陳佩賢，陳凱，周丹，潘瑞琳，葉國麟△，陳小松，蘇逢錫

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌首次超過肺癌成為全球最常見的腫瘤［1］。手術(shù)是治療早期乳腺癌的主要手段之一。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是目前評估臨床淋巴結(jié)陰性患者腋窩情況的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性，或陽性且滿足ACOSOG Z0011試驗(yàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)的患者無需行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）術(shù)。然而，約10%的SLNB病例符合Z0011試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［3］，對于全乳切除或腫瘤生物學(xué)特性較差的患者是否能常規(guī)避免ALND，目前仍存在爭議［4］。此外，20%～60%的SLN陽性患者在隨后的ALND中并未發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)（NSLN）轉(zhuǎn)移［5］。因此，準(zhǔn)確評估患者NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有助于篩選出低風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)而免于ALND及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。本研究旨在建立一個(gè)多中心的術(shù)中預(yù)測模型，評估SLN陽性且接受全乳切除術(shù)的早期乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并對模型進(jìn)行內(nèi)外驗(yàn)證及與其他模型進(jìn)行比較。

1 對象與方法

1.1 建模組 回顧性收集2014年9月1日—2017年9月1日佛山市第一人民醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的乳腺癌病例［數(shù)據(jù)均來源于上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫（SJTU-BCDB）］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)粗針穿刺活檢或切除確診的可手術(shù)的原發(fā)性浸潤性乳腺癌。（2）臨床檢查提示腋窩淋巴結(jié)陰性（cN0），即查體未捫及腫大淋巴結(jié)或術(shù)前彩超檢查未見可疑淋巴結(jié)或細(xì)胞學(xué)檢查/組織病理檢查陰性。（3）接受全乳切除術(shù)治療。（4）成功進(jìn)行SLN活檢且術(shù)中快速冰凍病理確診至少1枚SLN陽性并行ALND。（5）術(shù)前未進(jìn)行全身治療或放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）晚期乳腺癌。（2）術(shù)前激素受體、人表皮生長因子受體2（HER-2）狀態(tài)及腫瘤T分期未知。建模組最終共納入221例患者（佛山市第一人民醫(yī)院180例，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院41例）。

1.2 內(nèi)部驗(yàn)證組 依照前述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過SJTUBCDB收集2017年9月2日—2019年9月1日上述2家醫(yī)院的189例病例作為內(nèi)部驗(yàn)證組，其中佛山市第一人民醫(yī)院83例，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院106例。本組患者手術(shù)方法及病理檢查方法與建模組類似。

1.3 外部驗(yàn)證組 依照前述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年9月1日—2019年9月1日中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的乳腺癌患者191例作為外部驗(yàn)證組。

1.4 資料收集 收集患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、乳腺癌家族史、術(shù)前腋窩淋巴結(jié)是否可捫及、腫瘤大?。ㄍㄟ^彩超測得腫瘤最大徑）、鉬靶中是否出現(xiàn)鈣化、是否多發(fā)病灶（通過術(shù)前彩超及查體獲得）、臨床T分期（根據(jù)彩超測得的最大徑線明確）；腫瘤類型（通過粗針穿刺活檢或切除活檢明確）、組織學(xué)分級、雌激素受體（ER）狀態(tài)、孕激素受體（PR）狀態(tài)、HER-2狀態(tài)、Ki-67值；術(shù)中獲得前哨淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、SLN陽性數(shù)量、SLN陰性數(shù)量（SLN轉(zhuǎn)移灶檢測均使用術(shù)中快速冰凍病理）。

1.5 SLNB 本研究中使用亞甲藍(lán)和（或）吲哚青綠和（或）放射性示蹤劑單藥示蹤或雙示蹤法進(jìn)行SLNB。具體使用哪種示蹤劑、藥物注射部位、其他手術(shù)技術(shù)及原發(fā)腫瘤和腋窩淋巴結(jié)標(biāo)本的病理檢查根據(jù)各中心規(guī)范進(jìn)行。若術(shù)中快速冰凍病理見SLN癌轉(zhuǎn)移則同步進(jìn)行ALND。

1.6 分子分型 根據(jù)美國臨床腫瘤協(xié)會/美國病理醫(yī)師學(xué)會指南，ER和PR陽性定義為標(biāo)本中≥1%腫瘤細(xì)胞核呈陽性。HER-2陽性定義為免疫組化染色呈3+或熒光原位雜交（FISH）結(jié)果陽性。

