fā)早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及各種畸形，新生兒出生后可發(fā)生多個器官受累或畸形，約90%出生后將患有永久性嚴(yán)重后遺癥[11]。

3.3 展望

近年來，CMA已廣泛應(yīng)用于胎兒的產(chǎn)前診斷及胚胎發(fā)育機(jī)制研究中，它可檢測到常規(guī)染色體培養(yǎng)核型分析技術(shù)無法檢測的致病性CNV，提高了對未知染色體微缺失或微重復(fù)綜合征的檢出率，揭示了部分先天性畸形患者的遺傳病因[12]。本研究中所有的胎兒TORCH-IgM陽性感染中均未檢出已知的染色體CNV，可見胎兒感染不一定會造成基因水平的出生缺陷。

本研究通過聯(lián)合應(yīng)用TORCH-IgM 檢測及CMA技術(shù)，分析了不同產(chǎn)前診斷臨床指征臍帶血穿刺的胎兒宮內(nèi)TORCH感染檢出情況，預(yù)防了異常胎兒的出生。胎兒宮內(nèi)TORCH感染會給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注對育齡婦女進(jìn)行TORCH感染知識的宣教工作，并在其咨詢時充分告知TORCH感染的危害性，提高對TORCH感染的認(rèn)知水平，以減少胎兒宮內(nèi)TORCH感染的發(fā)生。