宋天然，石纓，張?jiān)律?/p>

胚胎冷凍解凍技術(shù)使取卵周期與移植周期能夠完全分離開(kāi)來(lái)，從而更合理地安排個(gè)體化促排卵及移植方案，并減少取卵周期卵巢過(guò)度刺激綜合征等并發(fā)癥，更有效地利用胚胎，顯著提高累計(jì)妊娠率［1-2］。近年來(lái)，囊胚培養(yǎng)技術(shù)使胚胎著床率較分裂胚明顯提高［3］，且多胎妊娠及其相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥減少。因此，單囊胚冷凍胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，F(xiàn)ET）被越來(lái)越多的生殖中心采用。常用自然周期作為FET的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，其優(yōu)點(diǎn)是能夠避免外源性激素的使用，最符合生理狀態(tài)，且后期黃體支持簡(jiǎn)單，醫(yī)療費(fèi)用少，患者易接受。自然周期的缺點(diǎn)是要依賴患者自身卵泡的發(fā)育，而關(guān)于胚胎著床率是否受排卵后黃體功能、移植日激素水平的影響仍有爭(zhēng)議［4］，特別是囊胚著床率是否受移植日孕激素影響，與分裂胚的情況是否相同尚不清楚。本研究回顧性分析本生殖中心的自然周期FET情況，比較移植日不同的孕激素水平對(duì)分裂胚及囊胚妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2019年12月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心行FET的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。（2）雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)正常。（3）既往月經(jīng)周期規(guī)律（月經(jīng)周期21～35 d，經(jīng)期＜7 d）。（4）移植日內(nèi)膜厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有2次及以上移植未孕史。（2）子宮內(nèi)膜損傷。（3）染色體異常。（4）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（5）子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤。（6）生殖道發(fā)育異常。（7）結(jié)核病史。（8）自身免疫性疾病。最終共納入486例患者，549個(gè)FET周期，患者年齡24～46歲，平均（33.4±4.1）歲；移植日內(nèi)膜厚度為8.0～16.7 mm；移植胚胎數(shù)為1～2個(gè)；移植日孕酮（P）為

5.98～58.66μg/L。根據(jù)移植胚胎類型分為：分裂胚組（211個(gè)移植周期）和囊胚組（338個(gè)移植周期）。研究認(rèn)為P水平高于10μg/L時(shí)能較好維持內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化［5］。因此，按移植日P水平不同，將2組各分為4個(gè)亞組。分裂胚組為：≤10μg/L組15例、＞10～20μg/L組84例，＞20～30μg/L組70例和＞30μg/L組42例；囊胚組為：≤15μg/L組35例，＞15～25μg/L組135例，＞25～35μg/L組83例和＞35μg/L組85例。所有助孕夫婦均簽署助孕治療知情同意書(shū)，本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1 排卵監(jiān)測(cè) 于月經(jīng)周期第10～12天開(kāi)始定期經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)患者卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm時(shí)，隔日或每日抽血監(jiān)測(cè)雌激素（E2）、黃體生成素（LH）、P水平，同時(shí)記錄卵泡直徑和內(nèi)膜厚度。排卵標(biāo)準(zhǔn)：LH峰后陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡消失考慮卵泡排出。排卵當(dāng)天定義為D0，分裂胚組于排卵后第3天行分裂胚移植；囊胚組于排卵后第6天行囊胚移植。移植手術(shù)均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.2 胚胎移植 取卵周期未行鮮胚移植，或移植后有剩余胚胎者采用玻璃化方法冷凍胚胎，胚胎移植日解凍相應(yīng)胚胎，并對(duì)解凍后的胚胎進(jìn)行評(píng)級(jí)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎，予以移植。

1.2.3 黃體支持 從移植日起予以地屈孕酮片（荷蘭雅培公司，10 mg/片）10 mg/次，每日2次口服。若未妊娠，則移植后14 d停藥；若妊娠，則服用地屈孕酮片至妊娠第10周。

1.2.4 隨訪及妊娠結(jié)局判定 移植后14 d測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（hCG），若血hCG≥10 IU/L，則判斷其為生化妊娠；移植28～30 d經(jīng)陰道超聲檢查，宮內(nèi)探及孕囊者為臨床妊娠；宮外探及孕囊者判定為異位妊娠；妊娠28周前終止者為流產(chǎn)；妊娠滿28周活產(chǎn)者為分娩，并記錄胎兒性別［6］。

1.2.5 觀察指標(biāo) 妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；分娩率=分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。男女比例=活產(chǎn)男嬰數(shù)/活產(chǎn)女?huà)霐?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分裂胚組和囊胚組基本情況比較 對(duì)單個(gè)患者而言，黃體早期P值逐日升高。分裂胚組平均移植胚胎數(shù)高于囊胚組，囊胚組移植日E2、P水平高于分裂胚組（P＜0.01），2組間年齡、內(nèi)膜厚度、排卵前卵泡直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 各亞組基本情況比較 分裂胚組和囊胚組中各亞組間年齡、內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、排卵前卵泡直徑及移植日E2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 治療結(jié)局比較 本研究中移植日P最低值為5.98μg/L（囊胚組），于移植30 d后臨床妊娠。囊胚組妊娠率、著床率、分娩率均高于分裂胚組，異位妊娠率顯著低于分裂胚組（P＜0.05），2組間流產(chǎn)率、分娩活嬰男女比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。分裂胚和囊胚組中各亞組間妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、異位妊娠率和分娩率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

Tab.1 Comparison of basic data between the cleavage embryo group and the blastocyst group表1 分裂胚組與囊胚組基本情況比較 ［M（P25，P75）］