1.7 對比模型 選取3個(gè)NSLN轉(zhuǎn)移預(yù)測模型作對比，分別是美國紀(jì)念斯隆凱特癌癥中心（MSKCC）模型（http://nomograms.mskcc.org/Breast/BreastAdditionalNonSLNMetastasesPage.aspx）、法國Tenon醫(yī)院（Tenon）評分系統(tǒng)［6］及美國安德森癌癥中心（MDA）模型［7］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R3.6.1軟件勾畫列線圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。2組間連續(xù)變量比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間連續(xù)變量比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用Logistic回歸分析NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果中P＜0.1的變量進(jìn)入多因素回歸分析，最終P＜0.05的變量納入預(yù)測模型中。隨后對預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證。模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度分別通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）和Hosmer-Lemeshow擬優(yōu)合度檢驗(yàn)評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組、內(nèi)部驗(yàn)證組及外部驗(yàn)證組的基線資料 3組間乳腺癌家族史、腋窩淋巴結(jié)可觸及、腫瘤大小、出現(xiàn)鉬靶鈣化灶、腫瘤類型、HER-2陽性及SLN轉(zhuǎn)移數(shù)量等基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與建模組相比，內(nèi)外部驗(yàn)證組患者均較年輕，且以絕經(jīng)前患者為主，Luminal型患者比例較高；外部驗(yàn)證組中cT3～4期患者、多發(fā)病灶、高腫瘤分級（III級）、ER陽性、Ki-67值＞14%比例較高，SLN數(shù)量及SLN陰性數(shù)量較少（P＜0.05），見表1。

2.2 建模組中NSLN陽性和陰性亞組的基線資料比較 建模組、內(nèi)部驗(yàn)證組和外部驗(yàn)證組分別有72例（32.6%）、61例（32.3%）及96例（50.3%）出現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移。在建模組中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和佛山市第一人民醫(yī)院的NSLN轉(zhuǎn)移率分別是33.3%和29.3%，而在內(nèi)部驗(yàn)證組中該比例分別是36.1%和26.5%。單因素分析中P＜0.1的變量包括患者年齡、腫瘤大小、cT分期、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)、SLN陽性數(shù)量及SLN陰性數(shù)量，見表2。

2.3 建立模型 將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素分析中，結(jié)果顯示年齡、PR狀態(tài)、腫瘤大小、SLN陽性數(shù)量、SLN陰性數(shù)量為NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，見表3。根據(jù)上述結(jié)果建立多因素回歸 預(yù) 測 模 型logit（P）=0.106-0.032×a-0.725×b+0.400×c+0.625×d-0.271×e（P為NSLN轉(zhuǎn)移概率）并勾畫列線圖，見圖1。公式中P為NSLN轉(zhuǎn)移概率，a=患者就診時(shí)的年齡；b=PR狀態(tài)（1代表陽性，0代表陰性）；c=腫瘤大小；d=術(shù)中SLN陽性數(shù)量；e=術(shù)中SLN陰性數(shù)量。結(jié)果顯示模型的校準(zhǔn)度（Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=8.309，P=0.404）及區(qū)分度（AUC=0.752，95%CI：0.685～0.819，P＜0.01）均較好，校準(zhǔn)曲線見圖2，ROC曲線見圖3。

2.4 模型驗(yàn)證 將驗(yàn)證組患者信息代入多因素模型進(jìn)行驗(yàn)證。預(yù)測模型在內(nèi)部驗(yàn)證組的AUC值為0.751（95%CI：0.676～0.825，P＜0.01），在外部驗(yàn)證組的AUC值為0.681（95%CI：0.606～0.757，P＜0.01），見圖3。

Tab.1 Baseline characteristics of patients in the modeling group,the internal validation group and the external validation group表1 建模組、內(nèi)外部驗(yàn)證組的基線資料

Tab.2 Demographic and baseline characteristics of NSLN negative and positive subgroups in the modeling group表2 建模組NSLN陰性及陽性亞組的基線特征

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of affecting NSLN metastases表3 NSLN轉(zhuǎn)移相關(guān)的多因素分析

Fig.1 Nomogram predicting NSLN metastases in SLN positive patients with BC圖1 SLN陽性乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測列線圖

Fig.2 Calibration curve of NSLN prediction model圖2 NSLN預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線

Fig.3 ROC curves for the nomogram in the model group and the validation group圖3 預(yù)測模型于建模組及驗(yàn)證組中的ROC曲線

2.5 不同模型的預(yù)測價(jià)值比較 本研究模型預(yù)測價(jià)值和TENON模型、MSKCC模型相當(dāng)，同時(shí)優(yōu)于MDA模型，見表4、圖4。

Tab.4 Comparison of discrimination between our mode and other three models in the internal validation group表4 不同模型區(qū)分效能比較

Fig.4 ROC curves for four different models in the internal validation group圖4 4個(gè)不同模型于內(nèi)部驗(yàn)證組中的ROC曲線

3 討論

本研究利用患者原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)術(shù)前及術(shù)中的臨床病理因素建立了術(shù)中預(yù)測模型，評估SLN陽性且接受全乳切除術(shù)的乳腺癌患者非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。該模型包括患者年齡、腫瘤大小、PR狀態(tài)、SLN陽性數(shù)量及SLN陰性數(shù)量等5個(gè)變量，結(jié)果顯示模型的區(qū)分度及校準(zhǔn)度均較好。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，50%～60%的SLN陽性患者并不符合Z0011試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［8］。對于絕大部分SLN陽性乳腺癌病例，ALND仍是標(biāo)準(zhǔn)的腋窩處理方式。目前有大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)針對Z0011試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)外的患者進(jìn)行研究。其中BOOG 2013-07試驗(yàn)［9］將接受全乳切除術(shù)的cT1～2期、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性且伴有SLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者分為腋窩治療組（包括ALND或腋窩放療）和觀察組（無進(jìn)一步ALND或腋窩放療），觀察2組間的預(yù)后及生存質(zhì)量，試驗(yàn)結(jié)果尚待公布。此外，一些乳腺中心根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)及多學(xué)科討論，對部分全乳切除的乳腺癌患者免除ALND［10］。因此，在目前缺乏確切臨床指南的前提下，建立有效的模型準(zhǔn)確評估這部分患者NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)輔助臨床決策非常必要。

現(xiàn)有的NSLN轉(zhuǎn)移預(yù)測模型以術(shù)后模型居多，納入的主要變量包括SLN轉(zhuǎn)移灶大小、淋巴結(jié)包膜外浸潤等參數(shù)，均來自對術(shù)后標(biāo)本病理檢查。Houvenaeghel等［11］基于12 572例早期乳腺癌病例建立了預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前臨床模型（包括初診年齡、腫瘤分期、分子分型、腫瘤類型及組織學(xué)分級等變量）與術(shù)后病理模型（包括初診年齡、腫瘤大小、腫瘤類型、淋巴管浸潤、分子分型等變量），發(fā)現(xiàn)術(shù)后預(yù)測模型的區(qū)分度（AUC=0.780）優(yōu)于術(shù)前模型（AUC=0.717），目前術(shù)中模型研究較少。Shimazu等［8］利用一步核酸擴(kuò)增法建立了NSLN轉(zhuǎn)移的術(shù)中預(yù)測模型，包括腫瘤總負(fù)荷、腫瘤大小等變量，其AUC值為0.70，本研究模型AUC值為0.752，與現(xiàn)有術(shù)后模型效果相當(dāng)。

術(shù)中SLN評估手段的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，本研究使用快速冰凍病理評估SLN。有研究顯示，快速冰凍病理對于≥2 mm的SLN轉(zhuǎn)移灶判定較為準(zhǔn)確［12］。對于SLN轉(zhuǎn)移灶＜2 mm的保乳手術(shù)或全乳切除術(shù)病例，ALND并未進(jìn)一步改善無病生存率、局部復(fù)發(fā)率和區(qū)域復(fù)發(fā)率［13］。筆者認(rèn)為，對于快速冰凍病理漏診的SLN微轉(zhuǎn)移病例，可通過補(bǔ)充術(shù)后放療降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和患肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用快速冰凍病理評估SLN不影響模型準(zhǔn)確性。

目前研究認(rèn)為，腫瘤大小、分級、脈管癌栓、診斷時(shí)年齡、SLN陽性數(shù)量、激素受體表達(dá)情況、HER-2狀態(tài)、分子分型等均是NSLN轉(zhuǎn)移的主要預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)因素［14-15］。本研究中，雖然在單因素分析時(shí)HER-2狀態(tài)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素，但在多因素分析中并未入選NSLN轉(zhuǎn)移的影響因素，筆者認(rèn)為可能與HER-2臨界狀態(tài)（如免疫組化檢查結(jié)果為2+）的患者比例較大有關(guān)，這會削弱該變量在模型中的影響。這部分患者經(jīng)過粗針穿刺活檢明確診斷后即接受手術(shù)治療，未行FISH進(jìn)一步明確HER-2狀態(tài)。因此，本次研究中并未列出基于ER、PR、HER-2的4種分子分型，只根據(jù)ER和PR表達(dá)將患者分類為非Luminal型和Luminal型。然而，單因素分析及多因素分析均未顯示分子分型為風(fēng)險(xiǎn)因素。

MSKCC模型、TENON模型和MDA模型已被廣泛驗(yàn)證。一項(xiàng)薈萃分析顯示，以上模型的外部驗(yàn)證效能并不理想（MSKCC模型AUC=0.72，MDA模型AUC=0.71，TENON模型AUC=0.72）［16］。在本研究中，MSKCC模型在內(nèi)部驗(yàn)證組的AUC為0.755，提示區(qū)分度較好，而其他2個(gè)模型的AUC則較低。

在Z0011試 驗(yàn)［2］和IBCSG 23-01試 驗(yàn)［17］的ALND組中，分別有27%和13%的患者出現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移。而在本研究中，3組的基線NSLN轉(zhuǎn)移率（建模組32.6%，內(nèi)部驗(yàn)證組32.3%，外部驗(yàn)證組50.3%）均高于上述2個(gè)試驗(yàn)，尤其以外部驗(yàn)證組為著。多種因素可以影響基線NSLN轉(zhuǎn)移率，本研究外部驗(yàn)證組患者就診時(shí)較為年輕、腫瘤體積較大、多發(fā)病灶、高級別腫瘤及高Ki-67值的患者比例較高。這可能是外部驗(yàn)證組基線NSLN轉(zhuǎn)移率顯著高于其他2組的原因，同時(shí)也意味著該組人群均為高風(fēng)險(xiǎn)對象，全乳切除以及ALND指征把握較嚴(yán)格。此外，術(shù)前淋巴結(jié)評估手段也是影響基線NSLN轉(zhuǎn)移率的因素，在Z0011試驗(yàn)［2］、IBCSG 23-01試驗(yàn)［17］和AMAROS試驗(yàn)［18］中的臨床淋巴結(jié)陰性是以臨床查體未見腫大淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)。目前通過臨床查體進(jìn)行術(shù)前腋窩淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確度低，檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度只有32%［19］；而腋窩超聲聯(lián)合組織活檢的敏感度可提高到50%～55%［20］。本研究中，術(shù)前對腋窩淋巴結(jié)評估包括查體、腋窩超聲及病理檢查，較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者避免了SLNB，也降低了NSLN轉(zhuǎn)移比例。此外，近期有研究顯示，通過術(shù)前MRI能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，可用于評估腋窩腫瘤負(fù)荷［21-23］。在今后的預(yù)測模型中可納入影像組學(xué)的變量進(jìn)一步改善模型的預(yù)測效能。

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的理念和方式正在不斷地變化。將來腋窩放療也可能成為部分SLN陽性患者的替代治療方案。NSABP B-04試驗(yàn)［24］結(jié)果顯示乳腺癌根治術(shù)組與全乳切除+放療組的腋窩復(fù)發(fā)率相當(dāng)。AMAROS試驗(yàn)［18］表明ALND組和腋窩放療組的局部復(fù)發(fā)率相似。通過制定個(gè)體化的預(yù)測模型，可為放療科醫(yī)師制定放療方案、保證足量的放療劑量和放療野提供有用的信息。

本次研究也存在一些缺點(diǎn)。Shimazu等［8］認(rèn)為，如果NSLN數(shù)量過少可能會影響對NSLN狀態(tài)評估的準(zhǔn)確性，建議納入病例的NSLN至少3枚。隨著系統(tǒng)治療的進(jìn)步以及Z0011試驗(yàn)結(jié)果對臨床實(shí)踐的影響，全乳切除病例相對較少，本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)中并未對NSLN數(shù)目進(jìn)行限制。此外，對于部分腫瘤體積較大或腫瘤類型較罕見的病例，應(yīng)用本研究模型時(shí)需謹(jǐn)慎。

綜上所述，本研究針對全乳切除術(shù)且SLN陽性的早期乳腺癌患者建立了NSLN轉(zhuǎn)移的術(shù)中預(yù)測模型，該模型的內(nèi)外驗(yàn)證結(jié)果均較好，且準(zhǔn)確度與現(xiàn)有術(shù)后模型相當(dāng)。