Tab.2 Comparison of basic information between the subgroups表2 各亞組基本情況比較 ［M（P25，P75）］

Tab.3 Comparison of pregnancy outcomes between the cleavage embryo group and the blastocyst group表3 分裂胚組與囊胚組妊娠結(jié)局比較

3 討論

囊胚培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展使胚胎著床率顯著提高，移植胚胎數(shù)和多胎妊娠率降低，妊娠期并發(fā)癥減少。目前越來(lái)越多的生殖中心采用單囊胚移植，尤其是在冷凍復(fù)蘇周期中［7-9］。本研究結(jié)果顯示，自然周期解凍移植囊胚時(shí)著床率、妊娠率和分娩率均顯著高于分裂胚，其原因可能有：（1）囊胚由分裂胚發(fā)育而來(lái)，具有更好的發(fā)育潛能，且囊胚染色體異常率可能低于分裂胚。（2）自然妊娠時(shí)，進(jìn)入宮腔的胚胎已發(fā)育至囊胚階段，即宮腔環(huán)境更適合于囊胚的生長(zhǎng)與種植，而分裂胚移植后需等待更長(zhǎng)的時(shí)間才能進(jìn)入種植狀態(tài)［10-11］。既往研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是降低異位妊娠率［12］，這可能也與囊胚能在較短時(shí)間內(nèi)著床有關(guān)。本研究中囊胚組未發(fā)生異位妊娠，異位妊娠率低于分裂胚組?；谏鲜鲈?，在凍融周期中選擇優(yōu)質(zhì)單囊胚移植是本生殖中心的首選方案。但囊胚培養(yǎng)不增加累計(jì)妊娠率，還可能帶來(lái)子代表觀遺傳學(xué)特征改變、引起后代性別偏移等問(wèn)題［13-14］。本研究中囊胚組與分裂胚組分娩活嬰性別比例差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.4 Comparison of pregnancy outcomes between the subgroups表4 各亞組間妊娠結(jié)局比較

自然周期是常用的冷凍胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，具有用藥少、不良反應(yīng)小、最符合生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，適用于月經(jīng)規(guī)律、排卵正常、宮腔環(huán)境良好的女性［15］。但往往臨床醫(yī)師還會(huì)考慮本周期卵泡發(fā)育是否良好、自身黃體功能是否足夠、P是否能使內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)化等問(wèn)題，往往會(huì)選擇放棄該周期移植，下周期繼續(xù)監(jiān)測(cè)排卵或改用其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。而本研究基本排除胚胎、年齡、免疫相關(guān)疾病、宮腔、盆腔環(huán)境等因素的干擾，嘗試探討自然周期移植日P水平對(duì)分裂胚、囊胚移植妊娠結(jié)局的影響。P可誘導(dǎo)上皮由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化，形成免疫屏障，抑制子宮收縮，是胚胎著床和妊娠維持的必要條件［16-17］。在黃體早期，P水平與黃體形成時(shí)間及黃體功能有關(guān)；若P較低則提示黃體形成晚或黃體功能不足，此時(shí)內(nèi)膜發(fā)育不全、轉(zhuǎn)化延遲，不利于胚胎著床。因此有研究認(rèn)為，根據(jù)P水平延遲1 d移植可以提高妊娠率［4］。也有研究認(rèn)為，卵泡未破裂黃素化周期P水平較低，其胚胎著床率低于排卵周期，建議放棄移植［18］。還有研究認(rèn)為，自然周期妊娠組與未妊娠組移植日P水平無(wú)顯著差異，妊娠率與移植日P水平無(wú)關(guān)［19］。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論移植分裂胚還是囊胚，隨P水平升高，胚胎著床率均無(wú)明顯變化。既往研究認(rèn)為，使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化的P水平范圍為1～10μg/L，P＞5μg/L可維持內(nèi)膜容受性［20］。本研究中移植日P最低值為5.98μg/L（囊胚組），于移植30 d后臨床妊娠，按上述研究已可維持內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，不影響胚胎著床。雖然P水平在24 h內(nèi)會(huì)有波動(dòng)，但基線相對(duì)穩(wěn)定。如自然周期排卵前P水平小于1μg/L，排卵后1 d P水平小于3μg/L，排卵后2 d P水平升高至3～6μg/L，第3天升至6～8μg/L及以上［6］。本研究中對(duì)單個(gè)患者而言，黃體早期P水平逐日升高；但整體而言，囊胚組移植日平均P水平高于分裂胚組。此外，在囊胚組或分裂胚組，并非移植日P水平越高，胚胎著床率越高，可能是內(nèi)膜僅在特定時(shí)間內(nèi)允許胚胎植入［21］，即“種植窗”；早于或晚于該時(shí)段移植均可能影響胚胎著床。在自然周期中P水平越高，則黃體形成越早、黃體功能越好，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化時(shí)間越長(zhǎng)，“種植窗”即將開(kāi)放，分裂胚移植后可能未發(fā)育至囊胚階段，從而錯(cuò)失“窗口期”，因此胚胎著床率未必提高；而囊胚可在更短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入著床狀態(tài)，即使稍晚移植亦影響不大。有研究顯示，在人工周期時(shí)給予P的第5天或第7天移植復(fù)蘇后的囊胚，妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。以上提示稍晚移植囊胚對(duì)其著床率影響不大，而移植分裂胚時(shí)則應(yīng)更慎重。

綜上所述，自然周期FET時(shí)囊胚著床率明顯高于分裂胚；雖然不同的移植日P水平在囊胚或分裂胚中對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響，但移植分裂胚時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎。